Въведение

Приблизително 51% в Съединените щати всяка година са непреднамерени. 1,2 Вероятно е много от тези нежелани бременности да са сред жени със затлъстяване, тъй като затлъстяването е значително свързано с контрацептивна ненуза. 3 Всъщност жените с индекс на телесна маса (ИТМ) над 35 kg/m 2 са по-малко склонни да използват контрацептиви, отколкото жените с BMI по-малко от 25 kg/m 2. 4

затлъстяване

Непредвидената бременност при жени със затлъстяване е особено тревожна поради по-високите рискове от бременност, свързани със затлъстяването. 5 Рисковете за майката включват по-висока честота на цезарово сечение, гестационна хипертония, гестационен диабет и прееклампсия. 5-7 Феталните рискове включват макрозомия, мъртво раждане, дефекти на нервната тръба, орофациални дефекти, сърдечни аномалии и хидроцефалия. 8–9 Освен това бебетата, родени от затлъстели майки, също имат дългосрочни последици от детското затлъстяване и диабет тип 2. 10–11

Важно е клиницистите да отговорят на нуждите на семейното планиране на пациентите със затлъстяване, за да се предотврати неволна бременност и последващи акушерски усложнения. Особено затлъстелите жени в репродуктивна възраст биха се възползвали от противозачатъчни консултации, тъй като те могат да подценят плодовитостта си поради нередовна менструация, причинена от ановулация. В допълнение, затлъстелите жени могат да пожелаят да използват контрацептиви, за да могат да оптимизират теглото си преди зачеването, за да могат да имат по-здравословна бременност.

Рискове от наддаване на тегло с хормонални контрацептиви

Затлъстелите жени могат да избягват контрацептиви поради страх, че хормоните могат да допринесат допълнително за увеличаване на теглото. Повечето проучвания обаче показват, че наддаването на тегло с много контрацептивни методи е подобно на свързаното с възрастта наддаване. 12 Кокранов преглед не показва връзка между комбинираните орални контрацептиви или пластира за наддаване на тегло. 12 Връзката между наддаването на тегло и методите само с прогестин също не е добре установена. Преглед на Cochrane откри ограничени доказателства за наддаване на тегло в пет от шестнадесет проучвания, с малки промени в процента на тегло или телесни мазнини с Depot-Medoxyprogesterone (DMPA), Norplant и вътрематочното устройство с левоноргестрел (LNG-IUD). Повечето проучвания установяват повишаване на теглото с по-малко от 2 килограма (kg) до 12 месеца за тези методи и възможно увеличение на телесните мазнини и намаляване на чистата телесна маса в сравнение с употребяващите нехормонални контрацептиви. 13 Докато проучването на LNG-IUD в прегледа отчита статистически значима малка промяна в процента на телесните мазнини, това увеличение може да се дължи на стареенето. 13

Единственият метод за контрацепция, който е бил най-свързан с минимално наддаване на тегло в множество проучвания, е DPMA, с типично наддаване от около 5 паунда през първата година. 13 Средните разлики в теглото между DPMA и нехормоналната спирала в едно проучване са били 2,28 kg на 1 година, 2,71 kg на 2-ра година и 3,17 kg на 3-та година. 14 Изследване на употребата на DPMA след раждането установява наддаване на тегло от около 3– 6 паунда за една година употреба. Пациентите с наднормено тегло или затлъстяване преди бременността са имали по-висок риск от наддаване на тегло през този период от време. 15 Тези с ИТМ 26–35 kg/m 2 са имали наддаване на тегло от 8,8 паунда от изходното ниво (6 седмици след раждането) до 1 година спрямо жените с наднормено тегло, които действително са отслабнали. Въпреки че DMPA е добър метод за контрацепция за някои пациенти, други опции за контрацепция трябва да се имат предвид при жени, които се опитват да отслабнат.

Ефикасност на методите за контрацепция при затлъстели жени

Повечето от оригиналните проучвания за ефективността на контрацепцията изключват затлъстелите жени от проучванията. Няколко проучвания наскоро доказаха ефикасността на някои методи за контрацепция при жени с наднормено тегло. Контрацептивните методи като вътрематочното устройство теоретично не трябва да се влияят от ИТМ, тъй като механизмът е до голяма степен локален. 16 Анализ на контрацептивния проект CHOICE установи, че 3-годишните нива на неуспех на вътрематочните устройства (както мед, така и LNG) при жени с наднормено тегло и затлъстяване са по-малко от 1 на 100 жени-години и не се отклоняват от ИТМ. 16 По този начин и двата метода се считат за безопасни и ефикасни при затлъстели жени. Въвеждането на спирала обаче може би е по-трудно при жени със затлъстяване поради визуализация и телесен хабитус, но използването на ултразвук може да бъде полезно. 17

