Сюзън Сам

Асистент по медицина, Секция по ендокринология, диабет и метаболизъм, Медицински център на Университета на Илинойс, Чикаго, Илинойс

Въведение

От първоначалното му описание през 1935 г. от Stein и Leventhal, затлъстяването е признато като обща характеристика на синдрома на поликистозните яйчници (PCOS). В САЩ някои проучвания съобщават, че разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването при жени с СПКЯ достига до 80%. Извън САЩ разпространението на затлъстяването при засегнатите жени е по-ниско, въпреки че се е увеличило с течение на времето, като проучванията отчитат нива до 20%. Разликите в диагностичните критерии за СПКЯ обясняват част от тази разлика в честотата на разпространение. Въпреки това, дори когато се прилагат сравними диагностични критерии, разпространението и тежестта на затлъстяването са по-ниски при жените с СПКЯ извън САЩ. Това наблюдение предполага, че факторите на околната среда, като начина на живот, допринасят за развитието на затлъстяване при СПКЯ. Постоянната връзка между СПКЯ и затлъстяването предполага биологична основа за това наблюдение. Освен това затлъстяването изостря много от репродуктивните и метаболитните аномалии, свързани с СПКЯ. Този преглед изследва наличните данни за механизмите на тази асоциация.

Какво е PCOS?

СПКЯ е най-честата хормонална аномалия при засегнатите жени в репродуктивна възраст

7% от това население. Репродуктивните характеристики на СПКЯ включват повишено производство на андроген и нарушена секреция на гонадотропин, водеща до менструални нарушения, хирзутизъм и безплодие. 1 В допълнение към тези важни репродуктивни прояви, СПКЯ има метаболитни характеристики, които включват видни дефекти в действието на инсулина и функцията на β-клетките, дефекти, които създават значително повишен риск от непоносимост към глюкоза и диабет тип 2. 1, 2 Затлъстяването е често срещано откритие при жени с СПКЯ и се съобщава, че между 40–80% от жените с това състояние са с наднормено тегло или затлъстяване. Фамилната агрегация на СПКЯ силно подкрепя генетичната податливост към това заболяване. 1

затлъстяване

Освен това метаболитните аномалии, свързани с PCOS, като β-клетъчна дисфункция и диабет тип 2, имат наследствени компоненти в семейства на жени с PCOS. Към днешна дата гените, отговорни за СПКЯ, не са ясно идентифицирани. Като се има предвид тясната връзка между PCOS и затлъстяването, вероятно е подобни или взаимосвързани гени също да предразполагат към затлъстяване при засегнатите жени. Без съмнение факторите на околната среда (висококалорични диети и намалено физическо натоварване) също играят основна роля във високото разпространение на затлъстяването при жени с СПКЯ.

Доскоро диагнозата PCOS се основаваше на критериите, установени от конференция от 1990 г. на NIH/Национални институти за детско здраве и човешко развитие (критерии NIH) (Таблица 1). 12

маса 1

Критерии за NIH/NICHD * Критерии от Ротердам *
Диагнозата изисква и двете характеристики:Диагностиката изисква 2 от 3 функции:
1. Олиго и/или ановулация1. Олиго и/или ановулация
2. Хиперандрогения
Клинична или биохимична		2. Хиперандрогения
Клинична или биохимична
3. Поликистозна морфология на яйчниците **

На конференцията за PCOS в Ротердам през 2003 г. диагностичните критерии бяха разширени, за да включат морфологията на поликистозните яйчници (PCO) (Таблица 1). 3 Това допълнение към диагностичните критерии обаче остава противоречиво, тъй като установено малцинство от жени с биохимични характеристики на синдрома нямат PCO морфология. Освен това около 25% от асимптоматичните жени с редовна менструация имат PCO морфология на ултразвук. Много от тези жени имат повишени нива на андроген или лутеинизиращ хормон (LH), но някои имат нормална репродуктивна функция. Освен това, овулаторните жени с PCO и хиперандрогения може да не са толкова инсулиноустойчиви или да носят същия повишен риск за диабет тип 2 като жените с диагноза PCOS въз основа на критериите на NIH.

