Абдулфатай Б. Олокоба

1 Отдел по гастроентерология, Медицински отдел, Университетска болница за обучение на Ilorin, Ilorin, Нигерия.

преглед

Олусегун А. Обатеру

2 Катедра по медицина, Специализирана болница Irrua, Irrua, Нигерия.

Латефат Б. Олокоба

3 Катедра по офталмология, Университетска болница за обучение на Ilorin, Ilorin, Нигерия.

Резюме

Въведение

Захарният диабет (СД) е може би едно от най-старите заболявания, познати на човека. За първи път се съобщава в египетски ръкопис преди около 3000 години.1 През 1936 г. ясно се прави разграничение между тип 1 и тип 2 DM.2 DM тип 2 е описан за първи път като компонент на метаболитния синдром през 1988 г. 3 тип DM (преди известен като неинсулинозависим DM) е най-често срещаната форма на DM, характеризираща се с хипергликемия, инсулинова резистентност и относителна инсулинова недостатъчност.4 DM тип 2 е резултат от взаимодействие между генетични, екологични и поведенчески рискови фактори.5, 6

Хората, живеещи с ДМ тип 2, са по-уязвими към различни форми на краткосрочни и дългосрочни усложнения, които често водят до преждевременна смърт. Тази тенденция на повишена заболеваемост и смъртност се наблюдава при пациенти с ДМ тип 2 поради честотата на този тип СД, коварното му начало и късно признаване, особено в бедните развиващи се страни като Африка7.

Епидемиология

Смята се, че 366 милиона души са имали DM през 2011 г .; до 2030 г. това би нараснало до 552 милиона.8 Броят на хората с ДМ тип 2 се увеличава във всяка държава, като 80% от хората с ДМ живеят в страни с ниски и средни доходи. DM е причинил 4,6 милиона смъртни случая през 2011 г. 8 Смята се, че 439 милиона души ще имат DM 2 тип до 2030 г. 9 Честотата на DM 2 тип варира значително от един географски регион до другия в резултат на рискови фактори от околната среда и начина на живот.

Търсенето на литература показва, че има малко данни за разпространението на тип 2 DM в Африка като цяло. Проучванията, изследващи тенденциите в данните в Африка, сочат доказателства за драстично нарастване на разпространението както в селските, така и в градските условия и засягат еднакво двата пола.

По-голямата част от бремето на DM в Африка изглежда е тип 2 DM, като по-малко от 10% от случаите на DM са тип 1 DM.11 Докладът на Центъра за контрол и превенция на заболяванията от 2011 г. (CDC) изчислява, че DM засяга около 25,8 милиона души в САЩ (7,8% от населението) през 2010 г., като 90% до 95% от тях са тип 2 DM.12

Предполага се, че разпространението на ДМ при възрастни, от които ДМ тип 2 става все по-видно, ще се увеличи през следващите две десетилетия и голяма част от увеличението ще се случи в развиващите се страни, където по-голямата част от пациентите са на възраст между 45 и 64 години. се прогнозира, че последната ще се изравни или дори ще надвиши първата в развиващите се страни, като по този начин ще завърши с двойна тежест в резултат на настоящата тенденция на преход от заразни към незаразни болести.

Начин на живот, генетика и медицински състояния

ЗД тип 2 се дължи предимно на факторите на начина на живот и генетиката. Известно е, че редица фактори на начина на живот са важни за развитието на СД тип 2. Това са физическо бездействие, заседнал начин на живот, пушене на цигари и щедра консумация на алкохол.16 Установено е, че затлъстяването допринася за приблизително 55% от случаите на тип 2 DM.17 Смята се, че повишената степен на детско затлъстяване между 60-те и 2000-те години доведе до увеличаване на СД тип 2 при деца и юноши.18 Токсините от околната среда могат да допринесат за неотдавнашното увеличение на скоростта на СД тип 2. Установена е слаба положителна корелация между концентрацията в урината на бисфенол А, съставен от някои пластмаси, и честотата на тип 2 DM.19

Патофизиология

DM тип 2 се характеризира с инсулинова нечувствителност в резултат на инсулинова резистентност, намаляване на производството на инсулин и евентуална панкреатична бета-клетъчна недостатъчност. 28, 29 Това води до намаляване на транспорта на глюкоза в черния дроб, мускулните клетки и мастните клетки. Нараства разграждането на мазнините с хипергликемия. Участието на нарушена алфа-клетъчна функция наскоро беше признато в патофизиологията на тип 2 DM.30

В резултат на тази дисфункция нивата на глюкагон и чернодробна глюкоза, които се повишават по време на гладуване, не се потискат с хранене. Като се имат предвид неадекватни нива на инсулин и повишена инсулинова резистентност, се получава хипергликемия. Инкретините са важни чревни медиатори за освобождаване на инсулин, а в случая на GLP-1 - за потискане на глюкагона. Въпреки че GIP активността е нарушена при тези с тип 2 DM, GLP-1 инсулинотропните ефекти се запазват и по този начин GLP-1 представлява потенциално полезна терапевтична опция.30 Въпреки това, подобно на GIP; GLP-1 се инактивира бързо от DPP-IV in vivo.

