Фима Лифшиц

1 президент, Pediatric Sunshine Academics, Inc; Директор по педиатрия и старши научен специалист по хранене, Институт за медицински изследвания Sansum, Санта Барбара, Калифорния, САЩ и професор по педиатрия, почетен лекар, Downstate Medical Center, Държавен университет в Ню Йорк, Бруклин, Ню Йорк, САЩ; Бивш професор по педиатрия, Медицински колеж на университета Корнел, Ню Йорк, Ню Йорк и Университет в Маями, Маями, Флорида, САЩ

захарен диабет

Резюме

Разпространението на детското затлъстяване се е увеличило драстично през последните десетилетия по целия свят. По-голямата част от затлъстяването в зряла възраст води началото си от детството, което прави затлъстяването детска грижа и периода, в който трябва да се правят интервенции. Затлъстяването е свързано с повишена заболеваемост и смъртност в зрелия живот и няколко неблагоприятни последици в детството като инсулинова резистентност, диабет тип 2, дислипидемия, синдром на поликистозните яйчници, белодробни и ортопедични разстройства и психологически проблеми. Както генетичните, така и факторите на околната среда играят роля в развитието на затлъстяването. Превенцията на затлъстяването е от решаващо значение, тъй като ефективното лечение на това заболяване е ограничено. Управлението на храните и повишената физическа активност трябва да се насърчават, насърчават и дават приоритет, за да се защитят децата.

Конфликт на интереси:Никой не е деклариран.

През последното десетилетие прогнозният брой възрастни с наднормено тегло се е увеличил драстично, от 200 милиона на 300 милиона засегнати индивиди по целия свят. От 1980 г. насам затлъстяването се е увеличило три пъти или повече в някои райони на Северна Америка, Обединеното кралство, Източна Европа, Близкия изток, Тихоокеанските острови и Австралия. В развиващите се страни разпространението на затлъстяването също демонстрира драстично нарастване, като затлъстяването сега е налице при 60% от жените и 50% от мъжете в много от тези страни. Процентът на децата и юношите с наднормено тегло също се е увеличил, с почти 50%, през последните две десетилетия на 20 век. Разпространението и тенденциите на затлъстяване сред американските деца и юноши продължават да се увеличават сред всички възрастови групи; увеличението е по-значително сред афроамериканците и испанците. (1, 2, 3)

Отдавна се наблюдава, че около 40% от децата с наднормено тегло ще продължат да имат повишено тегло през юношеството и 75-80% от затлъстелите юноши ще станат затлъстели възрастни. Дете с висок ИТМ има висок риск от наднормено тегло или затлъстяване на 35 години от живота и този риск се увеличава с възрастта. Последиците от това заболяване, започващо в детска възраст, може да са по-тежки, тъй като продължителността на затлъстяването ще бъде по-дълга. Следователно това може да има по-голямо вредно въздействие върху здравето и степента на заболеваемост и смъртност, отколкото затлъстяването, започващо в зряла възраст. (4)

Действителното разпространение на смъртността, приписвано на затлъстяването, продължава да се обсъжда, въпреки че има общо съгласие, че въздействието на това заболяване е огромно. Съобщава се, че броят на смъртните случаи, свързани със затлъстяването, е над 430 000 годишно, което надхвърля това, което се дължи на тютюнопушенето (5), въпреки че други съобщават за по-нисък процент на смъртност, 112 000 от смъртни случаи, дължащи се на затлъстяване. (6) Затлъстяване намалява дълголетието; 7–8-годишна загуба на живот при 40-годишни непушачи и 13–14 години по-малка продължителност на живота при пушачи. Когато затлъстяването се е случило до 20-30 годишна възраст, е имало 22% намаляване на дълголетието, което е довело до 17-20 години по-малко продължителност на живота. (7, 8) По този начин може да се очаква, че въздействието на затлъстяването, започнало по-рано през детството, ще бъде повече драматично и продължителността на живота ще бъдат допълнително нарушени. Напоследък се предполага, че през 21 век затлъстелите деца могат да умрат преди родителите си, поради потенциален спад в продължителността на живота. (9)

Затлъстяването води до няколко промени, които са свързани като съпътстващи заболявания на заболяването. Хиперинсулинемията е преобладаваща при затлъстяването и е тясно свързана със сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет тип 2, хиперлипидемия и хипертония. 11) Съществуват обаче сериозни доказателства, че атеросклеротичният процес е започнал през детството. Дори когато затлъстелите отделят достатъчно инсулин, за да останат недиабетни, те представляват променено глюкозно медиирано изхвърляне и остават с повишен риск да развият група от аномалии, които са получили различни имена, най-добре описани като синдром на инсулинова резистентност или най-често метаболитни (12) Известен е още като синдром X и дисметаболитен синдром, като последният е терминът, използван за ICD − 9, кодиращ 277,9.

