АРТИГО ОРИГИНАЛ

Загубата на тегло подобрява бъбречната хемодинамика при пациенти с метаболитен синдром

Efeito da perda de peso sobre a hemodinâmica renal em portadores da síndrome metabólica

Даниел Гуедес Андраде Езекиел; Моника Барос Коста; Алфредо Чауба; Роджерио Баумграц де Паула

Universidade Federal de Juiz de Fora ? UFJF

Палаврас-чаве: Обесидада. Síndrome X Metabólica. Albuminúria. Falência Renal Crônica.

Метаболитният синдром (MS) представлява групиране на рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), като: хипертония, хипертриглицеридемия, ниски нива на HDL-холестерол, нарушения на метаболизма на глюкозата и инсулинова резистентност. В спектъра на МС са включени редица свързани състояния, като: абдоминално затлъстяване, системно възпалително активиране, ендотелна дисфункция, безалкохолно мастно чернодробно заболяване, хиперурикемия, синдром на поликистозните яйчници и микроалбуминурия. 1,2

Целта на това проучване е да се изследва въздействието на загубата на тегло върху креатининовия клирънс и екскрецията на албумин в урината (ОАЕ) при пациенти със затлъстяване без МД без диабет.

Пациенти с МС без диабет са били наети от амбулатория в отделението по нефрология на Федералния университет на Джуиз де Фора, Бразилия. МС беше дефинирана съгласно критериите на Националната програма за обучение на възрастни за холестерол III (NCEP-ATPIII). 12 Основните критерии за изключване бяха: глюкоза на гладно> 126 mg/dL на гладно или анамнеза за захарен диабет; хипертония етап 2 или 3; гломерулонефрит; CKD етапи 3, 4 или 5; тежко сърдечно или белодробно заболяване и бременност. Бяха оценени 55 пациенти и 35 лица на възраст между 20 и 65 години бяха счетени за допустими за включване. Протоколът за изследването е преработен и одобрен от Комитета за преглед на човешките субекти към Федералния университет на Джуиз де Фора (номер на одобрение 273/2006). Всички субекти предоставиха писмено информирано съгласие.

Изследването беше разделено на две фази: 1 (изходно ниво) и 2 (интервенция).

ЕТАП 1 (СЕДМИЦИ 1 ДО 4)

При посещение 2 (ден 14) бяха оценени предварителните резултати и бяха събрани 24-часови проби от урина в два екземпляра за измерване на микроалбуминурия. Албуминът в урината е измерен чрез нефелометрия (Dade Behring/Newark DE19714, САЩ). Креатининовият клирънс се изчислява с помощта на формулата Cockcroft-Gault, която е коригирана за телесната повърхност. 14 Субектите са били освободени от каквито и да било лекарства (статини; антихипертензивни средства, лекарства против затлъстяване и противовъзпалителни средства) през целия период на изследване. Единствените лекарства, разрешени по време на проучването, са аналгетици, като дипирон и хиосцин.

При посещение 3 (ден 28), всеки пациент беше оценен от регистриран диетолог с опит в терапията с медицинско хранене с цел постигане на загуба на тегло от поне 5% от изходното ниво и 12-седмична диета с ограничено съдържание на калории, състояща се от 50% въглехидрати, 20 до 25% протеин и 25 до 30% мазнини.

ФАЗА 2 (СЕДМИЦИ 5 ДО 16)

Пациентите се оценяват от диетолога на всеки две седмици. Всички участници бяха помолени да не се присъединяват към всякакъв вид фитнес програма по време на проучването. При последното посещение всички лабораторни тестове бяха повторени. В края на фаза 2 пациентите бяха разделени на две групи: реагиращи, постигнали поне 5% намаление на телесното тегло (Група R, n = 14); и неотговорили, които не са постигнали целевото намаляване на теглото (група NR, n = 21).

За извършване на статистическите анализи е използван софтуерният пакет SPS, версия 13.0 (SPSS, Чикаго, IL, САЩ). Обикновено разпределените данни са изразени като средни стойности и стандартни отклонения (SD). Използвани са сдвоени и несдвоени t-тестове на Student за сравняване на променливите в рамките и между двете групи (R и NR), съответно. Данните с изкривено разпределение са изразени като медиани (диапазони) и са сравнени с помощта на теста на Ман-Уитни. Резултатите се считат за значими, когато р е по-малко от 0,05.