Разработени са два терапевтични подхода към този проблем: GLP-1 аналози с увеличен полуживот и DPP-IV инхибитори, които предотвратяват разграждането на ендогенния GLP-1, както и GIP.30 И двата класа агенти са показали обещание, с потенциал не само за нормализиране на нивата на глюкоза на гладно и след хранене, но и за подобряване на функционирането и масата на бета-клетките. Продължават проучванията за ролята на митохондриалната дисфункция за развитието на инсулинова резистентност и етиология от тип 2 DM.31 Също така много важна е мастната тъкан, като хипотеза на ендокринните органи (секреция на различни адипоцитокини, т.е. лептин, TNF-алфа, резистин, и адипонектин, замесен в инсулинова резистентност и евентуално бета-клетъчна дисфункция) .30

По-голямата част от индивидите, страдащи от тип 2 DM, са със затлъстяване, с централно висцерално затлъстяване. Следователно, мастната тъкан играе решаваща роля в патогенезата на тип 2 DM. Въпреки че преобладаващата теория, използвана за обяснение на тази връзка, е порталната/висцералната хипотеза, даваща ключова роля в повишените неестерифицирани концентрации на мастни киселини, две нови възникващи теории са синдромът на ектопично съхранение на мазнини (отлагане на триглицериди в мускулите, черния дроб и панкреатичните клетки) . Тези две хипотези съставляват рамката за изследване на взаимодействието между инсулинова резистентност и бета-клетъчна дисфункция при ДМ тип 2, както и между нашата обезогенна среда и риска от СД през следващото десетилетие.

Скрининг и диагностика

Тестовете за скрининг и диагностика на ДМ са лесно достъпни. Тестът, препоръчан за скрининг, е същият като този за поставяне на диагноза, в резултат на което положителният скрининг е еквивалентен на диагноза преддиабет или DM.32 Въпреки че около 25% от пациентите с DM тип 2 вече имат микросъдови усложнения при времето на поставяне на диагнозата предполага, че те са имали болестта повече от 5 години към момента на поставяне на диагнозата.33 Все още се основава на насоките на Американската диабетна асоциация (ADA) от 1997 г. или критериите на Националната здравна организация (СЗО) от 2006 г., което е за еднократно покачване на глюкоза със симптоми (полиурия, полидипсия, полифагия и загуба на тегло), иначе повишени стойности на два пъти, или на плазмена глюкоза на гладно (FPG) ³7,0 mmol/L (126 mg/dL) или с орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT), два часа след пероралната доза, плазмена глюкоза ³11,1 mmol/L (200 mg/dL) .32

Препоръките на ADA от 1997 г. за диагностика на DM се фокусират върху FPG, докато СЗО се фокусира върху OGTT.32 Гликираният хемоглобин (HbA1c) и фруктозамин също са все още полезни за определяне на контрола на кръвната захар във времето. Въпреки това, практикуващите лекари често използват други мерки в допълнение към препоръчаните. През юли 2009 г. Международният експертен комитет (IEC) препоръча допълнителните диагностични критерии за резултат на HbA1c ³6,5% за DM. Тази комисия предлага, че употребата на термина преддиабет може да бъде постепенно премахната, но е определила диапазона от нива на HbA1c ³6,0% и 2, хранене с високо съдържание на фибри и ненаситени мазнини и диета с ниско съдържание на наситени и транс-мазнини и гликемичен индекс, редовно упражнения, въздържане от тютюнопушене и умерена консумация на алкохол.5, 16, 35 - 37 Предполага се, че по-голямата част от СД тип 2 може да бъде предотвратена чрез промяна на начина на живот. Пациентите с ДМ тип 2 трябва да получат медицинска оценка на храненето; препоръките за начин на живот трябва да бъдат съобразени с физическите и функционалните способности

