Уилям Пуър

Медицински факултет на Университета в Алабама-Бирмингам, Бирмингам, Алабама,

затлъстяването

Картър Дж. Бойд

Медицински факултет на Университета в Алабама-Бирмингам, Бирмингам, Алабама,

Никхи П. Сингх

Катедра по урология, Университет на Алабама-Бирмингам, Бирмингам, Алабама,

Кайл Ууд

Катедра по урология, Университет на Алабама-Бирмингам, Бирмингам, Алабама,

Барбара Гауер

Департамент по хранене, Университет на Алабама-Бирмингам, Бирмингам, Алабама,

Дийн Г. Асимос

Катедра по урология, Университет на Алабама-Бирмингам, Бирмингам, Алабама,

Резюме

Разпространението на затлъстяването нараства и излага тази кохорта на риск от развитие на камъни в бъбреците. Идентифицирани са някои от патофизиологичните отговори, които свързват затлъстяването и образуването на камъни в бъбреците. Тук ние правим преглед на включените механизми, движещи тази връзка и въздействието на различни стратегии за отслабване върху риска от камъни в бъбреците.

Затлъстяването е заболяване с далечни последици и много хора в САЩ и по света са засегнати.

Въпреки че Световната здравна организация (СЗО) определя затлъстяването като необичайно натрупване на мазнини, то обикновено се определя от индекса на телесна маса (ИТМ). 1 ИТМ (тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат) предоставя дефиниция въз основа на хабитуса. При възрастни ИТМ от 25,0 kg/m 2 до 29,9 kg/m 2 се определя като наднормено тегло, а BMI от 30 kg/m 2 е прагът за затлъстяване. 2 При азиатците се предлагат по-ниски прагове за определяне на затлъстяването поради по-високия процент телесни мазнини и повишеното разпространение на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) дори при по-нисък ИТМ (2) в тази кохорта. По този начин, BMI служи като сурогатен сурогат за затлъстяването и точните дефиниции могат да бъдат нюансирани от раса или други фактори. 1 Талията е използвана за оценка на висцералното затлъстяване, но ИТМ е предпочитаният показател, използван за класификация. 3

Между 1980 г. и 2013 г. разпространението на хората с наднормено тегло или затлъстяване се е увеличило с 27,5% за възрастни и 47,1% за деца по целия свят. През 2013 г. разпространението на индивидите с наднормено тегло и затлъстяване е по-високо в развитите страни, отколкото в развиващите се страни във всички възрасти. Степента на затлъстяване е 12,4% за момчетата на възраст под 20 години, 31,7% за мъжете на възраст 20 години или повече, 13,4% за момичетата на възраст под 20 години и 33,9% за жените на възраст над 20 години в Съединените щати. 2 Visscher и колеги съобщават, че в Съединените щати честотата на разпространение при лица с наднормено тегло е над 50%, което сега се наблюдава и в няколко други страни. 4

В сравнение с възрастни с наднормено тегло, възрастни с ИТМ от 40 kg/m 2 или по-висока са имали повишен риск от диабет, хипертония и хиперлипидемия. Доказано е, че тези съпътстващи заболявания имат някаква връзка с образуването на камъни в бъбреците и могат да предизвикат специфични промени не само в системните ефекти на тялото, но и на определени телесни органи, като в крайна сметка допринасят за образуването на камъни в бъбреците.

Преципитантите на затлъстяването са сложни и могат да бъдат приписани на различни фактори, включително първични причини като генетично разположение и безброй вторични причини, включително диетично неразположение, липса на физическа активност и използване на някои фармакологични агенти. 2

Затлъстяването е свързано с множество съпътстващи заболявания, свързани с повишен риск от камъни в бъбреците. В сравнение с възрастни с наднормено тегло, възрастни с ИТМ от 40 kg/m 2 или по-висока са имали повишен риск от диабет, хипертония и хиперлипидемия. 2 Доказано е, че тези съпътстващи заболявания имат известна връзка с образуването на камъни в бъбреците и могат да предизвикат специфични промени не само в системните ефекти на тялото, но и на определени телесни органи, като в крайна сметка допринасят за образуването на камъни в бъбреците. 3

Затлъстяване и образуване на камъни в бъбреците

Висцералното затлъстяване може да бъде количествено определено с образна диагностика и такива проучвания показват корелация с това и риска от камъни в бъбреците. 13 - 16 Висцералното затлъстяване, както е дефинирано при изобразяване, може да бъде по-предсказуемо за риска от камъни в бъбреците, отколкото ИТМ. Ким и сътрудници съобщават, че има положителна корелация с риска от развитие на камъни с пикочна киселина или камъни от калциев оксалат, но не и за ИТМ. 17

Съпътстващите заболявания, наблюдавани често при затлъстели лица, включват хипертония и диабет. Доказани са двупосочни връзки между хипертония и диабет и развитието на камъни в бъбреците. 18 - 28

Метаболитният синдром е съвкупност от системни нарушения, които са свързани със сърдечно-съдови рискове. 3 Компонентите включват хипертония, затлъстяване, инсулинова резистентност и нива на липопротеин с ниска плътност (LDL-C) и нива на липопротеин с висока плътност (HDLC). Лице, което има три или повече от тези образувания, се счита, че има метаболитен синдром (MetS).