Нарушеният глюкозен толеранс е силно разпространен сред затлъстелите деца и е свързан с инсулинова резистентност. Тези с инсулинова резистентност често развиват захарен диабет тип 2 в продължение на две години проследяване. Здравните специалисти са признали възникваща епидемия от диабет тип 2, засягаща предимно малцинствата. Епидемиологичните данни предполагат почти четирикратно нарастване на разпространението на диабет тип 2 сред малцинствени групи като местните, африканските и испанците на възраст 10-19 години през последните 10 години. Нарастващото разпространение на диабет тип 2 сред младите хора не се ограничава само до Северна Америка. Например сред японските ученици в прогимназията честотата на диабет тип 2 е почти седем пъти по-голяма от тази при захарен диабет тип 1 (13).

Доказано е, че появата на обструктивна сънна апнея (OSA) при затлъстели лица е свързана с размера на района, затворен от долната челюст и местата и размерите на мастните натрупвания около фаринкса, както и теглото на пациентите. (17) При пациенти с OSA алвеоларната хиповентилация е резултат от повишена нужда от кислород по време на епизода на апнея.

По време на епизодите на апнея, системното кръвно налягане се увеличава, докато сърдечната честота и сърдечният обем намаляват. Сърдечни аритмии, свързани с апнея, често се наблюдават при пациенти с OSA и повишават риска от сърдечно-съдова смъртност. Облекчаването на дихателната обструкция облекчава OSA. Това може да се постигне чрез загуба на тегло и непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) по време на сън.

При деца се наблюдава значителна връзка между наднорменото тегло и честотата на астма. (18) Проучванията сред населението предполагат, че хората с астма са непропорционално затлъстели в сравнение с лица, които никога не са имали астма. Проучвания за отслабване въз основа на поведенчески промени и бариатрични проучвания показват значително подобрение в клиничния статус на много пациенти със затлъстяване с астма, загубили тегло.

Смята се, че ортопедичните усложнения на затлъстяването са до голяма степен от механично естество. По време на детството хлъзгащата се епифиза на бедрената кост, болестта на Legg-Calve-Perthes и genu valgum са по-често срещани при затлъстели субекти. Ортопедични разстройства като болест на Blount (tibia vara) и плъзгаща се епифиза на бедрената кост често се наблюдават при затлъстели юноши. Също така децата с наднормено тегло са по-склонни да имат персистиращи симптоми 6 месеца след остър изкълчване на глезена, което предполага повишен риск от хронична ортопедична заболеваемост при затлъстели след остро нараняване. (19)

Затлъстяването означава поглъщане на излишни калории, но не означава непременно прием на излишни микроелементи. Децата с наднормено тегло са изложени на риск от дефицит на желязо и е доказано, че често се променят, въпреки че може да не са с анемия. (20) Има все повече доказателства, че майчиното затлъстяване е свързано с повишен риск от вродени малформации, особено нервна тръба дефекти. (21) Фолиевата киселина може да не играе защитна роля при затлъстелите жени. Тези открития допълват дългия списък на акушерските заболявания сред бременните жени с наднормено тегло и посочват необходимостта от предотвратяване на наднорменото наддаване при млади жени, които могат да забременеят.

В допълнение към медицинските усложнения, свързани със затлъстяването, субектът със затлъстяване с непълнолетно начало също е изложен на риск от психологична заболеваемост. Доказано е също така, че затлъстяването има тенденция да придава увреждания по-големи от тези, свързани с други форми на хронични заболявания. (22) Понижено самооценяване, повишено самосъзнание и нарушено социално функциониране са забелязани при лица, които или стават, или остават със затлъстяване през юношеството. Изследвания на затлъстели юноши демонстрират мания за наднормено тегло, пасивност и отдръпване от социалния контакт.