Действие на инсулина при СПКЯ: Връзка със затлъстяването

Инсулиновата резистентност е често срещана находка при СПКЯ, която не зависи от затлъстяването. Изхвърлянето на глюкоза, медиирано от инсулин, отразяващо главно действието на инсулина върху скелетните мускули, намалява с 35–40% при жените с СПКЯ в сравнение с теглото, сравнимо с репродуктивно нормалните жени. 2 Този дефект не зависи от, но значително се влошава от затлъстяването. За разлика от тях, чернодробната инсулинова резистентност, характеризираща се както с повишено производство на абсорбционна глюкоза, така и с намалена чувствителност към медиирано от инсулин потискане на ендогенното производство на глюкоза, е налице само при жени със затлъстяване с СПКЯ в сравнение с контролните жени със сравнимо телесно тегло. 2 Този синергичен вреден ефект на затлъстяването и СПКЯ върху ендогенното производство на глюкоза може да бъде важен фактор в патогенезата на глюкозната непоносимост. 2

Нивата на инсулин на гладно се повишават при СПКЯ. Въпреки това има дефекти в секрецията на инсулин, които не зависят от затлъстяването. 2 Тези аномалии са по-изразени при жени с СПКЯ, които имат роднина от първа степен с диабет тип 2. При СПКЯ базалната секреция на инсулин е повишена, но инсулиновите реакции към глюкозата са неподходящо ниски. 2 При нормални обстоятелства връзката между инсулиновата секреция и чувствителността е постоянна, така че промените в инсулиновата чувствителност се придружават от реципрочни промени в инсулиновата секреция, които поддържат нормален глюкозен толеранс; тази връзка е известна като „индекс на разположението“. И двете жени със затлъстяване и без затлъстяване с СПКЯ имат по-нисък индекс на диспозиция в сравнение с репродуктивно нормалните жени, съответстващи на теглото. 2 Освен това индексът на разположение е значително понижен от СПКЯ, както и от затлъстяването. В обобщение, СПКЯ се свързва с дефекти в инсулиновата чувствителност и секреция, които се влошават допълнително от затлъстяването.

Глюкозна толерантност при СПКЯ: Връзка със затлъстяването

Като се имат предвид изходните дефекти в инсулиновата чувствителност и секреция при СПКЯ и вредното въздействие на затлъстяването върху тези мерки, жените с това състояние се очаква да имат високо разпространение на нарушен глюкозен толеранс (IGT, дефиниран от 2-часово ниво на глюкоза след предизвикване 140– 200 mg/dl) и диабет тип 2. Редица проучвания потвърждават високо разпространение на тези аномалии при жени със затлъстяване в репродуктивна възраст с СПКЯ. В проучване на 254 жени в репродуктивна възраст с СПКЯ и 80 контролират жени със сравнима етническа принадлежност, възраст и тегло, 4 разпространението на непоносимост към глюкоза при жени с СПКЯ (

40% комбинирани IGT и диабет тип 2) е много по-висок от този, докладван при контролните жени от същото проучване (14% с IGT и 0% с диабет тип 2), както и този, докладван в голямо проучване, базирано на популация (вж. Фигура 1 ). Освен това рискът от развитие на непоносимост към глюкоза се увеличава с увеличаване на индекса на телесна маса (ИТМ); разпространението на IGT и диабет тип 2 е много по-ниско при неносещи жени с СПКЯ (съответно 10,3% и 1,5%) в сравнение със затлъстелите и общата популация. Проучването също така разкрива, че нормалните нива на глюкоза на гладно при жени с СПКЯ не изключват непоносимостта към глюкоза при тези жени. От жените, диагностицирани с диабет тип 2, 58% са имали нормални нива на глюкоза на гладно и са били идентифицирани въз основа на повишени нива на глюкоза за 2 часа чрез орален тест за толерантност към глюкоза.