MetS е свързан с развитието на камъни в бъбреците. 3, 29 В анализ на напречното сечение с използване на MetS, както е дефинирано от Американската асоциация по сърдечни заболявания и изявление на Националния институт за сърце, белия дроб и кръв, самоотчетената история на бъбречните камъни при пациенти с три признака на MetS се е увеличила с 4,5% в сравнение с тези без никакви черти. 30 Тази връзка е свързана и с камъни в бъбреците, идентифицирани чрез ултрасонография в скринингово проучване. В надлъжно проучване на 2132 пациенти в Южна Италия, Rendina и сътрудници отбелязват, че 50,9% от пациентите с ултрасонографски данни за нефролитиаза отговарят на изискванията за MetS. Затлъстяването и хипертонията са били най-често свързани с наличие на камъни в това проучване, съответно 50,9% и 63,2%. 31

Състав и разпространение на камъни в бъбреците

Затлъстелите пациенти развиват повече камъни от калциев оксалат, отколкото камъни с пикочна киселина. 8 Trinchieri и сътрудници също демонстрират, че пациентите с камъни с пикочна киселина имат по-висок процент на затлъстяване, отколкото пациентите с други видове камъни. 9 В допълнение, Li и сътрудници установиха, че образувателите на камъни с пикочна киселина като цяло са по-затлъстели в сравнение с други образуващи камъни, като 53,1% от образуващите камъни с пикочна киселина и с 42,7% от образувателите на калциев оксалат са затлъстели. 32 Подобни връзки са докладвани и от други. 33

Има достатъчно доказателства, че затлъстяването е свързано с ниско рН на урината. В проучване с 4883 пациенти, Maalouf и сътрудници съобщават, че рН на урината е обратно свързано с телесното тегло, дори когато се коригира възрастта и маркерите на диетичната недискретност. 41 Голямо епидемиологично кохортно проучване демонстрира обратна връзка между ИТМ и рН на урината, като същевременно се наблюдава положителна корелация със супернаситеността на пикочната киселина и ИТМ. 42 Pigna и сътрудници съобщават, че както съдържанието на телесни мазнини, така и разпределението на мастната тъкан, измерено с рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия (DEXA), са в отрицателна корелация с рН на урината. 43 Освен това беше установено също, че по-голямата мастна тъкан е свързана с притъпена амониева екскреция. 43 Като цяло, с увеличаване на ИТМ, нараства и висцералното затлъстяване и чернодробната стеатоза, за които е доказано, че и двете са свързани с по-ниско рН на урината. 44 Подобна тенденция, потвърждаваща обратната връзка между рН на урината и ИТМ, е докладвана от Ekeruo и сътрудници. 8

Пикочната киселина е метаболитният краен продукт на пуриновите съединения, които се получават от диетата или от ендогенни източници като клетъчно разграждане. 45, 46 Хиперурикозурията се смята преди всичко за резултат от хранителна недискреция, като мутациите в канала URAT1 при вродена бъбречна хипоурикемия хиперурикозурия са друга по-рядка причина. 35, 47, 48 Диетичните навици на пациентите, които консумират големи количества месо (често се наблюдава при затлъстяване), ги излагат на повишен риск от развитие на камъни с пикочна киселина в резултат на повишено натоварване на пурини, както и киселинно-пепелни вещества от животински протеини, последният насърчава намаляване на рН на урината. 48

В проучване на две големи епидемиологични кохорти, Curhan и сътрудници установяват, че с увеличаване на ИТМ също има леко увеличение на коригирания за възрастта среден дневен прием на обща течност. 49 Пауъл и негови колеги също наблюдават увеличаване на обема на урината, но по-висока осмолалност на урината при пациенти със затлъстяване с камъни в сравнение с кохорта без затлъстяване. 12 Въпреки това, въпреки че приемът на течности може да е по-голям, обемът на урината може да не се увеличи съответно поради увеличените нечувствителни загуби. В проучване, анализиращо приема на течности и състоянието на хидратация, оценено от свободния воден резерв, Maffeis и сътрудници установяват, че затлъстелите деца са по-малко хидратирани. 50 В друго проучване, използващо Националното изследване на здравето и храненето (NHANES), многовариантният анализ показа отрицателна корелация между неадекватната хидратация, оценена от осмолизма на урината и ИТМ. 51

