Козимо Сперти, Мария Лора Полици, Маргарита Моро, Валентина Белтраме, Серджо Педрацоли

Катедра по медицински и хирургически науки, Университет в Падуа. Падуа, Италия

* Автор-кореспондент: Козимо Сперти
Катедра по медицински и хирургически науки, Университет в Падуа
Via Giustiniani 2, 35128 Падуа, Италия
Телефон: +39-049.821.8845
Факс: +39-049.821.8821
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено: 28 януари 2010 г. Прието: 11 март 2010 г.

Резюме

Ключови думи

Тест за толерантност към глюкоза; Панкреас; Панкреатектомия; Новообразувания на панкреаса

Съкращения

PET/CT: 18-флуородеоксиглюкозна позитронно-емисионна томография с придобиване на CT

ВЪВЕДЕНИЕ

През последните години паренхим-съхраняващите панкреатични резекции (т.е. средна панкреатектомия, редукция на дванадесетопръстника на главата на панкреаса, запазваща далака дистална панкреатектомия) се извършват все по-често при изолирани, доброкачествени, гранични или нискостепенни панкреатични злокачествени заболявания, неподходящи за енуклеация [1]. Въпреки това, пълната панкреатектомия все още е предпочитано лечение при такива заболявания, когато главата и тялото-опашката на жлезата са едновременно ангажирани. Проблеми с гликемичния контрол и тежка екзокринна панкреатична недостатъчност очевидно се очакват след пълна панкреатектомия.

Интрадукталните папиларни муцинозни неоплазми (IPMN) на панкреаса са мултифокални при до 64% ​​от пациентите [2]. Изборът между тотална панкреатектомия и по-ограничени резекции може да бъде труден в клиничната практика, когато е изправен пред доброкачествени или гранични лезии на панкреаса и балансът между радикална резекция и следоперативно качество на живот трябва да бъде внимателно обмислен [3]. Когато лезията обхваща само главата и опашката на панкреаса, тялото на жлезата може да бъде пощадено посредством запазваща средата панкреатектомия, предотвратявайки последствията от пълната загуба на панкреатичния паренхим [4, 5, 6]. Ние описваме хирургичната техника и резултата при пациент, претърпял средно запазваща панкреатектомия.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

През август 2005 г. 59-годишен мъж е подложен на ултрасонография (САЩ) и магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP). Случайно е открита мултицистична маса с диаметър 2,5 см в главата на панкреаса. Беше диагностициран IPMN от клонов тип и пациентът беше проследен. Леко, прогресивно увеличаване на диаметъра на тумора беше очевидно при последваща оценка на MRCP. През декември 2008 г. лезията е с диаметър 4,0 cm в диаметър, с разширение на главния панкреатичен канал, доказателства за неравномерност на главния панкреатичен канал и кистозна лезия в панкреатичната опашка (Фигура 1). Неговият физически преглед беше незабележим и рутинните лабораторни тестове бяха в нормални граници, включително серумни туморни маркери CEA и CA 19-9. 18-флуородеоксиглюкозната позитронно-емисионна томография с придобиване на CT (PET/CT) не показва патологично поемане в панкреаса. Ендоскопската ултрасонография показа 3,5 см кистозна маса в главата на панкреаса с прегради и стенови възли, комуникиращи с разширен главен панкреатичен канал. Тялото на жлезата беше нормално, но в опашката се наблюдават разширен главен канал на панкреаса и кистозни лезии на вторични канали. С диагноза IPMN от смесен тип, включваща главата и опашката на панкреаса, пациентът е подложен на лапаротомия.

интересна

Фигура 1: Магнитно-резонансна холангиопанкреатография, показваща мултицистична лезия в главата на панкреаса, леко разширение на главния панкреатичен канал и неравномерност на канала на Wirsung и кистозни лезии в опашката на панкреаса.

След разрез по средната линия, перитонеалната кухина беше внимателно изследвана и панкреасът беше изложен. Интраоперативен УС потвърди лезиите в главата и опашката на панкреаса, докато тялото е без болести. Извършена е стандартна запазваща пилора панкреатикодуоденектомия [7], последвана от дистална панкреатектомия, запазваща слезката, с внимателно дисекция на съдовете на далака. И двете резекционни линии бяха отрицателни при замръзнал участък и дисталният панкреасен пън беше зашит. Кръвоснабдяването и венозната перфузия за останалата жлеза са интраоперативно потвърдени чрез нормално кървене от двете изрязани повърхности на панкреаса. Останалото тяло на панкреаса, с размери около 5 cm дължина, е анастомозирано от край до край до йеюнална верига Roux en-Y. В основния канал на панкреаса беше оставен малък катетър, преминаващ през панкреатикоеюностомия. Извършена е и дуоденоеюностомия от край до край и хепатикоеюностомия от край до страна. Фигура 2 показва крайния резултат от хирургичната процедура. Предоперативен орален тест за глюкозен толеранс и фекална еластаза са в рамките на нормалните граници.

Фигура 2: Крайният резултат от запазваща средата панкреатектомия с двойна реконструкция на йеюнална верига.

Хистологичното изследване на хирургичния образец потвърждава граничен, смесен тип IPMN в главата и хроничен панкреатит в опашката на панкреаса.

Следоперативният ход се усложнява от преходно перитонеално кървене и съмнение за хематом на далака, което се управлява с кръвопреливане и ангиографска емболизация на артерията на далака. Единадесет месеца след операцията пациентът е добре и е без болести. Той е диабетик, лекува се само с диета, а фекалната му еластаза е под 50 μg/g. Той приема ензими на панкреаса.

ДИСКУСИЯ

Мултицентричните заболявания на панкреаса могат да бъдат свързани с няколко различни състояния, включително IPMN, и могат да позволят по-добър избор на лечение. Участието на два или повече региона на панкреаса от откровено злокачествени лезии обикновено изисква пълна панкреатектомия. Но докато пълната панкреатектомия е задължителна за злокачествени заболявания, изглежда е прекалено лечение за доброкачествени или гранични състояния, особено при млади, иначе здрави пациенти.

След сложен следоперативен курс пациентът се справя добре след изписването и единадесет месеца след операцията няма признаци на рецидив на IPMN. Диабетът му все още се контролира от диетата и екзокринната недостатъчност от панкреатичните ензими. В медицинската литература на английски език идентифицирахме общо 10 пациенти (включително нашите собствени), които са претърпели средно запазващи панкреатектомии в четири различни институции [4, 5, 6]. Резултатите са обобщени в маса 1.

Въпреки че ракът на панкреаса или ампуларната резекция бяха резецирани при четири от десетте пациенти [4, 5], ние предпочетохме да избягваме средно запазваща панкреатектомия при пациенти със злокачествено заболяване. Трима пациенти са имали следоперативни усложнения, включващи две фистули на панкреаса от степен В и перитонеално кървене в едно. Нито един от пациентите не е починал. При последното проследяване четирима пациенти са имали инсулинозависим диабет, който лесно се контролира от ниски дози инсулин, а четирима имат екзокринна панкреатична недостатъчност. Всички пациенти са живи без рецидивиращо заболяване при последното проследяване (средно: 24,9 месеца; медиана: 16 месеца; диапазон: 6-118 месеца).

От онкологична гледна точка, средно запазващата панкреатектомия изглежда адекватна хирургична процедура за доброкачествени или гранични тумори, включително IPMN.

Благодарности

Благодарим на г-жа Таня Лазарин за помощта при подготовката на ръкописа

Конфликт на интереси Авторите нямат потенциален конфликт на интереси