От Отдела по детска нефрология и хипертония, Катедра по педиатрия, Тексаски университет - Хюстънско медицинско училище (J.S.), Хюстън, Тексас; и Отделение по кардиология, Катедра по педиатрия, Университет в Синсинати, Медицински колеж и Медицински център за детска болница (S.D.), Синсинати, Охайо.

От катедрата по детска нефрология и хипертония, Катедра по педиатрия, Тексаски университет - Хюстънско медицинско училище (J.S.), Хюстън, Тексас; и Отделение по кардиология, Катедра по педиатрия, Университет в Синсинати, Медицински колеж и Медицински център за детска болница (S.D.), Синсинати, Охайо.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Резюме

Затлъстяването става все по-важен медицински проблем при деца и юноши. Много от резултатите, свързани със затлъстяването, които преди се смятаха за болести на възрастни, сега засягат и децата. Резултатите, свързани с детското затлъстяване, включват хипертония, захарен диабет тип 2, дислипидемия, хипертрофия на лявата камера, неалкохолен стеатохепатит, обструктивна сънна апнея и ортопедични проблеми (като плъзгаща се капитало-бедрена епифиза), както и социални и психологически проблеми. 1 Затлъстяването е и най-често срещаният хранителен проблем сред децата в развитите страни. Тази епидемия от детско затлъстяване доведе до голяма загриженост по отношение на управлението на затлъстяването и неговите усложнения. Въпреки че превенцията би била оптимална стратегия, може да е трудно да се идентифицират децата в риск от затлъстяване, преди да напълнеят. Дори при подходящи превантивни подходи е много деца да наднормено тегло и да се нуждаят от лечение за предотвратяване на дългосрочните последици от затлъстяването, като сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. 2

В съгласие с нарастващото разпространение на затлъстяването при децата, детската хипертония е претърпяла епидемиологична промяна. Общоприетото мнение е, че хипертонията при деца е сравнително рядко състояние, най-често свързано с бъбречно заболяване. Всъщност вторичната хипертония при деца в резултат на бъбречно заболяване е станала далеч по-рядко срещана от тази, свързана с първичната (т.е. основна) хипертония. В голяма практика за педиатрична хипертония типичният демографски статус на пациента се е превърнал в иначе здрав юноша със затлъстяване и някаква комбинация от сърдечно-съдови рискови фактори, свързани със затлъстяването, включително фамилна анамнеза за хипертония и етническа предразположеност към хипертонично заболяване. Общата тема за затлъстяването хипертония преди това е претърпяла цялостен преглед. 3 Целта на настоящия преглед ще бъде да се фокусира конкретно върху наличните данни за епидемиологията, патофизиологията, последствията и управлението на свързаната със затлъстяването хипертония при деца.

Епидемиология

В Съединените щати разпространението и тежестта на състоянието на наднорменото тегло очевидно се увеличава сред децата. В националните проучвания от 60-те до 90-те години разпространението на наднорменото тегло при децата нараства от 5% на 11%. 4 Освен това, Morrison et al 5 показват, че голяма част от нарастването на индекса на телесна маса (ИТМ) при деца в начална училищна възраст между 70-те и 1990 г. се е случило при деца между 50-ия и 100-ия персентил. Това увеличаване на тежестта на затлъстяването също се е превърнало в увеличаване на разпространението на резултати като захарен диабет тип 2 и хипертония. Базирано в болница проучване на Pinhas-Hamiel et al 6 отчита 10-кратно увеличение на разпространението на новодиагностициран захарен диабет тип 2 при юноши от 1982 до 1994 г. Средният ИТМ в тази група е 37 kg/m 2. По същия начин Leupker и сътр. 7 установяват едновременно нарастване на ИТМ и систоличното кръвно налягане при учениците от средното училище на възраст от 10 до 14 години от 1986 до 1996 г.

Тази връзка между затлъстяването и хипертонията при деца е докладвана в многобройни проучвания сред различни етнически и расови групи, като практически всички проучвания установяват по-високо кръвно налягане и/или по-висока честота на хипертония при затлъстели деца в сравнение с слабите деца. 8–14 Най-изчерпателното проучване на Rosner et al 15 обединява данните от 8 големи епидемиологични проучвания в САЩ, обхващащи над 47 000 деца, за да опише разликите в кръвното налягане между чернокожите и белите деца спрямо размера на тялото. Независимо от раса, пол или възраст, рискът от повишено кръвно налягане е значително по-висок за деца в горната част в сравнение с долния децил на ИТМ, като коефициентът на систолна хипертония варира от 2,5 до 3,7. Freedman et al 12 съобщават, че децата с наднормено тегло в проучването за сърцето на Bogalusa са имали 4,5 и 2,4 пъти по-голяма вероятност да имат съответно повишено систолично и диастолично кръвно налягане. Sorof et al 14 наскоро съобщават за 3 пъти по-голямо разпространение на хипертония при затлъстяване в сравнение с юноши, които не страдат от затлъстяване в училищно проучване за хипертония и затлъстяване.