В проучването бяха включени 35 пациенти. Средната възраст е 43,0 ± 11,4 години и 30 от пациентите (86%) са жени. Средната продължителност на затлъстяването е била на 10,0 години (диапазон от 1 до 40), а на хипертонията - на 2,0 години (диапазон от 0,1 до 20). Индексът на телесна маса (ИТМ) е 35,0 ± 5,5 kg/m 2. Всички пациенти са имали обиколка на талията над граничната точка (средно: 111,6 ± 11,0 cm). Двадесет и трима пациенти (66%) са имали лека хипертония със систолично кръвно налягане (SBP) от 139,3 ± 15,3 mmHg и диастолично кръвно налягане (DBP) от 90,1 ± 9,0 mmHg. Общият холестерол и HDL-холестеролът са съответно 201,2 ± 40,6 mg/dL и 42,0 ± 9,7 mg/dL. Нивата на триглицеридите са били 196,3 ± 88,5 mg/dL и повечето пациенти (80%) са имали нива над границата. Нивата на глюкозата на гладно са 92,3 ± 11,0 mg/dL; двучасовите стойности на натоварване след глюкоза са били 117,1 ± 32,2 mg/dL, а 16 пациенти (46%) са имали нарушен глюкозен толеранс. Медианата на HOMA-IR е била 2,8 (диапазон, 0,45 до 11,4) и 19 пациенти (54%) са имали стойности над 2,5. Креатининовият клирънс е 115,3 ± 38,6 ml/24 часа. Микроалбуминурия, определена като ОАЕ от> 30 mg/24 часа, е открита при 22 пациенти (63%), със средно ниво от 46,7 mg/dL (диапазон от 1,5 до 292).

ДЕМОГРАФСКИ И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА РЕСПОНДЕРИТЕ И НЕОТГОВОРИТЕ

Не са наблюдавани значителни разлики между група R и група NR във възрастта, пола, ИТМ, обиколката на талията или продължителността на затлъстяването или хипертонията (Таблица 1).

В края на фаза 2,40% от пациентите (14/35) са постигнали целевата загуба на тегло и са били разпределени в група R. Средното намаление на теглото в група R е 8,5 ± 2,2 kg (9,4% от изходното ниво) и корема обиколката е намалена от 114,5 ± 16,1 cm на 103,6 ± 10,2 cm (p = 0,001). В група NR пациентите са качили 1,0 ± 3,5 kg и няма значителни промени в коремната обиколка (111,1 ± 9,2 cm спрямо 109,3 ± 10,3 cm, p = 0,304).

След загуба на тегло пациентите от група R показват статистически значимо понижение на DBP от 90,0 ± 7,5 mmHg до 78,2 ± 8,2 mmHg (p = 0,007) и тенденция към намаляване на SBP от 135,0 ± 18,7 mmHg на 123,6 ± 7,4 mmHg (р = 0,059). Въпреки че пациентите с група NR не успяват да отслабнат, SBP намалява от 140,1 ± 13,4 mmHg на 129,8 ± 9,8 mmHg след хранителна намеса (p = 0,010) и се наблюдава незначително намаляване на DBP (90,0 ± 10,2 mmHg до 85,9 ± 7,3 mmHg; p = 0,143).

МЕТАБОЛНИ ПАРАМЕТРИ ПРИ РЕСПОНДЕНТИ И НЕОТГОВОРИ

Не се наблюдават значителни разлики в плазмената глюкоза на гладно и двучасовите нива на глюкоза OGTT между групи R и NR във фаза 1 или след фаза 2. В края на фаза 2 се наблюдава тенденция към намаляване на HOMA-IR в група R (3,0 ± 2,1 при фаза 1 до 1,6 ± 0,66 в края на фаза 2), с р = 0,057. В група R се наблюдава статистически значимо намаляване на нивата на триглицеридите (p = 0,031) и повишаване на HDL-холестерола (p = 0,039). Нивата на пикочната киселина показват тенденция към намаляване (p = 0,057), както се вижда в таблица 2. За група NR не се наблюдават промени в тези метаболитни параметри от фаза 1 до 2 (таблица 3). Взети заедно, тези резултати показват, че е имало подобрение в метаболитния статус на пациенти в група R, но не и в група NR.

