получават

Трябва да отслабнете, каза лекар на Сара Брамблет, съветвайки диета с 1200 калории на ден. Но г-жа Bramblette имаше основен въпрос: Колко тежа?

Скалата на лекаря достигна 350 паунда и тя беше по-тежка от това. Ако тя не знаеше номера, как щеше да знае дали диетата работи?

Лекарят нямаше отговор. Така г-жа Брамблет, 39-годишна, която по това време живееше в Охайо, прибягна до решение, което я накара да изгори от срам. Тя се отправи до близкия боклук, който имаше кантар, който можеше да я претегли. Тя беше 502 паунда.

Всеки трети американци е със затлъстяване, процент, който непрекъснато нараства повече от две десетилетия, но системата на здравеопазване - в своите нагласи, оборудване и общи практики - е зле подготвена и практикуващите често не желаят да лекуват нарастващите популация на дебели пациенти.

Трудностите варират от везни и скенери, като M.R.I. машини, които не са построени достатъчно големи за много тежки хора, до хирурзи, които категорично отказват да дават заместители на коляното или тазобедрената става на затлъстели, дози лекарства, които не са калибрирани за пациенти със затлъстяване. Ситуацията е особено трънлива за над 15 милиона американци, които имат екстремно затлъстяване - индекс на телесна маса 40 или по-висок - и се сблъскват с широк спектър от здравни проблеми.

Част от проблема, както казват както пациентите, така и лекарите, е нежеланието да се гледа отвъд теглото на дебелия човек. 58-годишната Пати Неце от Александрия, Вирджиния, отиде при ортопед, защото я боли бедрото. Тя беше загубила близо 70 килограма и въпреки че все още имаше начин да извърви, се чувстваше добре със себе си. Докато не видя лекаря.

„Той дойде до вратата на стаята за изпити и аз започнах да му разказвам симптомите си“, каза г-жа Неце. „Той каза:„ Позволете ми да го преследвам. Трябва да отслабнете. “

Докторът, каза тя, никога не я е преглеждал. Но той постави диагноза „болка при затлъстяване“ и я предаде на нейния интернист. Всъщност по-късно тя научи, че е имала прогресивна сколиоза, състояние, което не е причинено от затлъстяване.

Д-р Луис J. Aronne, специалист по затлъстяване в Weill Cornell Medicine, помогна да се създаде Американския съвет по медицина при затлъстяване, за да се справи с този проблем. Целта е да се помогне на лекарите да се научат как да лекуват затлъстяването и да послужат като ресурс за пациенти, търсещи лекари, които могат да преодолеят теглото си, когато имат медицински проблем.

Д-р Арон казва, че пациентите непрекъснато му разказват истории като г-жа Nece.

„Нашите пациенти казват:„ Никой никога не се е отнасял с мен, сякаш имам сериозен проблем. Те го издухват и ми казват да отида при наблюдателите на тежести “, каза д-р Арон.

„Лекарите се нуждаят от по-добро образование и се нуждаят от различно отношение към хората, които имат затлъстяване“, каза той. „Те трябва да признаят, че това е заболяване като диабет или което и да е друго заболяване, от което лекуват хората.“

Проблемите, пред които са изправени затлъстелите хора, ги следват през медицинската система, започвайки с физическия изпит.

Изследванията показват, че лекарите може да прекарват по-малко време с пациенти със затлъстяване и да не ги насочват за диагностични тестове. Едно проучване попита 122 лекари от първичната помощ, свързани с една от трите болници в Тексаския медицински център в Хюстън, за отношението им към пациентите със затлъстяване. Лекарите „съобщиха, че гледането на пациентите е по-голяма загуба на времето им, колкото по-тежки са те, че лекарите биха искали работата си по-малко, тъй като пациентите им се увеличават по размер, че по-тежките пациенти се смятат за по-досадни и че лекарите изпитват по-малко търпение колкото по-тежък беше пациентът “, пишат изследователите.

Лапси в лечението

В други случаи лекарите могат да бъдат неволно повлияни от необосновани предположения, като приписват симптоми като задух на теглото на човека, без да разследват други вероятни причини.

Това се случи с пациент, който в крайна сметка отиде при д-р Скот Кахан, специалист по затлъстяване от университета в Джорджтаун. Пациентът, 46-годишна жена, изведнъж откри, че е почти невъзможно да отиде от спалнята си до кухнята си. Тези няколко крачки я оставиха да си поема дъх. Изплашена, тя отишла в местния център за спешна помощ, където лекарят казал, че има голяма тежест, притискаща белите й дробове. Единственото нещо, което не й е наред, каза лекарят, беше, че беше дебела.

„Започнах да плача“, каза жената, която помоли да не бъде назовавана, за да защити неприкосновеността на личния си живот. „Казах:„ Нямам внезапно тегло, притискащо дробовете ми. Наистина се страхувам. Не мога да дишам.

"Това е проблемът със затлъстяването", каза тя, лекарят й каза. „Мислили ли сте някога да се подложите на диета?“

Оказа се, че жената има няколко малки кръвни съсиреци в белите дробове, животозастрашаващо състояние, каза д-р Кахан.

За мнозина следващата стъпка в диагнозата включва сканиране, като CT или M.R.I. Но много изключително тежки хора не могат да се поберат в скенерите, които в зависимост от модела обикновено имат граници на тегло от 350 до 450 паунда.

Произвеждат се скенери, които могат да се справят с много тежки хора, но едно национално проучване установи, че поне 90 процента от спешните кабинети ги няма. Дори в четири от пет общински болници, които се смятаха за центрове за върхови постижения в бариатричната хирургия, липсваха скенери, които биха могли да се справят с много тежки хора. И все пак CT или M.R.I. изображенията са необходими за оценка на пациенти с различни заболявания, включително травма, остра коремна болка, белодробни кръвни съсиреци и инсулти.

Когато пациент със затлъстяване не може да се побере в скенер, лекарите може просто да се откажат. Някои използват рентгенови лъчи за сканиране, надявайки се на най-доброто. Други прибягват до по-крайни мерки. Д-р Кахан каза, че друг лекар е изпратил един от пациентите си в зоопарк за сканиране. Тя беше толкова унижена, че отказа молби за интервю.

Проблемите не свършват с диагноза. С лечението несигурността продължава да изобилства.

Например при рак, пациентите със затлъстяване са склонни да имат по-лоши резултати и по-висок риск от смърт - разлика, която се отнася за всеки тип рак.

Болестта на затлъстяването може да изостри рака, каза д-р Клифорд Худис, главен изпълнителен директор на Американското общество по клинична онкология.

Но, добави той, друга причина за лоши резултати при пациенти със затлъстяване с рак е почти сигурно, че медицинското обслужване е компрометирано. Дозите на лекарства обикновено се основават на стандартни телесни размери или повърхности. Определението за стандартен размер, каза д-р Худис, често се основава на данни, включващи хора от преди десетилетия, когато обикновеният човек е бил по-слаб.

За дебелите хора това може да доведе до недостатъчно дозиране на някои лекарства, но е трудно да се разбере, без да се изследват специфични лекарствени ефекти при по-тежки хора и такива проучвания обикновено не се правят. Без тези данни, ако някой не реагира на раково лекарство, е невъзможно да се разбере дали дозата е грешна или туморът на пациента просто се противопоставя на лекарството.

Един от най-честите медицински проблеми при пациенти със затлъстяване е артритът на тазобедрената става или коляното. Всъщност е толкова често, че повечето пациенти, пристигащи в кабинетите на ортопеди с агонизираща болка от тазобедрен или коленен артрит, са със затлъстяване. Но много ортопеди няма да предложат операция, освен ако пациентите първо не отслабнат, каза д-р Адолф Дж. Йейтс младши, професор по ортопедия в Медицинския университет в Питсбърг.

„Има офиси, които ще проверяват по телефона“, каза д-р Йейтс. „Те ще поискат тегло и височина и ще кажат на пациентите, преди да ги видят, че не могат да им помогнат.“

Но колко добре обосновани са тези ограничения на теглото?

„Има мнение сред някои хирурзи, че е по-трудно и със сигурност някои смятат, че това е допълнителен риск“, да се оперират много затлъстели хора, каза д-р Йейтс. Той беше член на комисия, която прегледа рисковете и ползите от заместването на ставите при пациенти със затлъстяване за Американската асоциация на хирурзите на тазобедрената и коленната става. Групата стигна до заключението, че тежките пациенти трябва първо да бъдат посъветвани да отслабнат, защото по-ниското тегло намалява стреса върху ставите и може да облекчи болката без операция.

