Затлъстяване

Въведение

Затлъстяването е прекомерно или необичайно натрупване на мазнини или мастна тъкан в организма, което влошава здравето поради връзката му с риска от развитие на захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, хипертония и хиперлипидемия. Това е значителна епидемия за общественото здраве, която постепенно се влошава през последните 50 години. Затлъстяването е сложно заболяване и има многофакторна етиология. Това е втората най-честа причина за предотвратима смърт след пушене. Затлъстяването се нуждае от многостранни стратегии за лечение и може да изисква лечение през целия живот. Загубата на тегло от 5% до 10% може значително да подобри здравето, качеството на живот и икономическата тежест на индивида и на страната като цяло. [1] [2] [3] [4] [5]

могат бъдат

Затлъстяването има огромни разходи за здравеопазване, надвишаващи 700 милиарда долара всяка година. Икономическата тежест се оценява на около 100 милиарда долара годишно само в САЩ. Индексът на телесна маса (ИТМ) се използва за определяне на затлъстяването, което се изчислява като тегло (kg)/височина (m). Докато ИТМ корелира с телесните мазнини по криволинеен начин, той може да не е толкова точен при азиатците и възрастните хора, където нормалният ИТМ може да скрие подлежащите излишни мазнини. Затлъстяването може също да бъде оценено чрез оценка на дебелината на кожата в трицепсите, бицепсите, субскапуларната и над-илиачната област. За оценка на мастната маса може да се използва и сканиране с рентгенова абсорбциометрия на рентгенография (DEXA).

Етиология

Затлъстяването е резултат от дисбаланс между дневния енергиен прием и енергийните разходи, водещ до прекомерно наддаване на тегло. Затлъстяването е многофакторно заболяване, причинено от безброй генетични, културни и обществени фактори. Различни генетични проучвания показват, че затлъстяването е изключително наследствено, с множество гени, идентифицирани със затлъстяване и наддаване на тегло. Други причини за затлъстяването включват намалена физическа активност, безсъние, ендокринни разстройства, лекарства, достъпността и консумацията на излишни въглехидрати и храни с високо съдържание на захар и намален енергиен метаболизъм.

Най-честите синдроми, свързани със затлъстяването, включват синдром на Prader Willi и MC4R, по-рядко крехък X, синдром на Bardet-Beidl, вроден дефицит на лептин на Wilson Turner и синдром на Alstrom.

Епидемиология

Почти една трета от възрастните и около 17% от юношите в Съединените щати са със затлъстяване. Според данните на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за 2011-2012 г., всеки пети юноша, един от шест деца в начална училищна възраст и едно от 12 деца в предучилищна възраст е със затлъстяване. Затлъстяването е по-разпространено при афро-американците, последвано от испанците и кавказците. Южните щати на САЩ имат най-голямо разпространение, следвани от Средния Запад, Североизтока и Запада.

Степента на затлъстяване се увеличава със зашеметяваща скорост в световен мащаб, засягайки над 500 милиона възрастни.

Патофизиология

Затлъстяването е свързано със сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия и инсулинова резистентност, от своя страна причиняващи диабет, инсулт, камъни в жлъчката, затлъстяване на черния дроб, синдром на хиповентилация на затлъстяването, сънна апнея и рак.

Асоциацията на генетиката и затлъстяването вече е добре установена от множество проучвания. Генът FTO е свързан с затлъстяване. Този ген може да съдържа множество варианти, които увеличават риска от затлъстяване.

Лептинът е адипоцитен хормон, който намалява приема на храна и телесното тегло. Резистентността към клетъчен лептин се свързва със затлъстяването. Мастната тъкан отделя адипокини и свободни мастни киселини, причинявайки системно възпаление, което причинява инсулинова резистентност и повишени нива на триглицеридите, което впоследствие допринася за затлъстяването.

Затлъстяването може да причини повишено отлагане на мастни киселини в миокарда, причинявайки дисфункция на лявата камера. Доказано е също, че променя системата ренин-ангиотензин, причинявайки повишено задържане на сол и повишено кръвно налягане.

Освен общите телесни мазнини, следното също увеличава заболеваемостта от затлъстяване:

  • Обиколка на талията (коремните мазнини имат лоша прогноза)
  • Разпределение на мазнините (хетерогенност на телесните мазнини)
  • Интраабдоминално налягане
  • Възраст на настъпване на затлъстяването

Разпределението на телесните мазнини е важно при оценката на риска за кардиометаболитно здраве. Разпределението на излишните висцерални мазнини вероятно ще увеличи риска от сърдечно-съдови заболявания. [6] [7] [8] Ruderman et al [9] въвеждат концепцията за метаболитни затлъстели лица с нормално тегло (MONW) с нормален ИТМ, страдащи от метаболитни усложнения, които обикновено се срещат при затлъстели лица.