Етикетирането на Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за опаковане на етоногестреловия имплант гласи, че жените с тегло над 130% от идеалното телесно тегло не са проучвани в клинични проучвания и че жените с наднормено тегло могат да имат по-ниски серумни концентрации на етоногестрел. 18 Това теоретично може да означава, че подкожният имплант може да бъде по-малко ефективен при жени с наднормено тегло. Въпреки че данните сочат, че серумните концентрации на етоногестрел при жени със затлъстяване с подкожен имплант са по-ниски, отколкото при жени с нормално тегло, анализът на проекта CHOICE предполага, че това не означава по-висок процент на неуспех, тъй като нивата се поддържат над минималното количество, необходимо за предотвратяване на овулацията . 16,19

Има само няколко проучвания за проучванията за ефикасност на пластира при жени със затлъстяване. Едно проучване демонстрира, че жените с тегло над 90 kg имат значително повишен процент на неуспех в сравнение с жените с тегло под 90 kg. 20 Анализ от проекта CHOICE обаче не показва увеличаване на честотата на откази от ИТМ при потребители на пластира. 21.

Контрацептивните хапчета само с прогестин остават ефикасен метод сред затлъстелите жени. Неотдавнашно проучване на повече от 50 000 жени не установи връзка между ефикасността на хапчето само с прогестин и затлъстяването. 22 Освен това е доказано, че хапчето само с прогестин не повишава риска от тромбоза или сърдечно-съдови заболявания, което може да го направи безопасен алтернативен метод за затлъстели жени, които имат повишен риск от тромбоемболия и поради това не могат да приемат комбинирани орални контрацептиви. 23.

Вагиналният контрацептивен пръстен, който съдържа 15 mcg EE и 120 mcg етоногестрел, също е разумен вариант за жени със затлъстяване. 24 Жените, които използват вагиналния пръстен в сравнение с оралните контрацептиви или пластира, са изложени на по-ниски количества естроген, с по-стабилни и точни серумни нива. 24 Предполага се, че пръстенът може да предлага по-високи хормонални нива за жени със затлъстяване, отколкото оралните контрацептиви, тъй като хормоните се абсорбират директно във вагиналната лигавица и не преминават през първоначалния метаболизъм в черния дроб. 25

Проучванията са противоречиви по отношение на ефикасността на оралните контрацептиви при жени със затлъстяване. Преглед на Cochrane предполага, че жените с наднормено тегло (ИТМ> 25 kg/m 2) са значително по-склонни да забременеят с орални контрацептиви. 26 Въпреки това някои проучвания показват, че няма обща разлика в процента на неуспех според ИТМ и телесното тегло. 21,27 Въпреки че данните са противоречиви, общите заключения показват, че неволната честота на бременност при жени с наднормено тегло, използващи орални контрацептиви, е сходна или малко по-висока от тази при жени с наднормено тегло. 27

Фармакокинетичните (ПК) параметри (клирънс на лекарството, полуживот, AUC, време за достигане на стабилно състояние) на перорален контрацептивен метаболизъм са проучени при жени със затлъстяване, без ясни заключения. Като цяло всички PK проучвания показват различни PK параметри за жени със затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло, но не е известно дали тези промени са значими за намалена ефикасност на оралните контрацептиви. 28 Няколко проучвания на ПК предполагат засилено фоликуларно развитие при жени със затлъстяване на орални контрацептиви (което показва контрацептивна недостатъчност), докато някои не показват значителни разлики в размера на фоликулите. 28 Изследване на Edelman корелира параметрите на ПК с активността на крайните органи (развитие на фоликула на яйчниците чрез ултразвук, оценка на цервикалната слуз). 29 Въпреки че жените със затлъстяване са имали значителни промени в техните параметри на ПК, тежестта на тези промени не е свързана с овулацията, тъй като много от жените са имали данни за лошо потискане на крайните органи без явни доказателства за овулация.