БЪЛГАРСКИ ХЕМОДИНАМИЧНИ ПАРАМЕТРИ ПРИ РЕСПОНДЕРИ И НЕОТГОВОРИ

От една страна, в група R ОАЕ намалява значително от 162,5 (диапазон, 0,8 до 292,0) до 10,4 mg/24 часа (диапазон, 1,6 до 22,4) след загуба на тегло (p = 0,010). Повечето пациенти от тази група (10/14) показват значително намаляване на ОАЕ. От друга страна, не се наблюдава промяна в ОАЕ в група NR между фаза 1 и края на фаза 2 (Фигура 1). Когато стойностите на микроалбуминурията се сравняват като категорични данни, с нормоалбуминурия, дефинирана като 30 mg/24 часа, резултатите показват, че след хранителна намеса микроалбуминурията намалява до нормалните граници при 9/14 (64%) от пациентите в група R в сравнение само с 14 % (3/21) в групата NR (p = 0,011).

подобрява

Както може да се види на фигура 2, креатининовият клирънс намалява значително от 121,4 ± 66,5 ml/минути във фаза 1 до 92,9 ± 35,6 ml/минути в края на фаза 2 (p = 0,001). Обратно, в групата NR не се наблюдават значителни разлики в този параметър във фаза 1 в сравнение с фаза 2 (102,2 ± 29,9 ml/минути срещу 97,5 ± 31,8 ml/минути, съответно), както се вижда на фигура 2.

Световната епидемия от свързана със затлъстяването МС е потенциален риск за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Освен това има нови доказателства, че затлъстяването е основен рисков фактор за бъбречно увреждане, независимо от диабет или хипертония. Проучванията в напречно сечение 9-11 и надлъжните проучвания 7,8 демонстрират връзка между компонентите на МС и риска от развитие на бъбречно увреждане, което допълнително предполага връзка между затлъстяването и ХБН.

Субектите със затлъстяване, включени в настоящото проучване, са имали гломерулна хиперфилтрация и повишена екскреция на албумин в урината, необичайна бъбречна хемодинамика, която може да доведе до увреждане на бъбреците в дългосрочен план. Основното откритие в настоящото проучване е, че леко намаляване на телесното тегло подобрява гломерулната хиперфилтрация и намалява отделянето на албумин с урината.

Доколкото са известни на авторите, нито едно проучване не е разглеждало нефармакологичните интервенции като единствената стратегия за нефропротекция при пациенти с леко затлъстяване, без данни за значителни бъбречни увреждания. Повечето проучвания са фокусирани върху пациенти с тежко затлъстяване, диабет и протеинови нефропатии. Например загубата на тегло поради гастропластика е била ефективна за намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и екскрецията на албумин при пациенти с ИТМ над 38 kg/m 2. 15 Подобни резултати са докладвани от настоящата група и от други при пациенти със затлъстяване със затлъстяване, претърпели бариатрична операция. 16-20 При пациенти със затлъстяване с явна протеинурия, Morales et al. установи, че ограничаването на калориите води до 31,2 ± 37,0% намаление в ОАЕ, въпреки постигането само на умерено намаляване на телесното тегло. 21 В настоящото проучване за първи път показахме подобрение на бъбречната хемодинамика при пациенти със слабо затлъстяване, като микроалбуминурията се подлага на диета с ограничено съдържание на калории като единствена стратегия за отслабване.

Изследването не е предназначено да изследва механизмите на индуцирано от затлъстяването бъбречно увреждане, но предполагаме, че хемодинамичните промени могат да играят роля при гломерулни увреждания, свързани със затлъстяването. Предишни проучвания върху животински модели показват, че дори в краткосрочен план затлъстяването причинява бъбречно хемодинамично претоварване с гломерулна хиперфилтрация и микроалбуминурия. Кучета, хранени с диета с високо съдържание на мазнини в продължение на пет седмици, затлъстяването предизвиква 30% увеличение на скоростта на гломерулна филтрация. 22 Тази промяна е свързана с увеличаване на бъбречния кръвен поток и бъбречна тубулна реабсорбция на натрий, с вторично повишаване на секрецията на ренин, което се осъществява чрез стимулиране на макула денса. Гломеруломегалия и повишена експресия на TGF β 1 в бъбречния интерстиций са наблюдавани при този модел, като и двете могат да обяснят ранното бъбречно увреждане при затлъстяване. 23.