Метаболитно здравословно затлъстяване (MHO) Хората имат ИТМ над 30 kg/m2, но нямат характеристиките на инсулинова резистентност или дислипидемия [10] [11]

Доказано е, че адипоцитите имат възпалителна и протромботична активност, което може да увеличи риска от инсулти. Адипокините са цитокини, произвеждани главно от адипоцити и преадипоцити, в макрофагите със затлъстяване, нахлуващи в тъканта, също произвеждат адипокини. [12] [13].

Променената секреция на адипокин причинява хронично нискостепенно възпаление, което може да причини променен метаболизъм на глюкозата и липидите и да допринесе за кардиометаболитен риск при висцерално затлъстяване. [12]

Адипонектин има сенсибилизиращи инсулина и противовъзпалителни свойства, нивата на циркулация са обратно пропорционални на висцералното затлъстяване.

История и физика

Всички деца на шест и повече години, юноши и всички възрастни трябва да бъдат изследвани за затлъстяване в съответствие с препоръките на Работната група на САЩ за превантивни услуги (USPSTF).

Лекарите трябва внимателно да проверят за основните причини, допринасящи за затлъстяването. Пълната история трябва да включва:

  • История на теглото в детството
  • Предварителни усилия и резултати за отслабване
  • Пълна история на храненето
  • Спящи модели
  • Физическа дейност
  • Свързани с минали медицински истории като сърдечно-съдови, диабет, щитовидна жлеза и депресия
  • Хирургическа история
  • Лекарства, които могат да насърчат наддаването на тегло
  • Социални истории на употребата на тютюн и алкохол
  • Семейна история

Пълно физическо изследване Трябва да се направи и трябва да включва измерване на индекса на телесна маса (ИТМ), обиколка на теглото, телесен хабитус, жизнени показатели.

Констатации за фокусиране върху затлъстяването като акне, хирзутизъм, кожни маркери, акантоза нигриканс, стрии, Mallampati скоринг, биволска гърбица, разпределение на мастните възглавници, неправилни ритми, гинекомастия, коремен панус, хепатоспленомегалия, хернии, хиповентилация, оток на педалите, варикоцеле, стазит дерматит могат да присъстват аномалии.

Оценка

Стандартно средство за скрининг за затлъстяване е измерването на индекса на телесна маса (ИТМ). ИТМ се изчислява като се използва тегло в килограми, разделено на квадратен ръст в метри. [14] [15] [16] [17] [18] Затлъстяването може да се класифицира според ИТМ:

  • Поднормено тегло: по-малко от 18,5 кг/м2
  • Нормален диапазон: 18,5 kg/m2 до 24,9 kg/m2
  • Наднормено тегло: 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2
  • Затлъстяване, клас I: 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2
  • Затлъстяване, клас II: 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2
  • Затлъстяване, клас III: повече от 40 кг/м2

Трябва да се измери съотношението между талията и ханша, при мъжете над 1: 1 и жените над 0: 8 се счита за значително.

По-нататъшни проучвания за оценка като дебелина на кожната гънка, анализ на биоелектричния импеданс, CT, MRI, DEXA, изместване на водата и въздушна денситометрия могат да бъдат направени.

Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина, основен метаболитен панел, бъбречна функция, изследване на чернодробната функция, липиден профил, HbA1C, TSH, нива на витамин D, анализ на урината, CRP, други изследвания като ЕКГ и изследвания на съня могат да бъдат направени за оценка на свързани медицински състояния.

Лечение/управление

Затлъстяването причинява множество съпътстващи и хронични медицински състояния и лекарите трябва да имат многозъбен подход при лечението на затлъстяването. Практикуващите трябва да индивидуализират лечението, да лекуват основните вторични причини за затлъстяването и да се съсредоточат върху управлението или контрола върху свързаните съпътстващи заболявания. Управлението трябва да включва диетична модификация, поведенчески интервенции, лекарства и хирургическа интервенция, ако е необходимо.

Диетичната модификация трябва да бъде индивидуализирана с внимателно проследяване на редовната загуба на тегло. Препоръчват се нискокалорични диети. Нискокалоричните могат да бъдат ограничени за въглехидрати или мазнини. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати може да доведе до по-голяма загуба на тегло през първите месеци в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини. Често трябва да се подчертава спазването на диетата на пациента.

Поведенчески интервенции: USPSTF препоръчва пациентите със затлъстяване да бъдат насочени за интензивни поведенчески интервенции. Предлагат се няколко психотерапевтични интервенции, които включват мотивационно интервюиране, когнитивна поведенческа терапия, диалектическа поведенческа терапия и междуличностна психотерапия. Поведенческите интервенции са по-ефективни, когато се комбинират с диета и упражнения.

