Академично звено по психиатрия и поведенчески науки, Университет в Лийдс, Лийдс, Западен Йоркшир, Великобритания

hill

Академично звено по психиатрия и поведенчески науки, Университет в Лийдс, Лийдс, Западен Йоркшир, Великобритания

Заден план

По принцип затлъстяването и хранителните разстройства се разглеждат като отделни проблеми, управлявани от различни професии, използвайки различни теоретични модели и клинични подходи. Затлъстяването е традиционната провинция на биологичните науки, медицината и храненето, докато хранителните разстройства се обслужват от специалисти по психично здраве, психиатрия и психология. Техният опит и подходи са недостатъчно представени при затлъстяването. Изследователите и специалистите по затлъстяване посещават конференции, организирани от национални и международни асоциации за затлъстяване и подкрепени от търговски интереси, на които има по-малко съдържание за хранителни разстройства. Специалистите по хранителни разстройства имат свои професионални групи и общност, но рядко привличат значително търговско спонсорство за своите срещи. Това разделение се отразява и в широко различаващи се нагласи на обществеността (и медиите) към разстройствата - безразличие или вина в случай на затлъстяване и съчувствие и страхопочитание в случай на хранителни разстройства.

Антипатията между двамата редовно се засилва от медиите в опростеното им представяне на научните постижения и обсебването му от имидж и знаменитост. Жените в светлината на прожекторите на медиите се редуват последователно за увеличаване на теглото или отслабване, като придружаващите ги коментари или ги порицават за липсата на самоконтрол, или ги хвалят за упоритото им преследване на слабината. Необходимо е да се признае дългогодишният характер на разделението между тези клинични проблеми, когато се разглеждат въпросите, повдигнати по-долу.

Връзката между затлъстяването и хранителните разстройства

Затлъстяване и разстройство при преяждане (BED)

Затлъстяването като риск за развитието на хранително разстройство

Доказано е, че детското затлъстяване или родителското затлъстяване са специфичен рисков фактор за развитието на булимия, но не и анорексия (4). Как се проявява този риск е по-спекулативно. Може да се окаже, че семейният контекст на диалога за загриженост и контрол на теглото привлича детето към външния му вид и насърчава недоволството. В допълнение, нормализирането на контрола на теглото може да насърчи детето или юношата с наднормено тегло да се опитат да ограничат диетата, поведение, което силно засилва проблемите с теглото и формата.

Контрол на теглото или диета

Аргументът за ползите и опасностите от диетите илюстрира напрежението между двете области. За хранителните разстройства тежката диета е риск, определяща характеристика и поддържащо поведение. За затлъстяването диетата е потенциално решение на основен проблем в общественото здраве. Дебатът и възможните варианти за разрешаване са обобщени във важен документ на Браунел и Роден, „The Dieting Maelstrom“ (6). Много от повдигнатите въпроси не са разрешени. Тук ще бъдат подчертани накратко две.

Първо, разработването на ефективно средство за отслабване вероятно ще бъде срещнато със значително противопоставяне от работещите при хранителни разстройства, особено ако има фармакологичен характер, тъй като съществува естествена загриженост, че такъв агент може да бъде злоупотребен от тези с нормална тегло и по-специално от тези с хранителни разстройства. Второ, има много различни стратегии за отслабване, достъпни за потребителя, някои, които се считат за здравословни, а други не. Изследванията при тийнейджъри показват, че тези с наднормено тегло са по-склонни да използват екстремно и нездравословно поведение (повръщане, използване на лаксативи или диуретици), за да бъдат преяждащи и да имат лошо психологическо благосъстояние (7). Нездравословният контрол на теглото е свързан и с други видове рисково поведение (наркотици, секс).

Пропуски в знанията

Има четири основни проблема.

Как затлъстяването действа като риск за хранителни разстройства?

Някои от възможните лични и семейни динамики са описани по-горе. Съществува нова литература за предаването на семейството на проблеми с теглото и диети на деца, но е много трудно да се разграничат процесите. Тенденцията е да се пренебрегва мощният социален разказ, който възхвалява слабината и подиграва дебелината, която засяга живота както на децата, така и на техните родители. Имаме нужда от повече информация за това, преди да действаме агресивно, за да предотвратим затлъстяването. Паралели с кампаниите за намаляване на употребата на тютюн чрез заклеймяване на пушачите са предложени за затлъстяване. Потенциалът да се разпалят проблемите с теглото и формата при тийнейджъри и по-млади е очевидна опасност.

Колко важна е диетата като рисков фактор за хранителни разстройства?