Ранният клиничен ход на затлъстяването хипертония изглежда се характеризира с преобладаване на изолирана систолна хипертония (систолна хипертония без диастолна хипертония). Данните от неотдавнашно многоцентрово проучване на антихипертензивно лекарство при деца показват, че сред всички 140 участници, включени в проучването, 37% са имали изолирана систолна хипертония. Разпространението на изолираната систолна хипертония е 50% (25/50) при затлъстели лица в сравнение с 30% (27/90) при неносебни пациенти (P= 0,02). 16 В училищния скрининг за хипертония и затлъстяване от Sorof et al, 14, разпространението на изолирана систолна хипертония сред юноши, които са били със затлъстяване и са имали кръвно налягане над 95-ия процентил при единичен набор от измервания, е 94%. Тъй като е доказано, че изолираната систолна хипертония е основен рисков фактор за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при възрастни, 17 очевидно е необходимо допълнително проучване на причините и интервенциите за този модел при деца.

Класификацията на състоянието на теглото в дихотомични категории на „затлъстели“ или „неблагополучни“ е клинично полезна за характеризиране на общия риск от хипертония от затлъстяване. Тези произволни базирани на процентил категории телесни хабитуси обаче изключват по-подробно изследване на рисковата връзка между затлъстяването и кръвното налягане. Всъщност рискът от хипертония при деца се увеличава в целия диапазон на стойностите на ИТМ и не се определя от прост прагов ефект. Rosner и сътр. 15 съобщават за линейно нарастване на разпространението на диастоличната хипертония при деца от всички комбинации от раса, пол и възраст, тъй като ИТМ се увеличава в „нормалния“ диапазон. По същия начин, Sorof et al 14 установяват повишено разпространение на систолна хипертония (въз основа на единичен набор от измервания), тъй като ИТМ процентил се увеличава от 5-ти до 95-и персентил (Фигура 1). Сред всички анализирани демографски и клинични фактори ИТМ е най-силно свързан с хипертонията.

кръвното налягане

Фигура 1. Разпределение на BMI процентили и разпространението на хипертония в рамките на всяка категория на BMI процентил. Стойностите над лентите показват броя на децата във всяка категория на ИТМ. NML показва нормално налягане; HTN, хипертоник.

Дихотомичната класификация на състоянието на кръвното налягане на „хипертонично“ или „нормотензивно“ е също толкова рестриктивна. Кръвното налягане е непрекъсната променлива, която положително корелира със сърдечно-съдовия риск в целия диапазон на кръвното налягане. Като пример, проучвания на деца с нормотония и хипертония съобщават, че кръвното налягане и индексът на лявата камера са свързани положително в широк диапазон на стойностите на кръвното налягане. 18–21 Освен това повишената маса на лявата камера може да присъства дори при деца, чиито стойности на кръвното налягане попадат в така наречения „нормотензивен“ диапазон. Въпреки че сегашното кръвно налягане на детето може да попадне в рамките на нормалния популационен диапазон, неоткрит досега модел на относително повишаване на кръвното налягане през процентилни линии с течение на времето все още може ефективно да направи този пациент „хипертоник“. 22 Това е в съответствие с наблюдението, че децата с високо нормално кръвно налягане през юношеството имат по-голяма склонност към развитие на хипертония по време на зряла възраст. 23.

Тъй като тези таблици не винаги се използват в ежедневната практика, лека до умерена хипертония може да остане неразпозната. Като пример, въпреки че средно голямо 10-годишно момче с персистиращо систолично кръвно налягане от 120 mm Hg може да не създаде безпокойство за много лекари от първичната медицинска помощ, тази стойност надвишава 95-ия процентил и по този начин отговаря на критериите за хипертония. Въпреки че е полезно като ръководство за определяне на нормалността, това „статистическо“ определение за хипертония при деца въз основа на персентили на популацията в крайна сметка трябва да бъде заменено с дефиниция, основана на доказателства, която свързва специфични нива на кръвното налягане с резултата.

