Налице е корекция на тази статия

Налице е корекция на тази статия

Тази статия е актуализирана

Резюме

Предназначение

Anorexia nervosa е хронично заболяване, което може да доведе до различни усложнения. В педиатричната клинична практика е обичайно да се наблюдават усложнения, свързани с прогресивна кахексия, причинена от недохранване; рядко обаче се наблюдават случаи на тежки усложнения, като електролитни нарушения, които представляват пряка заплаха за живота поради полидипсия. Целта на това проучване е да подчертае, че прекомерното пиене е от първостепенно значение при пациентите с анорексия, тъй като може да доведе до тежки медицински усложнения, включително повишен риск от смърт.

Методи

Съобщаваме за случая с 13-годишно момиче с анорексия, което е било насочено към болница с припадъци, нарушения на съзнанието и кардиореспираторна недостатъчност.

Резултати

Нестабилното състояние на пациента се дължи на хипонатриемия (119 mmol/l), намалена серумна осмолалност (248 mmol/kg) и намалена осмолалност на урината (95 mmol/kg), причинена от полидипсия (водна интоксикация) и постоянно повръщане. Представеното момиче пиеше големи количества вода преди претегляне, за да фалшифицира ниското си телесно тегло.

Заключения

Полидипсията е често срещан проблем, съобщаван от пациенти с хранителни разстройства, но такъв, който рядко води до сериозни клинични усложнения, поради тежка хипонатриемия. Този случай подчертава значението на внимателната оценка на приема на течности и необходимостта от редовно проследяване на серумните електролити при пациенти с нервна анорексия. Всички клиницисти, лекуващи пациенти с такова заболяване, както и родителите на болни деца, трябва да са запознати с това животозастрашаващо състояние.

Ниво IV

Доказателства, получени от множество времеви редове със или без намеса, като например казуси.

Въведение

Anorexia nervosa (AN) е хранително разстройство (ЕД), характеризиращо се с интензивен страх от наддаване на тегло и нарушен телесен образ, което мотивира сериозно диетично ограничение или други поведения за отслабване като прочистване или прекомерна физическа активност [1,2,3 ]. Ниското телесно тегло или ниският индекс на телесна маса (ИТМ) е централната характеристика на AN [4]. Има два подтипа на АН: ограничаващ тип и преяждане/прочистване [5]. Съгласно критериите DSM-5, за да бъде диагностициран като човек, човек трябва да покаже: (1) постоянно ограничаване на енергийния прием, водещо до значително ниско телесно тегло (в контекста на минимално очакваното за възрастта, пола, траекторията на развитие и физическо здраве); (2) или интензивен страх от напълняване или от напълняване, или упорито поведение, което пречи на наддаването на тегло (макар и значително ниско тегло); и (3) нарушение в начина, по който се изживява телесното тегло или форма, неправомерно влияние на телесната форма и тегло върху самооценката или постоянна липса на признание за сериозността на настоящото ниско телесно тегло. Аменореята вече не съществува като критерий [3]. Пациентите с АН често развиват проблеми с теглото и последващи промени в поведението, насочени към загуба на тегло 6-12 месеца преди пълната клинична диагноза [5].

АН може да повлияе всяка органна система: сърдечно-съдова, стомашно-чревна, електролитна, ендокринна, костна, бъбречна, хематологична, белодробна, неврологична и психиатрична и да причини много медицински усложнения [7]. Въпреки че повечето от медицинските усложнения на АН са лечими и обратими с оптимална медицинска помощ и възстановяване на здравословно тегло, се счита, че някои от тях могат да имат трайни неблагоприятни ефекти. Колкото по-рано бъдат диагностицирани и лекувани, толкова по-добри са дългосрочните шансове за пълно възстановяване [14]. При деца и юноши с дългогодишен АН някои клинични аномалии могат да бъдат необратими, включително нарушение на растежа, структурни мозъчни промени, намалена костна плътност и безплодие [15]. Напоследък дългосрочната когнитивна дисфункция на проницателността и емоционалната дисфункция се разглеждат като резултат от АН [14].

Резултатите се различават между възрастовите групи, с по-високи нива на по-добър резултат, пълно възстановяване и по-ниска смъртност при юноши, отколкото при възрастни [3, 16]. Най-малко 40% от пациентите с АН (и повече при деца), които се лекуват, ще се възстановят напълно [16]. Дългосрочните последващи проучвания са потвърдили две широки групи с резултат или с добър резултат, или с хроничен ход с висок риск от смърт [4, 16].