При проучване от Westhoff изследва фармакокинетиката на оралните контрацептиви, съдържащи 30 mcg етинил естрадиол (EE) и 150 mcg левоноргестрел (LNG). Установено е, че 30 жени със затлъстяване имат по-ниска площ под кривата, максимална концентрация (Cmax) и време, необходимо за достигане на Cmax, и статистически значимо увеличен полуживот за EE. Следователно е теоретизирано, че OCP могат да отнемат по-дълги периоди от време, за да достигнат стабилно състояние при затлъстели жени, излагайки на риск 7-дневните периоди на плацебо и започване на лечение в типичния орален контрацептивен цикъл. Въпреки това, два пъти седмично се провеждат вагинални ултразвуци за участниците в проучването и не се открива разлика в фоликуларната активност на яйчниците от ИТМ. Следователно ефикасността се запазва при жени със затлъстяване, тъй като минималните им концентрации на хормони не спадат под нивото, необходимо за предотвратяване на овулацията.

Бариатрична хирургия

Приблизително половината от бариатричните операции се правят сред жени в репродуктивна възраст. 31 Общата препоръка за жени, претърпели бариатрична хирургия, е да изчакат 1-2 години след операцията, преди да се опитат да забременеят. 32 Американският конгрес на акушер-гинеколозите (ACOG) препоръчва отлагане на бременността за поне 12–18 месеца. 33 Тази препоръка се основава на теоретичния риск от недохранване на плода по време на бързата загуба на тегло след бариатрична хирургия. Въпреки че този период на изчакване е препоръката на ACOG, през това време на изчакване може да има неволни бременности поради липса на подходяща контрацепция.

Много от жените, преследващи бариатрична хирургия, са ановулаторни, поради затлъстяването им се превръщат в овулаторна след операцията, тъй като малко количество загуба на тегло може да възстанови овулаторната функция при затлъстелите жени. 34 Следователно може да се увеличи плодовитостта от тези процедури. Промените в изображението на тялото, съчетани с повишена плодовитост след операция, могат да обяснят евентуалното увеличаване на нежеланата бременност. 34 Сред юношите, претърпели бариатрична хирургия, честотата на нежелана бременност е висока. Едно проучване документира 12,8% честота на бременност сред подрастващи жени, които са претърпели операция на стомашен байпас, което е повече от два пъти по-висок процент от техните връстници. 35 Консултативните консултации са особено важни за тези жени.

Често жените не са наясно, че техните възможности за контрацепция могат да бъдат ограничени от вида на бариатричната хирургия, на която са били подложени. Едно проучване разкрива, че само 21% от жените от градска болница, които са били на постбариатрична хирургия, са били насочени към гинеколог за консултации по контрацепция, а 16% не са използвали никакви контрацептиви в продължение на една година. 36 Използването на дългодействаща обратима контрацепция (LARC) е рядко, тъй като само 4% от жените използват спирали.

Има малко проучвания за ефективността на хормоналните контрацептиви при пациенти след бариатрична хирургия. Въз основа на съществуващата публикувана литература, Медицинските критерии за допустимост на САЩ за използване на контрацептиви (USMEC) не препоръчват използването на орални контрацептиви сред жени, които са претърпели малабсорбционни бариатрични хирургични процедури като стомашен байпас на Rouex-Y (Таблица 1). 37,38 малабсорбционни процедури включват еюноилеалния байпас, билио-панкреатична диверсия със или без дуоденален превключвател и байпаса на Roux-en-Y. При тези процедури съществува опасение за намалена абсорбция на оралния контрацептив с възможно въздействие върху ефикасността.

маса 1

Медицински критерии за допустимост на САЩ за контрацептивни методи за бариатрична хирургия 38

Контрацептивен метод Медицински критерии за допустимост за употреба в
пациенти бариатрична хирургияОграничителен
Малабсорбционни процедури
Процедури
Левоноргестрел вътрематочно устройство11
Медно вътрематочно устройство11
Имплант само с прогестин11
Инжектиране само на прогестин11
Прогестин орален контрацептив13
Комбинирана хормонална контрацепция-
комбинирани орални контрацептиви (COC),
трансдермален пластир (P), вагинален пръстен (R)		1КОК: 3
P/R: 1

Категории медицински критерии за допустимост за използване на контрацептиви

1 = Състояние, за което няма ограничение за използването на контрацептивния метод

2 = Състояние, при което предимствата от използването на метода обикновено надвишават теоретичните или доказаните рискове

3 = Състояние, при което теоретичните или доказани рискове обикновено надвишават предимствата от използването на метода

4 = Състояние, което представлява неприемлив риск за здравето, ако се използва методът на контрацепция