Жените с PCOS (черни ленти) са имали много по-висока честота на абнормен глюкозен толеранс в сравнение с контролните жени с подобна етническа принадлежност, възраст и тегло (сиви ленти) (P = 0,02), както и при жените в репродуктивна възраст от Второто национално здраве и Проучване за преглед на храненето (NHANES) (бели ленти) .4

В друго проучване на жени с СПКЯ, 5 общото разпространение на глюкозната непоносимост е 45% (35% с IGT и 10% с диабет тип 2). Жените с СПКЯ и диабет тип 2 са били значително по-затлъстели от техните колеги с нормален глюкозен толеранс. Освен това, повторното определяне на глюкозен толеранс след 2,5 години разкрива ускорена скорост на превръщане от IGT в диабет тип 2, който е силно зависим от ИТМ. По същия начин в това проучване нивата на глюкозата на гладно не предсказват надеждно 2-часовите нива на глюкоза след тест за толерантност към глюкоза. Проучвания от Австралия също така разкриват високо разпространение на абнормен глюкозен толеранс при жени с СПКЯ във връзка със затлъстяването; 6 жени със затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2) са имали 10-кратно увеличение, а жените с наднормено тегло (BMI 25–30 kg/m 2) са имали 7-кратно увеличение на риска от абнормен глюкозен толеранс в сравнение с нормалното тегло (ИТМ 2) жени с СПКЯ.

В обобщение, СПКЯ се свързва с високи нива на непоносимост към глюкоза в резултат на дефекти в действието на инсулина и функцията на β-клетките. Затлъстяването значително влошава тези дефекти, така че затлъстелите жени в репродуктивна възраст с СПКЯ са с много високи нива на непоносимост към глюкоза. Откриването на аномалии на глюкозата при жени с СПКЯ се извършва най-добре чрез тестове за толерантност към глюкоза, тъй като нивата на глюкоза на гладно могат да бъдат нормални въпреки наличието на непоносимост към глюкоза.

Може ли затлъстяването да причини СПКЯ?

Репродуктивните нарушения са по-чести при жени със затлъстяване, независимо от диагнозата PCOS. Затлъстелите жени са по-склонни да имат менструални нередности и инволютивно безплодие, отколкото жените с нормално тегло. При жените в репродуктивна възраст относителният риск от ановулаторно безплодие се увеличава при ИТМ от 24 kg/m 2 и продължава да нараства с увеличаване на BMI. 7 В съответствие с патофизиологичната роля на затлъстяването, намаляването на теглото може да възстанови редовните менструални цикли при тези жени.

Въпреки по-високата честота на репродуктивни аномалии при затлъстелите жени, по-голямата част от затлъстелите жени не развиват хиперандрогенемия и нямат СПКЯ. При затлъстяване се съобщава за повишено производство на андроген, особено при жени със затлъстяване в горната част на тялото. Въпреки това, нивата на андрогенен клирънс също се увеличават и циркулиращите бионалични андрогени остават в нормалните граници. За разлика от това, при СПКЯ бионаличните нива на андроген са повишени. 1 Тази аномалия се влошава допълнително от затлъстяването, особено централното затлъстяване, тъй като нивата на свързващ глобулин на половите хормони или SHBG в това състояние са намалени поради хиперинсулинемия. Освен това PCOS се характеризира с аномалии в освобождаващия хормон на гонадотропинов хормон или GnRH, генератор на импулси, водещ до преференциално увеличаване на освобождаването на LH пред фоликулостимулиращия хормон (FSH). 1 Тези аномалии са независими от затлъстяването. Освен това, затлъстелите репродуктивно нормални жени нямат отклонения в 24-часовите плазмени концентрации на LH и FSH.

Независимо от това, разпространението на СПКЯ сред затлъстелите жени в репродуктивна възраст не е добре проучено. В скорошно проучване от Испания СПКЯ е 5 пъти по-често сред неселектирани жени в наднормено тегло или жени с наднормено тегло, които търсят съвет за отслабване, в сравнение с това на общата популация (съответно 28,3% срещу 5,5%). 8 В това проучване увеличеното разпространение на СПКЯ при жени с наднормено тегло и затлъстяване е независимо от степента на затлъстяване и не зависи от наличието или отсъствието на метаболитния синдром или неговите характеристики. 8 Проучването показва, че разпространението на СПКЯ може значително да се увеличи при жени с наднормено тегло и затлъстяване. Рутинен скрининг чрез получаване на поне менструална анамнеза и внимателна оценка за хиперандрогения може да бъде показан и при тези жени.