Точното измерване на кръвното налягане при деца със затлъстяване може да бъде особено предизвикателно поради липсата на маншети за кръвно налягане, които са с подходяща дължина и ширина за горната част на ръката на малък пациент със затлъстяване. По-големият от подходящия размер маншет може да даде фалшиво ниски измервания, докато по-малкият може да даде фалшиво високи показания. 25,26 Този проблем е от особено значение при децата поради значителни разлики в размера на ръцете в различна възраст. Най-важният въпрос за измерване на кръвното налягане при затлъстелите е изборът на правилното съотношение ширина на маншета: обиколка на ръката. 27 Най-новата актуализация 24 към Работната група препоръчва подходящият размер на маншета да има ширина на пикочния мехур, която е приблизително 40% от обиколката на ръката по средата между олекранона и акромионните процеси (Фигура 2).

Фигура 2. Диаграма на правилното поставяне и избор на маншет за кръвно налягане при деца.

Патофизиология

Въпреки че по-голямата част от данните за патофизиологията на затлъстяването хипертония са получени от проучвания върху животни и възрастни, механизмите на затлъстяване хипертония са проучени и при деца. Повечето проучвания при деца са фокусирани върху изследването на 3 основни патофизиологични механизма: нарушения в автономната функция, инсулинова резистентност и аномалии в съдовата структура и функция. Въпреки че хипертонията, предизвикана от затлъстяване, вероятно се дължи на припокриване или комбинация от тези фактори, 28 систематичният преглед на данните, съответстващ на всеки механизъм, е полезен за разбиране как те могат да допринесат за ранните стадии на болестния процес при деца.

Фигура 3. Сърдечната честота сред юношите в училищния скрининг въз основа на теглото и състоянието на кръвното налягане. NT означава нормално; HT, хипертонична; О, затлъстели; НЕ, nonobese.

Съобщава се също така, че децата със затлъстяване имат повишена променливост на сърдечната честота 32 и променливост на кръвното налягане 14 в сравнение с неносените деца. Данните сочат, че повишената вариабилност на сърдечната честота при затлъстели деца може да се дължи на променен баланс между парасимпатиковата и симпатиковата активност, а не поради изключително повишена симпатикова активност. Използвайки анализ на вариабилността на сърдечния ритъм във времето и честотата, 24-часовото проследяване на кръвното налягане и сърдечната честота при деца със затлъстяване нормотензивна болест показва повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, свързано с намален контрол на парасимпатиковия пулс 33 Освен това физическото обучение при затлъстели деца изглежда променя автономната функция, като намалява съотношението на симпатиковата към парасимпатиковата активност. 34 Тези данни предполагат, че вегетативната функция има важна посредническа роля в патогенезата на затлъстяването при деца, както и при възрастни.

Променената съдова структура и функция също могат да допринесат за патогенезата на затлъстяването хипертония. Ултразвукът на каротидната артерия е показал повишена интимно-медиална дебелина при деца с диабет 45,46 и деца с фамилна хиперхолестеролемия, 47–49 в сравнение с нормалните контроли. Освен това се съобщава за намалено съдово съобразяване при деца с диабет 50 и деца с фамилна хиперхолестеролемия. 51 Подобна васкулопатия е установена при деца със затлъстяване, при които често се наблюдават по-малко тежки метаболитни нарушения като непоносимост към глюкоза и дислипидемия. Tounian et al 52 съобщават за по-ниско артериално съответствие, по-ниска разтегливост и по-ниска ендотелна зависимост и независима функция при тежко затлъстяване в сравнение с контролните деца. По същия начин Rocchini et al демонстрират намален максимален кръвен поток на предмишницата и повишено минимално съдово съпротивление на предмишницата при затлъстели юноши, 53 което се подобрява след загуба на тегло. 54

Въпреки че тези данни са дали представа за потенциалните механизми на затлъстяването при деца, наистина механистични проучвания, илюстриращи патофизиологията на ранните стадии на болестния процес, тепърва трябва да бъдат извършени. До известна степен уязвимостта на педиатричната популация от изследователска гледна точка е пречка за провеждането на изследвания като неврография за измерване на периферния симпатиков нервен трафик или интервенционни проучвания като хиперинсулинемично евгликемично притискане. Въпреки това, остротата на проблема би спорила за разширена роля на механистичните проучвания при деца за идентифициране на терапевтични интервенции, които могат да прекъснат болестния процес преди установяването на потенциално необратими последици.

Сърдечно-съдови рискови фактори и усложнения

Усложненията на затлъстяването, свързани със сърдечно-съдови заболявания, включват хипертония, дислипидемия, инсулинова резистентност, непоносимост към глюкоза, захарен диабет тип 2, хипертрофия на лявата камера и белодробна хипертония в резултат на обструктивна сънна апнея. 55 Много от тези резултати от затлъстяването традиционно се разглеждат като проблеми на зрялата възраст. По-нататъшно проучване обаче разкрива, че много от тези аномалии могат да започнат в детството и юношеството.