AN има най-високата смъртност от всяко психиатрично разстройство [6, 7, 13, 14, 17, 18]. Средната смъртност при юноши е 2%, а при възрастни 5% [16]. Много от смъртните случаи се дължат на медицински усложнения, които са пряк резултат от загуба на тегло и недохранване [14, 17]. Според Smink et al., Повечето смъртни случаи, дължащи се на АН, са особено следствие от сърдечни усложнения и тежки инфекции [6]. Arcelus и сътр. показа, че смъртта е най-често вторична за медицинските усложнения от глад (50%) или самоубийство (50%) [19]. Въз основа на голямо проспективно клинично надлъжно проучване, Fichter et al. показа, че физиологичните ефекти на поведението от глад и прочистване са отговорни за повече от половината смъртни случаи в резултат на медицински усложнения на АН [17]. Форма на „прочистващо поведение“, използвана за премахване на калориите с диуреза, е полидипсия. Полидипсията се дефинира като консумация на прекомерни количества течности, по-големи от нормалните обеми (4–20 l дневно) [20].

В педиатричната клинична практика е обичайно да се наблюдават усложнения, свързани с прогресивна кахексия, причинена от недохранване; рядко обаче се наблюдават случаи на тежки, остри усложнения, като електролитни нарушения, които представляват пряка заплаха за живота. Следващият доклад описва случая на пациент с тези усложнения.

Представяне на дело

13-годишно момиче беше прието в Спешното отделение (ER) с разстройства на съзнанието: тя беше неспособна на вербална комуникация, не можеше да изпълнява команди, дезориентира се и демонстрира нарушения на равновесието. Поради бързото развитие на симптомите, включително загуба на съзнание, тя е насочена към педиатричното отделение за интензивно лечение (PICU). Предишната й медицинска история разкрива, че е имала постоянно повръщане и се е оплакала от главоболие 2 дни преди постъпването в болница. Родителите отричат ​​употребата на лекарства, психотропни средства, наркотици или травми. Те съобщиха, че дъщеря им е била на диета за отслабване от няколко месеца и не е имала менструация от 6 месеца.

Пациентът остава в PICU в критично състояние: в безсъзнание, със скала на кома на Глазгоу (GCS) от 3. Тя демонстрира нормална реакция на болков стимул, бавен отговор на зеницата на светлина, намалена подкожна тъкан, редовен пулс от 50 удара в минута, дишане от 22 в минута, кръвно налягане от 120/65 mmHg, насищане с кислород 92% и температура от 37,2 ° C. Лабораторни тестове разкриха електролитен дисбаланс (Таблица 1).

Малко след приемането в PICU се съобщава за генерализирани тонично-клонични припадъци. Пациентът е бил седатиран и интубиран. Приложена е антибиотична терапия (цефуроксим), антивирусно лечение (ацикловир), антиедематозно лечение (манитол), общо парентерално хранене и хипертонична инфузия на физиологичен разтвор. Тя получи 150 ml 3% NaCl в болус, което й доведе до натрий до 125 mmol/l. В отговор на персистираща хипонатриемия продължи инфузия на концентриран NaCl.

Проведена е диференциална диагноза. Извършена е компютърна томография (КТ) на главата, която не показва данни за остра травма или мозъчен оток (фиг. 1). Отрицателните токсикологични тестове изключват отравянето. Анализът на цереброспиналната течност (CSF) изключва невроинфекцията. ЯМР сканирането на главата не разкрива аномалии.

съзнание

Компютърна томография на мозъка на пациента: няма видима аномалия

През следващите дни се наблюдават полиурия и хипотония. Катехоламините бяха приложени и антиедематозното лечение беше прекратено. Клинично подобрение се наблюдава на 3-ия ден, така че аналгоседацията и вливането на катехоламин са преустановени. На 5-ия ден пациентът е екстубиран. На 7-ия ден пациентът демонстрира балансирани нива на електролити и кардиореспираторна компетентност и затова е насочен към катедрата по педиатрия. Впоследствие се наблюдава периодична полиурия. Общото й състояние беше добро, но адинамично. Физикалният преглед разкрива конюнктивални петехии и тънка подкожна тъкан; телесното тегло е 45 kg (25c), телесната височина 170 cm (97c) и BMI е 15,57 (3c). Текущите резултати са представени в таблица 1. Хормоналните нарушения и бъбречното увреждане са взети под внимание при диференциалната диагноза на хипонатриемия: резултатите от тестовете са в рамките на референтните стойности.