Предполагахме, че намаляването на кръвното налягане, наблюдавано в настоящото проучване, може да е допринесло за намаляването на екскрецията на албумин в урината. Хипертонията е отличителна черта на МС и е свързана с повишена екскреция на албумин в урината. 24 В настоящото проучване 9,4% намаление на телесното тегло е свързано със значително намаляване на DBP и с тенденция към намаляване на SBP. Трябва обаче да се отбележи, че значителното намаляване на SBP, което също се е случило в групата NR, аргументира нашата хипотеза.

Настоящото проучване има някои ограничения, особено по отношение на малкия брой включени субекти и неговия нерандомизиран дизайн. Въпреки това беше етично задължително да предлагаме хранителни консултации на цялата популация пациенти, което ни попречи да проведем рандомизирано проучване. Тези недостатъци бяха компенсирани от перспективния дизайн на проучването и внимателното наблюдение на диетолозите, които наблюдават спазването на темата в целия протокол.

В заключение, субектите с МС имат леки промени в бъбречната хемодинамика, които бяха подобрени чрез загуба на тегло. Като се има предвид, че гломерулната хиперфилтрация и микроалбуминурията в условията на затлъстяване са рискови фактори за развитието на ХБН, тази интервенция изглежда е от изключителна полза. Дългосрочните проучвания, които включват по-голям брой участници в проучването, могат да доведат до приемането на тази стратегия за предотвратяване на бъбречно увреждане при пациенти със затлъстяване.

Това изследване беше подкрепено от Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) и фондация IMEPEN.

1. Reaven GM. Лекция за Бантинг 1988. Роля на инсулиновата резистентност при човешки заболявания. Диабет 1988; 37: 1595-607. [Връзки]

2. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. Метаболитен синдром - ново световно определение. Декларация за консенсус от Международната федерация по диабет. Diabet Med 2006; 23: 469-80. [Връзки]

3. Mottillo S, Filion KB, Genest J, et al. Метаболитният синдром и сърдечно-съдовият риск. Систематичен преглед и мета-анализ. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1113-32. [Връзки]

4. Александър CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. Дефиниран от NCEP метаболитен синдром, диабет и разпространение на коронарна болест на сърцето сред участниците в NHANES III на възраст над 50 години. Диабет 2003; 52: 1210-4. [Връзки]

5. Ford SE, Li C, Sattar N. Метаболитен синдром и инцидентен диабет. Диабетна грижа 2008; 31: 1898-904. [Връзки]

6. Bonnet F, Deprele C, Sassolas A, et al. Прекомерното телесно тегло като нов независим рисков фактор за клинична и патологична прогресия при първичен IgA нефрит. Am J Kidney Dis 2001; 37: 720-7. [Връзки]

7. Kurella M, Lo JC, Chertow GM. Метаболитен синдром и риск от хронично бъбречно заболяване при възрастни с недиабет. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2134-40. [Връзки]

8. Tanaka H, ​​Shiohira Y, Uezu Y, Higa A, Iseki K. Метаболитен синдром и хронично бъбречно заболяване в Окинава, Япония. Kidney Int 2006; 69: 369-74. [Връзки]

9. Young DO, Lund RJ, Haynatzki G, Dunlay RW. Разпространение на метаболитния синдром в инцидентна диализна популация. Hemodial Int 2007; 11: 86-95. [Връзки]

10. Hoehner CM, Greenlund KJ, Rith-Najarian S, Casper ML, McClellan WM. Асоциация на синдрома на инсулинова резистентност и микроалбуминурия сред недиабетните индианци. Проектът „Междуплеменно сърце“. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1626-34. [Връзки]

11. Chen J, Muntner P, Hamm LL, et al. Метаболитният синдром и хроничното бъбречно заболяване при възрастни в САЩ. Ann Intern Med 2004; 140: 167-74. [Връзки]

12. Национална образователна програма за холестерол (NCEP). Експертна група за откриване, оценка и лечение на висок холестерол в кръвта при възрастни (Панел за лечение на възрастни III): Трети доклад на Националната програма за обучение по холестерол (NCEP) Експертна група за откриване, оценка и лечение на висок холестерол в кръвта при възрастни (възрастни Панел за лечение III) окончателен доклад. Тираж 2002; 106: 3143-421. [Връзки]

13. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Оценка на хомеостазния модел: Инсулинова резистентност и бета-клетъчна функция от плазмените концентрации на глюкоза и инсулин на гладно при човека. Diabetologia 1985; 28: 412-9. [Връзки]

14. Saracino A, Morrone LF, Suriano V, et al. Един прост метод за коригиране на надценената скорост на гломерулна филтрация при затлъстели лица, оценен по формулата на Cockcroft and Gault: Сравнение с 51 Cr EDTA клирънс. Clin Nephrol 2004; 62: 97-103. [Връзки]

15. Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J, Gafter U, Ori Y. Ефектите от загубата на тегло върху бъбречната функция при пациенти с тежко затлъстяване. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1480-6. [Връзки]

16. Galil Filho JE, Diniz FD, Paula RB, Galil AGS. Repercussões da perda ponderal sobre parâmetros metabólicos e renais: seguimento de 12 meses pós-cirurgia bariátrica. J Bras Nefrol 2008; 30: 189. [Връзки]

17. Agrawal V, Khan I, Rai B, et al. Ефектът от загубата на тегло след бариатрична хирургия върху албуминурия. Clin Nephrol 2008; 70: 194-202. [Връзки]

18. Navarro-Diaz M, Serra A, Romero R, et al. Ефект на драстична загуба на тегло след бариатрична хирургия върху бъбречните параметри при изключително затлъстели пациенти: дългосрочно проследяване. J Am Soc Nephrol 2006; 17 (Suppl): 213-7. [Връзки]

19. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S. Интервенции за отслабване при хронично бъбречно заболяване: систематичен преглед и мета-анализ. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1565-74. [Връзки]

20. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval S, Esmaeili A, Ibrahim HN. Загуба на тегло и протеинурия: систематичен преглед на клиничните изпитвания и сравнителни кохорти. Нефрол Dial Transplant 2010; 25: 1173-83. [Връзки]

21. Morales E, Valero MA, Leon M, Hernández E, Praga M. Благоприятни ефекти от загубата на тегло при пациенти с наднормено тегло с хронични протеинови нефропатии. Am J Kidney Dis 2003; 41: 319-27. [Връзки]

22. de Paula RB, da Silva AA, Hall JE. Антагонизмът на алдостерон отслабва индуцираната от затлъстяването хипертония и гломерулната хиперфилтрация. Хипертония 2004; 43: 41-7. [Връзки]

23. Henegar JR, Bigler SA, Henegar LK, Tyagi SC, Hall JE. Функционални и структурни промени в бъбреците в ранните етапи на затлъстяването. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1211-7. [Връзки]

24. Mulè G, Nardi E, Cottone S, et al. Влияние на метаболитния синдром върху свързаното с хипертония увреждане на целевите органи. J Intern Med 2005; 257: 503-13. [Връзки]

25. Mykkanen L, Zaccaro DJ, Wagenknecht LE, Robbins DC, Gabriel M, Haffner SM. Микроалбуминурията е свързана с инсулинова резистентност при недиабетни пациенти: проучване за атеросклероза на инсулинова резистентност. Диабет 1998; 47: 793-800. [Връзки]

26. Cusumano AM, Bodkin NL, Hansen BC, et al. Гломерулната хипертрофия е свързана с хиперинсулинемия и предшества явен диабет при застаряващите маймуни резус. Am J Kidney Dis 2002; 40: 1075-85. [Връзки]

27. Александър MP, Patel TV, Farag YM, Florez A, Rennke HG, Singh AK. Патологични промени в бъбреците при метаболитен синдром: проучване на напречното сечение. Am J Kidney Dis 2009; 53: 751-9. [Връзки]

28. Brehm A, Pfeiler G, Pacini G, Vierhapper H, Roden M. Връзка между съотношенията на серумните липопротеини и инсулиновата резистентност при затлъстяване. Clin Chem 2004; 50: 2316-22. [Връзки]

Кореспонденция на:
Даниел Гуедес Андраде Езекиел
Fundação IMEPEN
Rua José Lourenço Kelmer, 1.300/SL ? Сао Педро
Джуиз де Фора ? MG ? Бразилия
Пощенски код 36036-330
Имейл: [email protected]

Изпратено на: 21.07.2011 г.
Одобрен на: 22.09.2011

Това проучване е предприето в Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia ? НИЕПЕН от UFJF.
Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution