Резюме

Заден план

Медицинските сестри в центровете за детско здравеопазване (CHC) в Швеция играят ключова роля за ранното откриване и управление на детското наднормено тегло/затлъстяване, като се срещат със семейства рано, редовно и в продължение на много години. Въпреки това, изследванията, фокусирани върху възприятията на медицинските сестри за CHC за тяхната роля в детското управление на наднорменото тегло/затлъстяването, са оскъдни. Като част от финансирания от ЕС проект „Наука и технологии в политиката за затлъстяване в детска възраст“ (STOP), това проучване изследва възприятията на медицинските сестри на CHC да говорят на родителите за наднорменото тегло/затлъстяването на децата и за тяхната роля при насочването на децата към лечение на наднормено тегло/затлъстяване.

Методи

Всички регистрирани медицински сестри CHC в окръг Стокхолм (н = 442) получи писмо с покана по имейл, обясняващо проучването. Индивидуални посещения лице в лице (н = 15) в избрани центрове и телефонни разговори (н = 24) на медицински сестри, работещи в тези центрове също са проведени. Общо бяха интервюирани 17 CHC медицински сестри (всички жени, среден трудов стаж 6,7 години (SD ± 4,9 години)) от 10 общини (включително четири от първите пет общини с най-голямо разпространение на наднормено тегло и затлъстяване) в окръг Стокхолм. Интервютата бяха проведени по телефона, преписани и анализирани с помощта на тематичен анализ.

Резултати

Чрез анализа бяха разработени две основни теми: 1) Връзката между медицинската сестра и родителя и 2) Грешка в системата. По първата тема медицинските сестри съобщиха, че дискусиите, свързани с теглото, са улеснени чрез изграждане и поддържане на доверие с родителите. Въпреки това, медицинските сестри също заявиха, че не са склонни да се справят с тежестите на децата, ако това може да компрометира доверието на родителите. По втората тема медицинските сестри подчертаха няколко организационни пречки пред справянето с теглото на детето с родителите, включително недостатъчно сътрудничество с други доставчици на здравни услуги и ограничено време за посещения. Като допълнителни бариери медицинските сестри определят и липсата на достатъчно знания за това какво да предложат на семейството и липсата на доверие в техните комуникативни умения.

Заключения

Установихме, че педиатричните медицински сестри възприемат релационните и организационни фактори като бариери за справяне с детското затлъстяване с родителите. За подобряване на грижите е необходимо да се осигури непрекъснато обучение на медицинските сестри относно затлъстяването и комуникативните умения и организационна подкрепа за подобряване на комуникацията в системата на здравеопазването.

Пробна регистрация

ClinicalTrials.gov NCT03800823; 11 януари 2019 г., регистрирана в бъдеще.

Заден план

В Швеция CHC е безплатна и 98–99% от всички семейства посещават редовни посещения от раждането до 5-годишна възраст [7, 8]. Семействата се виждат от медицинските сестри от CHC често през първата година на детето: приблизително през седмица през първите 2 месеца на детето и след това през всеки друг месец. Когато детето навърши 1 година, посещенията на CHC се планират ежегодно [9]. По време на всяко посещение растежът на детето се следи с помощта на графики за растеж на тегло и височина, а семействата получават персонализирана подкрепа и мониторинг на физическото и психологическото развитие на детето [10]. По този начин, медицинските сестри CHC са основната точка за контакт за здравеопазването на малки деца, като редовно осигуряват на семейства поне 15 посещения; за сравнение семействата на малки деца посещават само три до пет посещения на лекар [11].

Следователно CHC сестрите играят ключова роля в ранното откриване на бързото наддаване на тегло. Съгласно стандартния протокол за грижа, когато се установи наднормено тегло, семействата трябва да получат подкрепа от медицинската сестра на CHC; медицинската сестра може също да насочи детето към диетолог или физиотерапевт, ако семейството се нуждае от повече подкрепа. Препращанията към амбулаторни педиатрични клиники се препоръчват само на деца, които имат затлъстяване и са на възраст поне 4 години [12]. Въпреки тази добре развита структура, когато наехме семейства в проучване за лечение на затлъстяване чрез центрове за затлъстяване (н = 68) в окръг Стокхолм ни се стори предизвикателно да идентифицираме достатъчно участници [13]. Всъщност данните от Шведския национален амбулаторен регистър потвърждават, че много малко деца на възраст под 4 години са диагностицирани със затлъстяване и са насочени към лечение [8].

По отношение на факторите, които улесняват общуването на децата с наднормено тегло с родителите, медицинските сестри установиха, че се чувстват уверени в своите професионални умения [14, 20], изпитват положителни родителски отговори на споменаванията за наднормено тегло и участват в разговор, след като родителите инициират темата [14, 21 ] или приветствайте подкрепата, предлагана от медицинската сестра [11, 14], като особено полезна. Важно е, че когато родителите започват разговори за наднорменото тегло на детето, медицинските сестри се притесняват по-малко от това да бъдат възприети като критични и осъдителни [6]. Тъй като медицинските сестри смятат доверителните отношения с родителите като основополагащи за тяхната работа, те високо ценят възможността да обсъждат наднорменото тегло на децата по неосъдителен начин [14].

Методи

Набиране на участници

Участниците бяха наети чрез целенасочен подход за вземане на проби. Първо, писмо с покана, обясняващо целта и съдържанието на проучването, беше изпратено по имейл до всички регистрирани медицински сестри от CHC, заети в окръг Стокхолм (н = 442). Медицинските сестри, които искаха да участват в проучването, бяха помолени да се свържат с изследователската група. Нито една медицинска сестра не отговори на това писмо. Като следваща стъпка първият автор, MS, посети 15 CHC центъра, повечето от които бяха разположени в райони с високо разпространение на наднормено тегло и затлъстяване в детска възраст и предостави информация за проучването лично на всички медицински сестри във всеки център за CHC. Всички медицински сестри, които присъстваха на тези срещи, бяха поканени да участват в интервю. В допълнение, медицинските сестри (н = 24) от 8 от посетените 15 CHC центъра са били индивидуално сезирани по телефона. Сестрите, които отказаха участие, съобщиха, че имат ограничен опит в справянето с наднорменото тегло на децата пред родителите. На медицинските сестри, които искаха да участват, беше изпратен формуляр за информирано съгласие по пощата и бяха помолени да изпратят подписания оригинал обратно на изследователската група. След това интервютата бяха насрочени за дата и час, които отговаряха на медицинските сестри.

Полуструктурирани интервюта

Данните бяха събрани с помощта на индивидуални полуструктурирани интервюта. Всички интервюта бяха проведени от първия автор, MS, като част от магистърска степен. Интервютата се провеждаха по телефона, с изключение на този, който се проведе в кабинета на медицинската сестра поради предпочитанието на медицинската сестра за лично интервю. Интервютата са записани аудио и стенопирани дословно от MS и обучен журналист. По време на интервютата бяха направени полеви бележки.

Докладването на това проучване следва консолидираните критерии за докладване на качествено изследване (COREQ), вижте допълнителен файл 1.

Тематичен анализ

Интервютата бяха анализирани с помощта на тематичен анализ, следвайки реалистичен подход. Този подход ни позволи да се съсредоточим върху преживяванията, описани от участниците, да установим значенията, които те придават на тези преживявания, и да ги свържем с ежедневните реалности на работата в КТС [27]. Преписаните интервюта бяха прочетени и препрочетени от MS и KN и кодирани от MS, използвайки индуктивен подход, без да се ограничават до вече съществуваща рамка за кодиране [27]. По този начин идентифицираните теми са свързани с отговорите на участниците, а не директно свързани с конкретните зададени въпроси. MS отбеляза първоначалните идеи, възникнали по време на четенето на интервютата, за да идентифицират общия модел. След това държавите-членки поставиха съответните текстови единици в нов документ и ги кодираха. MS, AE и KN се срещаха седмично, за да проследят хода на анализа и да обсъдят кодирането. След като кодирането завърши, MS, AE и KN сортираха кодовете в различни теми и подтеми. Темите бяха идентифицирани на семантично ниво (т.е. всяка тема отразяваше съдържание, изрично посочено в данните) [27]. И накрая, всички идентифицирани теми бяха организирани в таблица.

Резултати

Теми от тематичния анализ

Чрез тематичния анализ бяха разработени две основни теми и четири подтеми. Основните теми бяха 1) Връзката между медицинската сестра и родителя, и 2) Грешка в системата. Темите и подтемите са илюстрирани на фиг. 1 и подробно описани по-долу.

възприятията

Схематизиране на идентифицирани теми от тематичния анализ

Връзката между медицинската сестра и родителя

Медицинските сестри подчертаха значението на развитието и поддържането на отношения на доверие с родителите (подтема 1.1; страхуват се да изгорят мостове) и взаимодействаха внимателно с родителите, за да повишат информираността за наднорменото тегло на децата (подтема 1.2; засаждане на семе).

Страхува се да изгаря мостове

Всички медицински сестри съобщават, че наднорменото тегло е чувствителна тема. Въпреки че реакциите на разговорите, свързани с теглото, се различават между родителите, като някои родители реагират възприемчиво и изразяват мотивация да променят поведението си в начина на живот, много медицински сестри се чувстват неудобно, повдигайки въпроси относно теглото на детето с родителите. Те признаха, че това отчасти се дължи на страха да не обидят родителите: „Те идват тук с малкото си. малки деца, които обожават и мислят, че са перфектни, така че всичко е свързано. за да не ги обиждам. " (R1) Всъщност много медицински сестри са имали опит някои родители да реагират силно на информацията, че детето им е наддало твърде много. Родителите могат да се разстроят, да се ядосат или да покажат, че се чувстват обвинени. Някои медицински сестри се чувстваха нападнати от родителите; други се чувстваха неразбрани, защото смятаха, че не целят намерението им да разстроят родителите, а някои казват, че дори са започнали да поставят под въпрос собствените си умения и са разсъждавали дали са могли да направят нещо различно.

Засадете семе

Много медицински сестри казаха, че родителите не винаги са признавали, че детето им има наднормено тегло. Всъщност те казаха, че много родители смятат по-голямото тегло при малките деца като знак за здраве, вярвайки, че детето им в крайна сметка ще го надрасне. Следователно възприятията на родителите са пречки пред решаването на проблемите с теглото в центровете за контрол на здравето: „По някакъв начин сме на едно и също ниво; че те [родителите] разбират какъв е проблемът. Защото, ако не го разбират, те също няма да направят нищо по въпроса. И аз не бих го направил - ако не смятам, че нещо е проблем. Защото така работим ... не оправяме неща, които смятаме, че е добре. " (R5)

Някои медицински сестри заявиха, че ще отгледат наднорменото тегло на детето, независимо от готовността на родителите да го обсъдят, тъй като смятат, че това е тяхна отговорност. Както една медицинска сестра го описа, „има много ситуации ... които могат да възникнат, когато човек трябва да се чувства неудобно или да изведе нещо, с което родителите може би не са съгласни. Моята роля е да отстоявам детето, ако забележа затруднение или нещо такова. “ (R9) Повечето медицински сестри обаче подчертаха значението на внимателната комуникация с родителите. В някои случаи беше развита внимателна комуникация чрез множество посещения и изграждане на доверие. Една медицинска сестра каза, че когато се запознае с родителите, тя знае кой подход „обикновено работи“ за тях. Друга медицинска сестра каза, че предишният положителен опит от повдигане на чувствителни теми със семейството е подобрил комуникацията. Други медицински сестри изразиха, че ако родителите се доверяват на медицинската си сестра, те са по-склонни да приемат сериозно загрижеността на медицинската сестра относно теглото на детето.

Грешка в системата

Сестрите идентифицираха няколко организационни фактора, които пречат на способността им да общуват с родителите за тежестите на децата и да им предлагат подходяща подкрепа. Подтемите се фокусират върху организационни и релационни фактори в здравната система (подтема 2.1: съвместна работа, подтема 2.2: подобряване на структурите и поддържане на знания).

Работим заедно

Медицинските сестри смятаха, че доброто сътрудничество с други доставчици на здравни услуги им позволява да подчертаят значението на детското управление на теглото за родителите, като казват, че ако едно и също съобщение идва от повече от един професионален източник, е по-вероятно родителите да приемат предлаганата подкрепа. Повечето медицински сестри обаче заявиха, че все още е необходимо по-добро сътрудничество с други доставчици на здравни услуги, като диетолози, за по-нататъшни препоръки. Няколко медицински сестри изтъкнаха, че детското наднормено тегло не е тяхната област на опит и предложиха на семействата да се осигури по-добър достъп до диетолозите. По-нататък една медицинска сестра предложи центровете за задържане на деца да си сътрудничат с предучилищните заведения, като се има предвид времето, което децата прекарват там в сравнение с ограничените им посещения в ДЗС: „Иска ми се да имаме много по-добро сътрудничество с предучилищните заведения как се хранят там. защото мисля, че се срещаме с детето като. да, ако всичко е доста добре, тогава се срещаме с тях за половин час всяка година, когато те са в тези малко по-стари възрасти. Докато предучилищните училища ги срещат всеки ден. ” (R5).

Подобряване на структурите и поддържане на знания

Тъй като посещенията на CHC трябваше да обхванат няколко области на детското здраве, ограниченията във времето понякога караха медицинските сестри да отложат или прекъснат разговор за наднорменото тегло на детето. Например една медицинска сестра каза, че ограниченията във времето означават, че тя е склонна да бърза с разговор, вместо да се вслушва в нуждите на семейството. Повечето медицински сестри си пожелаха да прекарват повече време с всяко семейство, с по-дълги посещения и повече последващи срещи. Както една медицинска сестра обясни: Водите разговор [за наднорменото тегло на детето], след това виждате семейството година по-късно и тогава [наднорменото тегло на детето] изглежда по-добре или изглежда дори по-лошо. " (R11) Медицинските сестри възприемат липсата на време като особено предизвикателна, ако родителите не са наясно с наднорменото тегло на детето или ако родителите не са съгласни, че състоянието на теглото на детето е нещо, което трябва да се тревожи.

Дискусия

В това проучване интервюирахме CHC медицински сестри в Швеция, за да проучим възприятията им за общуване с родителите за наднорменото тегло на малките деца. Избрахме да се съсредоточим върху медицинските сестри в CHC като признание за тяхната централна роля в ранното идентифициране и профилактика на наднорменото тегло и затлъстяването сред малките деца. Чрез анализа разработихме две всеобхватни теми. Под първата тема, Връзката между медицинската сестра и родителя, медицински сестри съобщиха, че дискусиите, свързани с теглото, са улеснени чрез изграждане и поддържане на доверие с родителите. Въпреки това, медицинските сестри също заявиха, че не са склонни да се справят с тежестите на децата, ако това може да компрометира доверието на родителите. Под втората тема, Грешка в системата, медицинските сестри подчертаха няколко организационни бариери за справяне с наднорменото тегло и затлъстяването на детето с родителите, включително недостатъчно сътрудничество с други доставчици на здравни услуги, ограничено време по време на посещенията, ограничени знания за детското затлъстяване и липса на достатъчно комуникативни умения.