Причинява ли СПКЯ затлъстяването?

Андрогените играят важна роля в определянето на телесния състав. Мъжете имат по-малко телесни мазнини с по-голямо разпределение на мазнините в горната част на тялото (android) в сравнение с жените, които са склонни да натрупват мазнини в долната част на тялото (гиноид). Неясно първо съобщава, че разпространението на диабет, хипертония и атеросклероза е по-високо при жени с андроидно затлъстяване в сравнение с гиноидно затлъстяване. 9 Освен това той отбелязва, че разпространението на андроидния телесен хабитус се увеличава при жените след менопаузата, а жените с андроидно затлъстяване обикновено имат характеристики на хиперандрогения като хирзутизъм. 9 Жените със затлъстяване в горната част на тялото също са отбелязали, че са намалили чувствителността към инсулин и са изложени на по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания и диабет. Независимо от ИТМ, се съобщава, че жените с СПКЯ имат високо разпространение на затлъстяването в горната част на тялото, което се демонстрира от увеличената обиколка на талията и съотношението на талията и ханша в сравнение с контролните жени с ИТМ. В съответствие с тези констатации, проучвания, използващи рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия, разкриват повишено натрупване на централна мазнина при жени с СПКЯ. 10

Хроничното излагане на по-високи нива на тестостерон при жени с СПКЯ може да промени разпределението на телесните мазнини при тези жени. Подкрепа за тази хипотеза се осигурява от проучвания за прилагане на андроген при несебелни транссексуални жени от мъжки пол, които водят до увеличаване на висцералната мастна тъкан и влияят неблагоприятно на инсулиновата чувствителност. 11 При жени след менопауза излагането на андрогени увеличава висцералните мазнини както при жени със затлъстяване, така и при жени с нормално тегло. 12 При плъхове прилагането на тестостерон в единична висока доза в началото на живота води до развитие на инсулинова резистентност и централизация на мастната тъкан като възрастен. 13 Възможно е ранното излагане на андроген да повлияе неблагоприятно на бъдещото разпределение на мазнини в тялото с по-голямо натрупване на централна мазнина.

Въпреки това, малко проучвания са изследвали съдържанието на висцерални мазнини при жени с СПКЯ. Изследвания на изолирани коремни мастни клетки от жени с PCOS разкриват по-големи клетки както при затлъстели, така и при неносебирани жени с PCOS в сравнение с контролните жени, което предполага преференциално коремно натрупване на мастна тъкан. 14 Бедрените адипоцити са по-малки при затлъстели жени с PCOS, отколкото репродуктивно нормални жени, което съответства на преминаването към андроидно разпределение на телесните мазнини при жените с PCOS. Тези наблюдения повдигат хипотезата, че хиперандрогенемията може да допринесе за развитието на висцерално затлъстяване при жените от СПКЯ, което налага по-нататъшно изследване в тази област.

Хормонални регулации на теглото и апетита

Съобщава се за по-ниски нива на гладно на пептидния хормон, грелин, при жени с СПКЯ в сравнение с контролните жени, съответстващи на теглото. Грелинът се произвежда от стомашните ендокринни клетки и е замесен в регулирането на апетита и телесното тегло. Нивата на грелин се увеличават рязко преди хранене, което води до глад и започване на прием на храна и спада след хранене, което води до потискане на апетита и ситост. Съобщава се, че нивата на грелин на гладно са по-ниски при индивиди със затлъстяване поради хроничен положителен енергиен баланс. Съществуват обаче доказателства, че хореостазата на грелин при СПКЯ може да бъде нарушена. В допълнение към по-ниските нива на грелин на гладно, жените с СПКЯ имат по-слабо изразено понижаване на нивото на този хормон след парадиал, както и по-малко ситост след тестово хранене. Липсата на потискане на грелина след прием на храна може да попречи на прекратяването на храненето и да доведе до наддаване на тегло при тези жени. 15

Заключения

Затлъстяването е често срещано откритие при СПКЯ и утежнява много от неговите репродуктивни и метаболитни характеристики. Връзката между СПКЯ и затлъстяването е сложна, не е добре разбрана и най-вероятно включва взаимодействие на генетични и екологични фактори.