Фармакологични агенти

Бигуаниди

Бигуанидите, от които метформин е най-често използван при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, потискат производството на чернодробна глюкоза, повишават чувствителността към инсулин, засилват усвояването на глюкоза чрез фосфорилиращ фактор на усилване на GLUT, увеличават окисляването на мастните киселини и намаляват абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт .39 Изследвания, публикувани през 2008 г., показват по-нататъшен механизъм на действие на метформин като активиране на AMP-активирана протеин киназа, ензим, който играе роля в експресията на чернодробни глюконеогенни гени.40 Поради опасението от развитието на лактатна ацидоза, метформин трябва да бъде използва се с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст с диабет с бъбречно увреждане. Той има ниска честота на хипогликемия в сравнение със сулфонилурейните продукти

Сулфонилурейни продукти

Те обикновено се понасят добре, но тъй като стимулират ендогенната секреция на инсулин, те носят риск от хипогликемия.38 Пациенти в напреднала възраст с DM, лекувани със сулфонилурейни продукти, имат 36% повишен риск от хипогликемия в сравнение с по-младите пациенти.41 Глибуридът е свързан с по-високи нива на хипогликемия в сравнение с глипизид.42 Някои от рисковите фактори за хипогликемия са свързани с възрастта нарушена бъбречна функция, едновременна употреба на инсулин или инсулинови сенсибилизатори, възраст над 60 години, скорошно изписване от болница, злоупотреба с алкохол, ограничаване на калориите, множество лекарства или лекарства които усилват сулфонилурейните действия.43 Използването на дългодействаща сулфонилурейна киселина като глибурид трябва да се избягва при пациенти в напреднала възраст с ДМ и да се предпочита използването на краткодействащ глипизид.38

Меглитиниди

Репаглинидът и натеглинидът са несулфонилурейни секретагоги, които действат върху АТР-зависимия К-канал в бета-клетките на панкреаса, като по този начин стимулират отделянето на инсулин от бета-клетките, подобно на сулфонилурейния продукт, макар че мястото на свързване е различно.44 Меглитинидите имат бързо действие начало и кратка продължителност на действие (4-6 часа) и по този начин по-нисък риск от хипогликемия. Меглитинидите се дават преди хранене за контрол на кръвната захар след хранене. Предпрандиалното приложение позволява гъвкавост в случай на пропускане на хранене без повишен риск от хипогликемия.45 Репаглинидът се метаболизира главно в черния дроб с много минимални количества, екскретирани през бъбреците и поради това не е необходимо коригиране на дозата при пациенти с бъбречна недостатъчност, с изключение на тези с край -стадийно бъбречно заболяване.44

Тиазолидиндиони

Тиазолидиндион е инсулинов сенсибилизатор, селективни лиганди транскрипционен фактор пероксизоми пролифератор активиран гама. Те са първите лекарства за справяне с основния проблем с инсулиновата резистентност при пациенти със ЗД тип 46, чийто клас сега включва предимно пиоглитазон след ограничената употреба на розиглитазон, препоръчана от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) наскоро поради повишени сърдечно-съдови събития, съобщени с розиглитазон .36 Употребата на пиоглитазон не е свързана с хипогликемия и може да се използва в случаи на бъбречно увреждане и по този начин се понася добре при възрастни хора. От друга страна, поради опасения относно периферни отоци, задържане на течности и риск от фрактури при жените, употребата му може да бъде ограничена при възрастни възрастни с ДМ. Пиоглитазон трябва да се избягва при пациенти в напреднала възраст със застойна сърдечна недостатъчност и е противопоказан при пациенти със сърдечна недостатъчност клас III-IV.47

Инхибитори на алфа-глюкозидазата

Acarbose, Voglibose и Miglitol не са широко използвани за лечение на пациенти с диабет тип 2, но е вероятно да бъдат безопасни и ефективни. Тези средства са най-ефективни при постпрандиална хипергликемия и трябва да се избягват при пациенти със значително бъбречно увреждане. Тяхната употреба обикновено е ограничена поради високи нива на странични ефекти като диария и метеоризъм.38 Voglibose, който е най-новият от лекарствата, е показал в проучване, че значително подобрява толерантността към глюкозата, по отношение на забавено прогресиране на заболяването и броят на пациентите, постигнали нормогликемия.48

Терапии, базирани на инкретин

Аналозите на подобен на глюкагон пептид 1 (GLP-1) са основата на терапиите, базирани на инкретин, които са насочени към тази неразпозната досега характеристика на патофизиологията на ДМ, водеща до трайни подобрения в гликемичния контрол и подобрен контрол на телесното тегло.49 Те са на разположение за употреба като монотерапия, като допълнение към диетата и упражненията или в комбинация с перорални хипогликемични средства при възрастни с ДМ тип 2. Примери са Exenatide, инкретин миметик, и Liraglutide