Нашите констатации потвърждават, че медицинските сестри в CHC високо ценят развитието и поддържането на доверителни отношения с родителите и че това може да накара сестрите да избягват повдигането на проблеми, свързани с тежестите на децата [11]. Постоянното изследване обаче установи, че родителите предпочитат да получават информация за състоянието на теглото на детето, вместо да избягват да го обсъждат [21, 30]. Доставчиците на здравни услуги също вярват, че родителите очаквам да бъдат информирани за развитието на теглото на детето си [24, 31]. Всъщност предишно проучване в Швеция показа, че в повечето случаи медицински сестри, а не родители, са тези, които инициират разговори за състоянието на теглото [11]. Нашето проучване обаче установи, че медицинските сестри в CHC биха предпочели, ако родителите инициират разговори за тежестите на децата. Констатациите също така предполагат, че доверието на медицинските сестри в CHC в комуникацията за теглото на децата не се е увеличило от публикуването на първите проучвания по темата в началото на 2010 г. [4, 11, 19].

За да се подобри организационният капацитет за справяне с наднорменото тегло на децата, медицинските сестри предложиха центровете за здравна грижа да си сътрудничат с предучилищните заведения. Това е от голямо значение, тъй като 84% от шведските деца посещават предучилищна възраст [36]. Сестрите също така предложиха да се засили комуникацията между професионалисти в детските здравни заведения; докато сестрата е ключовият човек, общопрактикуващите/педиатрите, диетолозите, физиотерапевтите и психолозите са част от лечебния екип [12]. Това предложение съответства и на последните препоръки за мултидисциплинарен подход към лечението на детското затлъстяване [37]. За отбелязване е, че нито една от медицинските сестри в нашата извадка не е казала, че младите деца са пречка за лечението на затлъстяването, за разлика от Isma et al. [4], който установи, че повечето медицински сестри не „считат за смислено да повдигат въпроса пред родителя, ако детето е на 2,5 години или по-малко“. Това показва, че промяна в позицията по отношение на ранните интервенции може да е настъпила от 2012 г. насам.

Силни страни и ограничения

Силна страна на проучването е, че много от участващите медицински сестри са работили в центрове за здравни грижи, разположени в райони с по-нисък социално-икономически статус и най-голямо разпространение на наднормено тегло и затлъстяване в окръг Стокхолм. Едно потенциално ограничение е, че тъй като участниците са били самоизбрани, медицинските сестри, които са били особено заинтересовани от детското затлъстяване, са били по-склонни да участват и следователно е възможно извадката да не е представителна за всички медицински сестри в КХП. Също така признаваме, че някои отговори на интервюта може да са били повлияни от пристрастията на социалната желателност, отразяващи разбирането на медицинските сестри за това, което се очаква да мислят и казват, а не само от автентичния им опит и възприятия. И накрая, особена сила на изследването е, че нашите констатации споделят прилики с международната литература за комуникация между здравните специалисти и родителите на деца с наднормено тегло/затлъстяване. Тъй като тази по-широка литература представя различни страни и здравни системи, това добавя достоверност към резултатите и подчертава глобалното значение на този проблем.

Бъдещи последици

Докато това проучване изследва възприятията на медицинските сестри в КХО, също така би било ценно да се проведат проучвания, базирани на наблюдения, за да се анализират срещите между родителите и медицинските сестри в КХО. Възгледите на родителите за детското наднормено тегло и затлъстяването също трябва да бъдат проучени от ранна възраст и ние планираме да го направим като част от „Все повече и по-малко проучване на Европа“ [25]. Триангулирането на перспективите за медицински сестри и родителите на CHC би било важна стъпка в разработването на препоръки за подобряване на настоящите организационни практики по отношение на управлението на теглото.

Заключения

Наличност на данни и материали

Стенограмите/данните от това качествено проучване не са публично достъпни поради споразумения за поверителност с участниците.