Клиничните проучвания обикновено предполагат, че затлъстелите лица, търсещи лечение за отслабване, имат повишени нива на разстройства на настроението и преяждане (BED). (23) От друга страна, проучванията в общността показват, че затлъстелите хора не са имали повишен процент на психопатология, включително депресивни разстройства. Хроничното затлъстяване обаче е свързано с опозиционни предизвикателни разстройства при момчета и момичета, а други проучвания установяват връзка между затлъстяването, депресията и BED при тежко затлъстели индивиди.

Трябва също така да се има предвид, че тежкото хронично психично заболяване често се усложнява от затлъстяването. (24) Антипсихотичните лекарства, използвани при деца, могат да бъдат ефективни за предизвикване на ремисия на психичните симптоми, но са свързани с подчертано наддаване на тегло, водещо до затлъстяване. С напредването на проблема с теглото придържането към лекарството намалява, дори и при по-новите антипсихотични лекарства. Депресираните юноши също са изложени на повишен риск от развитие и продължителност на затлъстяването през юношеството. Лекарствата, използвани за лечение на депресивни разстройства, също могат да повлияят на наддаването на телесно тегло.

В нашето общество съществува култура на образ на тялото, затова е важно да се обърне голямо внимание на поведенческите и психичните проблеми на децата и юношите, които се тревожат за теглото си. (25) Юноша с диета/проблем с имиджа на тялото ще бъде този, който проявява доброволно ограничаване на храната в преследване на тънкостта. Ако той или тя изпитва систематичен страх от напълняване, който надхвърля обикновената диета/вариация на изображението на тялото, той или тя може да има по-тежка интензивност и пречистване/преяждане и по-тежко легло. Подходящите дейности за насърчаване на здравето включват упражнения; и хранене на здравословни храни, ограничаване на количеството изядена храна; и избягване на сладкиши. Но дейностите, засягащи здравето, може да са същите, но в по-крайна степен и могат да включват използването на хапчета за отслабване, лаксативи или хапчета за вода; самоиндуцирано повръщане; пропускане на хранене; непостоянна диета и гладуване.

Индексът на телесна маса (ИТМ) е широко използван метод за определяне на връзката между теглото и височината. ИТМ перцентили могат да бъдат изтеглени директно от Центровете за контрол на заболяванията (http://www.cdc.gov/nchs/data/ad/ad314.pdf). ИТМ предоставя практичен клиничен инструмент за класифициране на лица с нормално и такива с различна степен на затлъстяване. Системата за ИТМ за класификация на затлъстяването е важна, тъй като обозначава риска от медицински усложнения при пациенти със затлъстяване. Възрастни индивиди с ИТМ над 27 имат значително повишен риск от хипертония, хиперхолестеролемия и захарен диабет. За разлика от това, когато индексът на ИТМ е под 25, няма очевидни физически ефекти от затлъстяването. Използването на ИТМ обаче има ограничени приложения при оценката на децата с наднормено тегло, тъй като изчисляването му се основава предимно на стабилна височина, която не е приложима за растящите деца. Също така, ИТМ може да подцени процента на чиста телесна маса, тъй като не отчита вариации в мускулатурата. (26)

Въпреки това, начертаването на растежа и теглото на децата в специфични за възрастта диаграми за растеж позволява прецизна оценка на статуса на детето. Той помага на клинициста да оцени теглото на детето и връзката му с височината и осигурява поглед върху моделите на растеж, които определят тежестта на ситуацията. Напредъкът на растежа означава дали детето набира тегло над ръста с течение на времето или телесното тегло се увеличава, но се поддържа на същия процентил, когато детето пораства. Тези два различни модела на затлъстяване в детска възраст трябва да бъдат взети предвид при лечението, което трябва да се осигури. (16) По същия начин трябва да се има предвид разпределението на телесните мазнини, тъй като може да е по-важно от процента телесни мазнини при прогнозиране на заболеваемостта. Преобладаването на коремна мастна тъкан („андроид“), измерено чрез съотношение между талията и тазобедрената става, е свързано с по-висока честота на хипертония, хиперинсулинемия, диабет и хиперлипидерния, отколкото еднакво затлъстели индивиди с преобладаващо тазово („гинекоидно“) разпределение на мазнините. (27)