Рискът, свързан с диетата, е оценен във влиятелно проучване на Патън и др. В кохорта от австралийски ученички тези, които са били на умерена диета, са били пет пъти по-склонни, а тежко диетите 18 пъти по-склонни да развият хранително разстройство (само булимичен синдром), отколкото техните недиетирани връстници (8). По подобен начин, в 5-годишно проучване на юноши в САЩ, тези момичета, които диетират при набиране, са били изложени на два пъти по-голям риск да участват в екстремно поведение за контрол на теглото и да докладват за хранително разстройство при проследяване (9).

Но дали диетата е опорна точка за хранителни разстройства или просто поведение, показателно за нещо друго? Преглеждайки литературата за риска, Stice стигна до заключението, че диетата се разглежда по-добре като маркер за хронично преяждане и че фактори като интернализация с тънки идеали и недоволство на тялото са по-добре доказани (10). Той специално отбеляза необходимостта от по-перспективни и експериментални изследвания в тази област.

Диетата представлява риск от затлъстяване?

Идеята, че „диетата ви напълнява“ е възкресена от последните изследвания (11). Някои от най-провокативните (например Neumark-Sztainer и др. (9), поле и др. (12), Stice и др. (13)) показва, че тийнейджърките, които се хранят с диета, са по-склонни да наддават на тегло и да затлъстяват, отколкото техните връстници, които не са на диета. Отново не е ясно дали диетата е причинно-следствена в тази връзка или това е до голяма степен неуспешна стратегия, към която се обръщат хора, които са склонни да преяждат и да напълняват. Има все повече доказателства, че правилно проведените и оценени интервенции при затлъстяване при деца намаляват теглото и патологията на хранене (вж. По-долу). Това прави работата по подобряване на концептуализацията на диетата още по-висок приоритет.

Ситуацията във Великобритания

Данните от изследванията от САЩ доминират в този преглед. Работата на Fairburn по рискови фактори и лечение (4) е изключение от това. Знаем много малко, например, за разпространението на BED и връзката му със затлъстяването в пробите във Великобритания. По същия начин е необходимо по-добро разбиране на тийнейджърската диета, нейната връзка с наднорменото тегло, риск от хранителни разстройства и връзка с етническата принадлежност и социално-икономическия статус във Великобритания.

Нови разработки

Не е очевидно къде се случват основни полезни развития, различни от описаните в този преглед. Съществува голяма несигурност по отношение на това как да се отговори на постоянното нарастване на затлъстяването при деца и възрастни. Представянето на промяната в разпространението като епидемия или пандемия не е полезно. Едва ли е мотивирало много от широката общественост да променят допълнително поведението си. Това не е помогнало на тези от нас, работещи в научноизследователска или клинична практика, тъй като въпреки нарастващото покритие, не е имало значително освобождаване на ресурс. Нито е било от полза за хората, работещи с хранителни разстройства. По-скоро отговорът беше да се върнем към представянето на затлъстяването като провал на начина на живот и да накараме затлъстелите лично да бъдат виновни за провала на волята си.

Справяне с хранителните разстройства - имат ли значение те за управление на затлъстяването?

Насоките на Националния институт за клинични постижения за лечение на хранителни разстройства са публикувани през 2004 г. Има много малко доказателства за лечение на анорексия. Когнитивно-поведенческата терапия (CBT) е доминиращият основан на доказателства подход за булимия нерва и BED, въпреки че има доказателства и за ефективността на междуличностната психотерапия. Това обаче не са кратки лечения и следователно са относително ресурсоемки; обичайната продължителност на CBT е 16–20 сесии в продължение на 4-5 месеца. Използването на програма за самопомощ се препоръчва като първа стъпка както за булимия нерва, така и за BED. Макар и далеч по-малко взискателна за ресурсите, тази препоръка се основава на по-малко от преобладаващите доказателства.

Що се отнася до самопомощта, затлъстяването има много по-дълга история от хранителните разстройства. Разнообразните подходи се различават от тези, прилагани към хранителните разстройства, които са психо-образователни и CBT-ориентирани. Самопомощ при хранителни разстройства често се предоставя от водач, обикновено от неспециализиран здравен опит, който може да предложи подкрепа, обратна връзка и съвет. Самопомощта при затлъстяване не трябва да се отхвърля. Съществува признание, че голяма част от това, което знаем за ограничения успех на масовите лечения, произтича от селективна, непредставителна извадка от търсещи лечение в заведения в САЩ. Голям сектор от населението успешно управлява теглото си в общността и рядко влиза в полезрението на изследователите.

Феърбърн наскоро е адаптирал подхода си за ХБТ с хранителни разстройства, за да отговаря на затлъстяването. Резултатите все още не са публикувани. Подходът е да се даде възможност за загуба на тегло, но по-специално да се насочи към поддържане на загуба на тегло, фаза, следваща загуба на тегло. Тенденцията на много (но не на всички) затлъстели хора да възстановят теглото си след прекратяване на лечението е известна. Контурният подход на Феърбърн е индивидуален подход, който следва терапевтичен стил, подобен на този при хранителни разстройства, но за продължителен период от време (14). Изводът е, че ефективната и поддържана загуба на тегло отнема време и изисква много терапевтични усилия.