Няма риск от хипогликемия при използване на терапии с GLP-1 (освен ако не се комбинира с инсулинови секретагоги). В допълнение, нововъзникващите данни показват, че терапиите, базирани на инкретин, могат да имат положително въздействие върху възпалението, сърдечно-съдовото и чернодробното здраве, съня и централната нервна система.49

Инхибитори на дипептидил-пептидаза IV

Инхибиторите на дипептидил-пептидаза (DPP) IV инхибират дипептидил пептидаза-4 (DPP-4), повсеместен ензим, който бързо инактивира както GLP-1, така и GIP, повишава активните нива на тези хормони и по този начин подобрява функцията на островчетата и гликемичния контрол при тип 2 DM.50 DPP-4 инхибиторите са нов клас антидиабетогенни лекарства, които осигуряват сравнима ефикасност с настоящите лечения. Те са ефективни като монотерапия при пациенти, неадекватно контролирани с диета и упражнения и като допълнителна терапия в комбинация с метформин, тиазолидиндиони и инсулин. DPP-4 инхибиторите се понасят добре, носят нисък риск от хипогликемия и са неутрални по отношение на теглото. Те обаче са сравнително скъпи.50 Дългосрочната трайност на ефекта върху гликемичния контрол и морфологията и функцията на бета-клетките остава да бъде установена. 50, 51

Инсулин

Инсулинът се използва самостоятелно или в комбинация с перорални хипогликемични средства. Увеличената терапия с базален инсулин е полезна, ако остане някаква функция на бета-клетките. Заместването на базално-болусен инсулин е необходимо, ако настъпи изтощение на бета-клетките. Спасителната терапия, използваща заместител, е необходима в случаи на глюкозна токсичност, която трябва да имитира нормалното освобождаване на инсулин от бета-клетките на панкреаса.52 Инсулинът се предлага под формата на инжекции - бързодействащо, краткодействащо, междинно и дългодействащо. Дългодействащите форми са по-малко склонни да причинят хипогликемия в сравнение с краткодействащите форми.

Инсулинови аналози

Инсулиновата терапия е била ограничена в способността си да имитира нормална физиологична секреция на инсулин. Традиционните междинни и дългодействащи инсулини (NPH инсулин, ленте инсулин и ултраленте инсулин) са ограничени от непостоянна абсорбция и пикове на действие, които могат да доведат до хипогликемия.53, 54 Фармакокинетичните профили на новите инсулинови аналози се различават от тези на редовните инсулини и тяхното начало и продължителност на действие варират от бързи до продължителни. Понастоящем се предлагат два бързодействащи инсулинови аналога, инсулин лиспро и инсулин аспарт, и един дългодействащ инсулинов аналог, инсулин гларжин.

Бъдеще в лекарствената терапия Инхалиран инсулин

Инхалационната форма на бързодействащ инсулин, която стана достъпна през 2006 г. 55, след като беше одобрена както от Европейската агенция за оценка на лекарствата, така и от FDA за лечение на тип 1 и тип 2 DM при възрастни. 55 - 57 Това е бързодействаща форма на инсулин който е показан за употреба при възрастни с тип 1 и тип 2 DM и има предимството да се достави директно в белите дробове. Проучванията обаче показват, че инхалационният инсулин е също толкова ефективен, но не по-добър от инсулина с кратко действие.55 Той е изтеглен от пазара от производителя през октомври 2007 г. поради лоши продажби.

Бромокриптин

Бромокриптин с бързо освобождаване наскоро е разработен за лечение на тип 2 DM. Механизмът на действие обаче не е ясен. Проучванията показват, че те намаляват средните нива на HbA1c с 0,0% до 0,2% след 24 седмици терапия

Други

Инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2, които увеличават елиминирането на бъбречната глюкоза, и инхибитори на 11ß-хидроксистероидна дехидрогеназа 1, които намаляват глюкокортикоидните ефекти върху черния дроб и мазнините. Инсулин-освобождаващи глюкокиназни активатори и панкреатично-G-протеин-свързани агонисти на мастно-киселинни рецептори, глюкагон-рецепторни антагонисти и метаболитни инхибитори на чернодробната продукция на глюкоза се оценяват с цел разработване на нова лекарствена терапия за пациенти с диабет тип 2. 59

Заключение

ДМ тип 2 е метаболитно заболяване, което може да бъде предотвратено чрез модификация на начина на живот, контрол на диетата и контрол на наднорменото тегло и затлъстяването. Образованието на населението все още е от ключово значение за контрола на тази възникваща епидемия. Разработват се нови лекарства, но въпреки това не е налице лечение за болестта, въпреки новата представа за патофизиологията на болестта. Управлението трябва да бъде съобразено с подобряване на качеството на живот на лица с тип 2 DM.