Лекарства: Лекарствата против затлъстяване могат да се използват за ИТМ по-голям или равен на 30 или ИТМ по-голям или равен на 27 със съпътстващи заболявания. Лекарствата могат да се комбинират с диета, упражнения и поведенчески интервенции. FDA-одобрените лекарства за затлъстяване включват фентермин, орлистат, лоркасерин, лираглутид, диетилпропион, фентермин/топирамат, налтрексон/бупропион, фендиметразин. Всички агенти се използват за дългосрочно управление на теглото. Орлистатът обикновено е първият избор поради липсата на системни ефекти поради ограничената абсорбция. Lorcaserin трябва да се избягва с други серотонинергични лекарства поради риск от серотонинов синдром. Силно реагиращите обикновено губят над 5% тегло през първите три месеца.

Хирургия: Индикациите за операция са ИТМ по-голям или равен на 40 или ИТМ от 35 или повече при тежки съпътстващи заболявания. Пациентът трябва да спазва промените в начина на живот след операцията, посещенията в офиса и програмите за упражнения. Пациентите трябва да имат обширна предоперативна оценка на хирургичните рискове. Често извършваните бариатрични операции включват регулируема стомашна лента, стомашен байпас Rou-en-Y и гастректомия на ръкавите. Бърза загуба на тегло може да се постигне със стомашен байпас и това е най-често извършваната процедура. Ранните следоперативни усложнения включват изтичане, инфекция, следоперативно кървене, тромбоза, сърдечни събития. Късните усложнения включват малабсорбция, недостиг на витамини и минерали, синдром на повторно хранене, синдром на дъмпинга. [19] [20] [21]

Усложнения, свързани със загуба на тегло

Когато загубата на тегло е бърза, тя е свързана и с усложнения, които включват:

  • Аномалии на електролитите (Esp хипокалиемия)
  • Сърдечни аритмии
  • Хиперурикемия
  • Холелитиаза
  • Промени в настроението и поведението

Усложнения, свързани с бариатрична хирургия

  • Стриктури
  • Дехисценция на рани
  • Язви
  • Малабсорбция
  • Дъмпинг синдром
  • Диария след операцията
  • Недостиг на витамини и хранителни вещества
  • Анастомотични течове
  • Неуспешна операция

Диференциална диагноза

  • Акромегалия
  • Мастна Долороза
  • Асцит
  • Синдром на Кушинг
  • Хипотиреоидизъм
  • Ятрогенен синдром на Кушинг
  • Инсулином
  • Синдром на Kallman и идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм
  • Генерализирана липодистрофия
  • Поликистозна болест на яйчниците

Прогноза

Затлъстяването има огромна заболеваемост и смъртност. Затлъстелите пациенти имат висок риск от неблагоприятни сърдечни събития и инсулт. Освен това качеството на живот е лошо. Факторите, които влошават заболеваемостта, включват:

  • Възраст на настъпване на затлъстяването
  • Количество централно затлъстяване
  • Тежест на затлъстяването
  • Пол
  • Асоциирана коморбидност
  • Състезание

Перли и други въпроси

Управлението на затлъстяването трябва също да включва стратегии за превенция с физическа активност, упражнения, хранене и поддържане на теглото.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Епидемията от затлъстяване продължава да се влошава и се превърна в проблем за общественото здраве. Управлението и профилактиката на затлъстяването се извършва най-добре с междупрофесионален екип, който включва бариатрична медицинска сестра, хирург, интернист, доставчик на първична помощ, ендокринолог и фармацевт. Няма лечение за затлъстяване и почти всяко налично лечение има ограничения и потенциални неблагоприятни ефекти.

Ключът е да се обучи пациента за важността на промените в начина на живот. Всички клиницисти, които се грижат за пациенти със затлъстяване, имат задължението да обучават пациентите за вредата от разстройствата. Никаква намеса не работи, ако пациентът остава заседнал. Дори след операцията е необходим някакъв вид програма за упражнения, за да се предотврати напълняване. Засега няма магически куршум, който да обърне затлъстяването - всички лечения имат висок процент на неуспех, а някои като операцията също имат животозастрашаващи усложнения. Съществува важна необходимост от сътрудничество между индустрията за бързо хранене, училищата, физиотерапевтите, диетолозите, клиницистите и органите на общественото здраве, за да се създадат по-добри и безопасни хранителни навици.

Промените в начина на живот сами по себе си могат да помогнат на хората със затлъстяване да обърнат наддаването на тегло, но проблемът е, че повечето хора не са мотивирани да спортуват. [21] [22]