Отдавна е известно, че затлъстяването протича в семейства. Най-драматичните примери за ролята на генетиката в контрола на телесното тегло са очевидни от съществуването на единични генни мутации, които водят до значително затлъстяване. (28, 29, 30) Те са документирани в близост до двеста пациенти с различни от 60 моногенни разстройства. Генетичната карта на човешкото затлъстяване е документирана и се намира в 45 хромозоми (http://obesitygene.pbrc.edu & www.ncbi.nih.gov). Само една хромозома, y няма предполагаеми локуси. (31) Има 426 положителни асоциации за затлъстяване с разкрити 127 гена. Години преди това ролята на генетиката при затлъстяването се демонстрира и от липсата на връзка между индексите на телесните мазнини на осиновителите и техните осиновени деца. Те показаха, че ИТМ на биологичните родители е по-тясно свързан със състоянието на теглото на тяхното потомство, дори когато те не живеят заедно. (32) Значението на генетичния компонент беше потвърдено и от проучвания, включващи монозиготни близнаци. Затлъстелите родители налагат голям риск децата им да са с наднормено тегло. Когато и двамата родители са с наднормено тегло, около 80% от децата им ще бъдат със затлъстяване. Когато единият родител е със затлъстяване, тази честота намалява до 40%; и когато и двамата родители са слаби, разпространението на затлъстяването пада до приблизително 14%. Има повече от 75% шанс децата на възраст 3-10 години да са с наднормено тегло, ако и двамата родители са били със затлъстяване. Това спада до 25-50% шанс само с един затлъстял родител.

Склонността към затлъстяване може да започне още в утробата и в ранен живот. Сдържаността на майката и матката и бързият растеж в началото на догонването са силни рискови фактори за развитието на затлъстяването и неговите усложнения. С новата Камера за усъвършенствани метаболитни тестове (EMTAC) утвърдихме точни измервания на компонентите на енергийните разходи, като метаболизма в покой и сън, заедно с физическата активност при бебета. (33) Бебетата, родени от затлъстели майки, консумират повече енергия повече бързо и с повече енергия като въглехидрати от аналозите с нормално тегло. По-голямата част от увеличения прием е от допълнително хранене. Освен това затлъстелите майки прекарват по-малко време в общуване и хранене на своите бебета, които спят по-дълго. Въпреки това имаше разлики в общите дневни енергийни разходи между бебета, родени със затлъстяване, и майки с нормално тегло. Тези вариации в практиките на взаимодействие с храненето изглеждат по-важни от вродените метаболитни параметри при предразположението им към затлъстяване. (34)

Освен това ниската кардиореспираторна годност е независим предиктор за сърдечно-съдови сърдечни заболявания при затлъстели възрастни мъже. (40) Това е сравнимо със захарен диабет, високо кръвно налягане и тютюнопушене. Способността за упражнения е предиктор за смъртността; доказано е, че върховият капацитет на физическо натоварване, измерен в метаболитни еквиваленти (MET), е най-силният предиктор за риска от смърт както при нормални, така и при затлъстели субекти, както и при тези със сърдечно-съдови заболявания. Всяка 1 единица нарастване на способността за упражняване на физическа активност дава 12 процента подобрение на преживяемостта и е по-мощен предиктор за смъртността сред мъжете от другите установени рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания.

Затлъстяването и значителните съпътстващи заболявания достигат епидемични размери сред децата. Разнообразие от генетични фактори и фактори на околната среда, които се сливат след 1980 г., обясняват повишеното разпространение на затлъстяването. (36, 41) Ролята на Лептин в регулирането на приема на храна и енергийните разходи е идентифицирана като компонент на патофизиологичните промени в затлъстяването, включително хиперинсулинемия и неговите усложнения. (42) Понастоящем е известно, че много други орексикани и анорексикани влияят върху регулирането на приема на храна. (16, 30, 43) Превенцията обаче е от решаващо значение, тъй като ефективното лечение на това заболяване е ограничено. Ранното признаване на прекомерно наддаване на тегло във връзка с линейния растеж е важно и трябва да бъде внимателно наблюдавано от педиатрите и доставчиците на здравни услуги. (16) Управлението на храните и повишената физическа активност трябва да се насърчават, насърчават и дават приоритет за защита на децата. Диетичните практики трябва да насърчават умереността и разнообразието, с цел да се определят подходящите хранителни навици за цял живот. (44) Необходима е застъпничество, за да се осигури застрахователно покритие на болестта. (45)

ПРИЗНАНИЕ

Подкрепено от Pediatric Sunshine Academics Inc.