Но не трябва да има пълни откази за опериране на дебели хора, пише комисията. Тези с индекс на телесна маса над 40 - като 5-футово-5-инчова жена с тегло 250 килограма или 6-футово мъжче с тегло 300 - и които не могат да отслабнат, трябва да бъдат информирани, че рисковете им са по-големи, но те не трябва да бъдат категорично отхвърлена, заключи групата.

Болниците са предпазливи от наказания

Д-р Йейтс каза, че е оперирал успешно хора с индекси на телесна маса до 45. Това, което стои зад отказите да се оперира, според него е, че лекарите и болниците са станали склонни към риск, защото се страхуват, че рейтингът им ще падне, ако прекалено много пациентите имат усложнения.

По-ниският резултат може да означава намаляване на възстановяванията от Medicare. Лошите резултати също могат да доведат до наказания за болниците и в крайна сметка за лекарите.

Неотдавнашно проучване на над 700 хирурзи на тазобедрената и коленната става потвърди впечатленията на д-р Йейтс. Шестдесет и два процента казват, че са използвали резултатите от индекса на телесна маса като граници за налагане на загуба на тегло преди да предложат операция. Но нямаше последователност в избраните от тях цифри.

„Номерата бяха по цялата карта“, каза д-р Йейтс. И 42 процента, които избраха прекъсване на индекса на телесна маса, заявиха, че са го направили, защото се притесняват за резултата си от резултатите или за болницата.

„Много често се избира произволен B.M.I. номер и кажете: „Това е числото, което няма да надхвърлим“, каза д-р Yates И все пак човек с индекс от, да речем, 41, може да е здрав и активен, каза той, но изпитва ужасна болка от артрит. Подмяна на коляното може да промени живота.

„Това е игра с нулева сума, като всеки се опитва да има пациент с най-нисък риск“, каза д-р Йейтс. „Пациентите, които могат да бъдат изложени на малко по-висок риск, могат да бъдат третирани като клас, вместо като индивиди. Това е определението за дискриминация. "

Хирургията включва анестезия, разбира се, което поражда друг проблем.

Няма изисквания за производителите на лекарства да определят подходящи дози за пациенти със затлъстяване. Само няколко медицински експерти, като д-р Хендрикус Лемменс, професор по анестезиология в Станфордския университет, са се опитали да дадат отговори.

Неговата група разгледа няколко лекарства: пропофол, който приспива хората преди да получат обща анестезия; сукцинилхолин, използван за отпускане на мускулите в дихателната тръба, когато трябва да се постави дихателна тръба; и анестетични газове.

Дозите пропофол, установи д-р Лемменс, трябва да се основават на чиста телесна маса - теглото на тялото минус мазнините. Използването на общо телесно тегло, както е обичайно за хората с нормално тегло, би довело до предозиране при пациенти със затлъстяване, каза той. Но дозите на сукцинилхолин трябва да се основават на общото телесно тегло, определи той, а дозирането на анестетични газове не се влияе значително от затлъстяването.

Що се отнася до регионалните анестетици, той каза: "Има много малко данни, но те вероятно трябва да се дозират в зависимост от телесното тегло."

„Настъпват лоши резултати поради неподходящо дозиране“, каза д-р Lemmens, който добави, че 20 до 30 процента от всички пациенти със затлъстяване в интензивно лечение след операция са били там поради анестетични усложнения. Предвид несигурността относно дозите на анестезия за затлъстяване, д-р Lemmens каза, той подозира, че значителен брой от тях са имали неподходящо дозиране.

И все пак за много дебели хора въпросите относно подходящите медицински грижи са извън смисъла, защото те стоят далеч от лекарите.

„Изобщо избягвах да ходя на лекар“, каза Сара Уокър, авторката на романа „Дитланд“. „Това е много често при дебели хора. Без значение какъв е проблемът, лекарят ще го обвини за мазнини и ще ви каже да отслабнете. “

„Мислите ли, че не знам, че съм дебела?“ добави тя.