Съществуващите проучвания предполагат, че нивата на циркулиращите хормони могат да бъдат по-ниски при пост-малабсорбционни бариатрични операции, най-вероятно поради намалена чревна абсорбция, но този ефект върху действителната контрацептивна недостатъчност е неясен. 37 Едно малко проучване показва по-висок процент на неуспешен орален контрацептив при пациенти след дивиопанкреатична диверсия. Като цяло проучванията показват, че пероралните контрацептиви сами по себе си може да не са достатъчно надеждни за пациенти след малабсорбционна хирургия, но са необходими повече изследвания. В момента има проучване, финансирано от Обществото за семейно планиране, което допълнително изследва тази тема. 40

Що се отнася до не-оралната контрацепция, има още по-малко проучвания за ефикасността при тази популация. Едно малко проучване предполага, че етоногестрелът, освобождаващ подкожен имплант след малабсорбционни процедури, остава ефективен метод, тъй като серумните нива остават над минималната концентрация, необходима за ефективността на контрацепцията. 41 ВМС на LNG също е приемлив вариант за юноши, подложени на бариатрична хирургия. 34 За рестриктивна бариатрична хирургия, като лента на скута и стомашни ръкави, всички методи за контрацепция са приемливи според USMEC. 38

Има скорошни медицински фармакотерапии за отслабване. Необходимостта от ефективна контрацепция трябва да бъде адресирана от здравните специалисти, които се грижат за пациенти със затлъстяване с определени тератогенни лекарства за отслабване. Най-ефективното налично понастоящем комбинирано лечение срещу затлъстяване фентермин/топирамат има тежкия тератогенен риск от цепнатина на устната с или без цепнатина на небцето. 42 Жените трябва да имат отрицателен тест за бременност преди да приемат лекарството, но също така трябва да използват високоефективни контрацептиви. 42

Нови изследвания и следващи стъпки

Има няколко скорошни открития от изследвания по отношение на затлъстяването и контрацепцията, но трябва да се направи много повече. Необходими са повече проучвания за ефикасността на оралните контрацептиви при жени със затлъстяване, тъй като множество малки проучвания и ограничени проучвания на ПК показват противоречиви данни. 21, 26–30

Една констатация, която може да има по-голямо въздействие върху обществото, е публикацията на Glasier, в която се посочва, че улипристал ацетатът е по-ефективен спешен контрацептив в сравнение с LNG при жени с ИТМ> 25 kg/m 2. 43 Затлъстелите жени, приемащи LNG като спешна контрацепция, са имали 4 пъти по-голяма вероятност да забременеят, отколкото жени със затлъстяване, приемащи LNG. Сравнително затлъстелите жени, приемащи улипристал ацетат, нямат статистически значима разлика в процента на бременност в сравнение с жените без наднормено тегло. 43 LNG има намаляване на ефикасността с увеличаване на ИТМ, приближавайки се до точка, при която не се различава от процента на бременност сред жените, които не използват някаква форма на спешна контрацепция при ИТМ от 26 kg/m 2. Улипристал ацетат не показва тази нулева точка на ефективност, докато не се достигне ИТМ от 35 kg/m 2. 43

Препоръки

Тъй като близо една трета от населението на Съединените щати отговаря на критериите за наднормено тегло, все още има огромна нужда от повече изследвания за ефикасността на контрацепцията сред тази популация. Проучванията за контрацепция трябва да включват повече пациенти със затлъстяване. 44 Националният здравен институт призна тази необходимост и организира работна група по този въпрос. Като клиницисти, които се грижат за това нарастващо население, е важно да продължим да бъдем информирани за нововъзникващата литература по тази важна тема. Нашите основни препоръки за клинициста, управляващ затлъстяването и контрацепцията, са:

Обучете пациентите със затлъстяване за акушерския риск, свързан със затлъстяването, и обсъдете възможностите за контрацепция по време на оптимизиране на теглото.

Прегледайте с всички пациенти, че наддаването на тегло с контрацепция обикновено е същото като увеличаването на теглото, свързано с възрастта, с няколко изключения.

Обяснете на пациентите със затлъстяване, че има ограничена литература за ефикасността на методите за контрацепция сред затлъстелите жени. Подчертайте, че дори да има малко по-малка ефективност, все пак е по-добре да използвате контрацептив, отколкото никакъв контрацептив, за да предотвратите нежелана бременност.

За пациенти, претърпели бариатрична хирургия, основавайте препоръките си за контрацептивни методи на насоките на USMEC. По-конкретно, избягвайте оралните контрацептиви сред жени, които имат малабсорбционни процедури.

За жени с ИТМ> 35 kg/m 2, помислете дали да не използвате ulipristal acetate като първа линия перорален спешен контрацептив.