Последен момент, който трябва да се отбележи, е разликата в услугите за поддръжка на потребители и свързаните с това усилия за информиране на обществеността. Асоциацията на хранителните разстройства е много успешна група, работеща от името на хора с хранителни разстройства и техните семейства и гледачи. Той изигра важна роля за повишаване на обществената информираност за хранителните разстройства и за лобиране за подобряване на услугите. Няма сравнима установена организация за затлъстяване. Участието и подкрепата на потребителите са относително невидими във Великобритания, както и в повечето други страни. Това е малко вероятно да остане така. Предизвикателство ще бъде за всяка такава организация да работи независимо от търговските интереси за отслабване.

Управление на затлъстяването - последици за хранителните разстройства

Вече е издигната възможността за започване на негативна здравна кампания от името на затлъстяването, за да се мобилизира обществеността да промени поведението си. Всяко действие, което допълнително заклеймява затлъстяването и затлъстяването, вероятно ще разпали опасенията за тегло при деца и юноши и рискува да увеличи хранителните разстройства (18).

Бъдеща съвместна работа

И затлъстяването, и хранителните разстройства биха се възползвали от намаляването на негативността, която затлъстяването привлича. Жените, изложени на риск от хранителни разстройства, няма да оценяват външния си вид толкова критично, ако възприеманите последици от липсата на слаби не са толкова големи. Възгледът, че хората със затлъстяване трябва да имат отрицателен поглед върху теглото си, за да ги мотивират да отслабнат, е погрешен. Повечето хора са изключително трудни да направят големи и дълготрайни промени в теглото си. Високите нива на недоволство не гарантират успех. По-скоро те могат да добавят към личното усещане за провал и безполезност в опитите да отслабнете. Намаляването на отрицателното представяне на затлъстяването (естетически и от гледна точка на здравето) може парадоксално да позволи на повече хора да постигнат умерените загуби на тегло (∼10%), които здравните специалисти препоръчват. Личните цели за отслабване, които са твърде големи, обикновено завършват с неуспех, което в крайна сметка кара хората да се откажат. Не е изненадващо да се установи в проучванията на поведението при отслабване, че тези с наднормено тегло се опитват най-интензивно, но тези с наднормено тегло са по-малко ангажирани.

Подобряването на общественото разбиране за сложността на регулирането на теглото и отслабването би имало огромна полза. Интересно е, че психо-образователният подход е в основата на много лечения за хранителни разстройства, но е пренебрегнат при управлението на затлъстяването. По-скоро има опростено послание за енергийния баланс, обикновено обобщено от фразата с четири думи „Яжте по-малко, упражнявайте повече“. Ако решението на затлъстяването беше толкова просто, нямаше да се наблюдават нивата на затлъстяване днес. Здравните специалисти, правителството и медиите трябва да работят заедно, за да предоставят реалистична, последователна и полезна информация. Част от решението може да се крие в по-доброто обучение на здравните специалисти в сложността на управлението на теглото.

Значителна загриженост предизвиква влиянието на индустрията за отслабване. Продуктите за бързо коригиране и диетичните планове обикновено са малко повече от шарлатанство, но обещават на потребителите това, което искат да чуят: бърза и лесна трайна загуба на тегло. Щетите са огромни. Неспазването на теглото кара клиентите да обвиняват себе си, а не неефективността на продукта. Историята на неуспехите води до отказване от всички заедно. За разлика от фармацевтичните продукти, диетичните продукти не трябва да доказват своята ефективност. Те разчитат на лични показания или свидетелски показания, за да насърчат хората да харчат парите си - и в крайна сметка да се откажат от надеждата. Има възможност за регулиране на диви претенции.

Важно е да се обмислят общи превантивни подходи за затлъстяване и хранителни разстройства. Разгледани са възможностите за съставяне на училищни подходи (например O’Dea (18), Neumark-Sztainer (19)). Един акцент може да бъде върху насърчаването на самооценката при деца и юноши. Това може да има допълнителна полза за други здравословни проблеми, като самонараняване и разстройство на поведението. Като алтернатива, средите, които популяризират и обучават младите хора в здравословното хранене, биха били от взаимна полза за затлъстяването и хранителните разстройства. Последващият анализ на превенцията на затлъстяването в САЩ Planet Health, насочена към ранните средношколски години, показва значително намаляване на броя на момичетата, използващи екстремни практики за отслабване, в сравнение с тези в контролните училища (20). Необходими са допълнителни доказателства за дългосрочните ползи от подобни интервенции.