Затлъстяването в началото на живота изглежда увеличава вероятността от групиране на сърдечно-съдови рискови фактори. В проучване на момичета в юношеска възраст, Morrison et al 64 установяват, че почти 11% от момичетата с наднормено тегло и 65% от момичетата с наднормено тегло имат три сърдечно-съдови рискови фактора в сравнение с очакваната честота от 0,8%. Подобни констатации са докладвани за момчета. 65 Разпределението на мазнините също може да бъде важно. Daniels et al 21 оценяват ефектите от разпределението на мазнините върху рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания при юноши. По-централното отлагане на мазнини (андроиден модел) е свързано с повишаване на триглицеридите, намален HDL холестерол, повишено систолично кръвно налягане и повишена маса на LV. Тези взаимоотношения се запазват и след контролиране на други променливи като възраст, раса, пол и височина. Най-убедителните доказателства за групиране на сърдечно-съдови рискови фактори при младежите идват от проучването за аутопсия Bogalusa, при което субекти с 0, 1, 2 и 3 или 4 рискови фактора са имали съответно 19,1%, 30,3%, 37,9% и 35,0% на интимната повърхност, покрита с мастни ивици в аортата. 57

Управление

Повечето интервенции за затлъстяване при деца са фокусирани върху поведенчески подходи към диетата и физическата активност за справяне с основните компоненти на енергийния баланс. Въпреки че е доказано, че тези подходи имат както краткосрочни, така и дългосрочни благоприятни ефекти върху ИТМ при избрани пациенти, 66 такъв успех не е еднакъв. Този подход на управление е много трудоемък и често не се покрива от медицинска застраховка. 67 Други изпробвани диетични подходи включват много нискокалоричната диета 68 и бързото модифициране на протеините. 69 Въпреки че тези диетични подходи могат да бъдат ефективни при избрани пациенти, те също са свързани с важни неблагоприятни ефекти. Хирургически подходи са били използвани при болни със затлъстяване юноши, но очевидно не са подходящи за голям брой пациенти.

Въпреки че тези проучвания показват, че намаляването на кръвното налягане се предизвиква от загуба на тегло при деца със затлъстяване, всяко от тях е ограничено от липсата на съответстваща контролна група, която да покаже, че намаляването на кръвното налягане е било директно което се дължи на загуба на тегло. Единственото контролирано проучване до момента е проведено от Rocchini et al 54, които рандомизират подрастващите с наднормено тегло на 3 интервенции за период от 20 седмици: само диета, диета плюс упражнения и контрол (без намеса). Промените в систоличното кръвно налягане от изходното ниво в диетата плюс групата за упражнения, групата на диета и контролната група са съответно -16 mm Hg, -10 mm Hg и +4 mm Hg, съответно. Последното проучване предоставя най-категоричното доказателство, че загубата на тегло, особено във връзка с упражнения, може да бъде от полза при лечението на затлъстяване при деца. Въпреки това, дългосрочните ползи от загубата на тегло върху кръвното налягане остават да бъдат определени, тъй като не е известно дали се наблюдава спад на кръвното налягане, наблюдаван по време на остра загуба на тегло.

Перспективи

Разпространението и тежестта на затлъстяването се увеличава при деца и юноши. Тези наблюдения предполагат, че тенденцията за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания при възрастни, наблюдавана през последните 50 години, може да бъде обърната, тъй като настоящата популация на деца и юноши с наднормено тегло стават възрастни. Понастоящем лечението на всички деца и юноши с наднормено тегло може да се препоръча въз основа на наличните данни. Въпреки това, използваните методи за постигане на управление на теглото остават противоречиви. Изглежда подходящо да се запази фармакологичната терапия за деца, които са най-силно засегнати от затлъстяването и неговите последствия. Също така е подходящо да се запази такава терапия за тези, които са се провалили или са имали само умерен успех с поведенческа терапия, насочена към диетична модификация и повишена физическа активност. Наличието на текущи резултати, свързани със затлъстяването, като хипертония, захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс и дислипидемия може да увеличи обосновката за по-агресивна терапия. В крайна сметка може да са необходими множество терапевтични стратегии за постигане на желаната цел.

Затлъстяването в детска възраст трябва да се счита за хронично медицинско състояние и следователно е вероятно да се наложи продължително лечение. Инициативите за обществено здраве за обучение на лидери на общността и доставчици на здравни грижи могат да се окажат решаващи за спирането на еволюцията на детското затлъстяване и неговите усложнения. В допълнение, обхватът и остротата на проблема, с който се сблъсква нашата младеж, предполагат, че са необходими значителни изследвания, насочени към механизмите на хипертонията, свързани със затлъстяването в детската популация. Такива изследвания ще послужат като основа за бъдещи насоки за профилактика и лечение на хипертония със затлъстяване.