След остра терапия от родителите на пациента е взета по-нататъшна история и е разкрито, че поради наблюдаваната загуба на тегло те решават, че момичето трябва да поддържа минимално телесно тегло от 50 кг. При това условие те биха й позволили да продължи обучението си по танци (това е нейната страст). През последните няколко седмици те проверяваха телесното й тегло ежеседмично. Установено е, че тя е пила голямо количество вода (около 4 л) преди да бъде претеглена и е направила това в деня преди хоспитализацията.

По време на престоя си в болница състоянието й се подобрява, серумният натрий се стабилизира на 140 mmol/l и при изписване тя е насочена за психиатрична оценка. Окончателната диагноза беше тежката остра хипотонична хипонатриемия, свързана с полидипсия по време на АН.

Дискусия

Това проучване описва рядък случай на тежка и животозастрашаваща хипонатриемия при момиче с АН. Водната интоксикация, причинена от полидипсия, е довела до йонни смущения. Синдромът на невропсихиатричните симптоми с тежка хипонатриемия е усложнение на предизвиканата от полидипсия водна интоксикация, което рядко се наблюдава при пациенти с АН. Всъщност в литературата са докладвани много малко случаи на полидипсия сред пациенти с АН [21, 22].

АН обикновено започва с диетично поведение, което може да не предизвиква безпокойство [23]. Клиничните симптоми при него обикновено не са явни и затова могат да бъдат недостатъчно подчертани или незабелязани от родителите и общопрактикуващите лекари за дълъг период. Много хора имат лоша представа за състоянието си и не се смятат за болни. Пациентите с АН обикновено се консултират с лекари за вторична аменорея или значителна загуба на телесно тегло за кратък период от време [23]. Състоянието на представения пациент беше толкова добре скрито, че родителите не бяха потърсили медицинска помощ, въпреки настъпилата аменорея. По време на хоспитализацията е диагностицирана с АН само след психиатрична оценка.

AN е признат за ED с един от най-високите рискове от фатален изход [24]. В хода на заболяването могат да се развият множество органни усложнения в зависимост от стадия на заболяването и тежестта на кахексията [14]. Нашият случай не е свързан с прогресивна кахексия, но е пример за остро, рядко, животозастрашаващо усложнение поради полидипсия.

Психогенната полидипсия (PPD), наричана още първична полидипсия или компулсивна полидипсия, е клинично заболяване, характеризиращо се с прекомерно пиене на вода при липса на физиологичен стимул за пиене или някакъв основен органичен болестен процес. Среща се при до 25% от психиатричните пациенти. Въпреки че психогенната полидипсия е относително често срещана при психиатрична популация, само една пета до една трета от пациентите с полидипсия ще получат симптоматична хипонатриемия, потенциално животозастрашаващо усложнение [25]. PPD най-често се среща при пациенти с шизофрения (80%), но други разстройства, включително биполярно разстройство, хроничен алкохолизъм, умствена изостаналост, аутизъм, тежко поведенческо разстройство, деменция и АН, както в нашия случай, също са свързани. Състояние на воден и електролитен дисбаланс при пациенти с психоза е наречено PIP-синдром (психоза - интермитентна хипонатриемия - полидипсия). Според Santonastaso et al., Полидипсия често се съобщава от пациенти с ЕД, но рядко се свързва с тежки последици за здравето [26]. Авраам и др. имайте предвид, че само 17% от пациентите с ЕД консумират подходящо количество течности, а консумацията в цялата група варира от 250 ml до дори 6 l на ден [27].

PPD има многофакторна патогенеза, включваща дисфункционална регулация на хипоталамусната жажда. По-ниският праг на жажда е свързан с хиперактивност на центровете за регулиране на хипоталамусната жажда и дисрегулация на хипокампала, което води до компулсивно пиене, като по този начин намалява тоничността на кръвта [22, 28]. Други теории, допринасящи за причиняване на полидипсия, са: нарушаване на регулирането на антидиуретичния хормон (ADH) и повишен афинитет на опиоидните агонисти към техните рецептори в хипонатриемична среда при пациенти с полидипсия [22, 28]. Инхибирането на ADH води до значителна бъбречна екскреция на течности и по този начин предотвратява прекаленото разреждане на кръвта, като продължава цикъла на полидипсия и полиурия. Въпреки това, тъй като пациентите продължават да имат екстремна жажда, те в крайна сметка пият отвъд способността на бъбреците да разреждат урината, което води до хипонатриемия [22]. Антипсихотиците също са спекулирани като причина за появата или влошаването на полидипсия [28].

Въпреки че фонът на полидипсията при пациенти с АН може да варира, най-честите причини включват готовност за потискане на глада и елиминиране на токсините от тялото. Вода може също да се пие, за да предизвика повръщане и да задоволи физиологичните нужди, като жажда, след физиологични усилия. Една от другите важни причини е желанието за желание да се мамят при измерванията на теглото. Полидипсията може да се интерпретира и като форма на булимия в спектъра на ED [18, 22].

Обикновено полидипсията води до лека хипонатриемия, рядко тежка, водеща до фатални неврологични последици. Подобни тежки усложнения рядко се наблюдават при пациенти с АН. Хипонатриемията рядко се причинява самостоятелно от полидипсия. Забелязани са различни патомеханизми при пациенти с анорексия, водещи до дисбаланс на течности: освобождаване на антидиуретичен хормон и нарушения на осморегулацията; дефицит в механизмите за регулиране на клетъчния обем и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация [29]. Тези нарушения могат също да допринесат за развитието на електролитни нарушения.

Водната интоксикация е рядко състояние, което произхожда от полидипсия, с потенциално фатален изход поради хипонатриемия. В четири случая на полидипсия с водна интоксикация, представени от Radojevic et al., Има комбинация от полидипсия, нарушена екскреция на свободна вода и повишено освобождаване на антидиуретичен хормон [30].

Хипонатриемия се появява, когато плазменият натрий е под 135 или 130 mmol/l. Това може да бъде причинено от първичен дефицит на натрий или калий, което води до излишък на вода или комбинация от всички тези състояния. Най-често хипонатриемията се предизвиква от по-високо ниво на водата поради дисбаланса на натрий и калий [31]. Във връзка с плазмената осмоларност хипонатриемията може да бъде класифицирана като изотонична, хипертонична или хипотонична. Поради факта, че натрият е преобладаващата извънклетъчна осмола, хипонатриемията в повечето случаи е хипотонична и може да бъде категоризирана въз основа на обемния статус като нормо или хипо/хиперволемична хипотонична хипонатриемия [31]. Хипотоничната хипонатриемия е най-честата форма на хипонатриемия и възниква, когато приемът на вода надвишава количеството на изхвърлянето на вода. Влошаването на бъбречната екскреция на вода е основната причина за хипотонична хипонатриемия. В някои случаи обаче това може да бъде причинено от прекомерен прием на вода с нормален или почти нормален функциониращ бъбрек. Всички тези случаи са включени в PPD.

Симптомите на хипонатриемия могат да включват гадене, повръщане, главоболие, объркване, сънливост, гърчове и кома, както и кардиореспираторна недостатъчност, всички те, наблюдавани в нашия случай. Според класификацията на симптомите, момичето е диагностицирано с тежка хипонатриемия, подобно на оценка въз основа на серумна концентрация на натрий (Таблица 2) [20, 32].

След водната интоксикация се развива оток на мозъка поради много бързото намаляване на нивото на натрий в серума. Дори малко намаление (

Заключение

Мониторингът на теглото е недостатъчен за предотвратяване на негативни последствия или лечение на основната психопатология при пациенти с нервна анорексия. Тежката хипонатриемия е рядко, но сериозно усложнение при пациенти с психогенна полидипсия, което може да се наблюдава при нервна анорексия. Всички клиницисти, лекуващи пациенти с АН, както и родителите на болни деца трябва да са запознати с това животозастрашаващо състояние. Ние вярваме, че този доклад за случая служи като напомняне за важен клиничен урок.

История на промените

Препратки

Hilbert A, Hoek HW, Schmidt R (2017) Базирани на доказателства клинични насоки за хранителни разстройства: международно сравнение. Curr Opin Psychiatry 30: 423–437. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000360

Национален алианс на насоките (Великобритания) (2017) Хранителни разстройства: разпознаване и лечение. Национален институт за здравни грижи (Великобритания), Лондон

Американска психиатрична асоциация (2013) Диагностично и статистическо ръководство за психични разстройства: DSM-5. Американска психиатрична асоциация, Вашингтон, окръг Колумбия