Рисков фактор за най-често срещания вид камъни, калциев оксалат, е повишената екскреция на оксалат с урината. 45 Повишената екскреция на оксалати може да бъде рисков фактор за развитието на калциево-оксалатни камъни в затлъстелата кохорта. 52 Положителна връзка между отделянето на оксалат с урината и телесното тегло и телесната повърхност е съобщена от Lemann и сътрудници. Тези изследователи предположиха, че това се дължи на повишен синтез на ендогенен оксалат. 11.

Изследвания върху животни и хора върху патофизиологията на образуването на камъни

Отговор на пациентите със затлъстяване към медицинска терапия за профилактика на камъни

Пациентите със затлъстяване с камъни може да са по-устойчиви на стандартните режими на дозиране на лекарства за профилактика на камъни в бъбреците. Astroza и сътрудници съобщават, че има по-ниско нарастване на рН на урината и екскреция на цитрат в урината при лица с по-висок ИТМ, получаващи подобна доза калиев цитрат за лечение на хипоцитратурия и терапия с манипулиране на рН на урината за камъни с пикочна киселина По този начин в тази кохорта може да са необходими по-чести корекции на дозата или добавянето на други агенти. 61

Пациентите със затлъстяване с камъни може да са по-устойчиви на стандартните режими на дозиране на лекарства за профилактика на камъни в бъбреците. Astroza и сътрудници съобщават, че има по-ниско нарастване на рН на урината и екскреция на цитрат в урината при лица с по-висок ИТМ, получаващи подобна доза калиев цитрат за лечение на хипоцитратурия и терапия с манипулиране на рН на урината за камъни с пикочна киселина По този начин в тази кохорта може да са необходими по-чести корекции на дозата или добавянето на други агенти.

Управление на теглото и лечение

Затлъстелите пациенти могат да извлекат ползи от намаляването на теглото. Въпреки това, няколко подхода, използвани за насърчаване на загуба на тегло, могат да увеличат риска от камъни в бъбреците, включително орлистат, липазен инхибитор, използван за отслабване. 62 - 65 Това води до натрупване на мазнини в червата, които свързват калция чрез осапуняване, което може да увеличи абсорбцията на чревния оксалат, което води до повишена екскреция на оксалат с урината, като последното увеличава риска от камъни. 62 - 67 Друго лекарство, фентермин-топирамат, е одобрено от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за отслабване. Топираматът е инхибитор на карбоанхидразата, който насърчава намаляването на екскрецията на цитрат в урината и повишеното рН на урината, благоприятна среда за генериране на калциеви фосфатни камъни. 68 - 70 В ретроспективно проучване Maalouf и сътрудници съобщават, че разпространението на симптоматично образуване на камъни в бъбреците сред дългосрочните потребители на топирамат е 10,7% и много други имат асимптоматични бъбречни камъни. 70

Нараства броят на болните със затлъстяване пациенти, които се подлагат на бариатрична хирургия. 71 Съобщава се, че малабсорбционни бариатрични процедури (стомашен байпас на Roux-en-Y, дуоденален превключвател) повишават риска от развитие на камъни в бъбреците, докато ограничителните бариатрични операции не. 57, 72 Камъните в бъбреците обикновено се развиват 2 години след малабсорбционни процедури и това се дължи на повишената екскреция на оксалат в урината. 57, 72 Доказано е, че тези пациенти имат повишена абсорбция на стомашно-чревен оксалат, свързана с малабсорбция на мазнини, като последната увеличава отделянето на оксалат с урината. 57, 73, 74 Тази кохорта пациенти също е изложена на риск от развитие на оксалатна нефропатия. 57, 73 При тази група пациенти са докладвани други параметри на рисковия камък в урината, включително хипоцитратурия, намален обем и повишено пренасищане на калциев оксалат. 57, 73

Заключения

Голям брой хора са със затлъстяване и по този начин са по-изложени на риск от развитие на камъни в бъбреците. Тъй като затлъстяването е свързано с многобройни съпътстващи заболявания, е малко трудно да се отдаде общото му въздействие върху камъчния риск. Има обаче проучвания, показващи независима връзка между висцералното затлъстяване и образуването на камъни в бъбреците. Камъните с калциев оксалат и пикочна киселина са най-често срещаните камъни при пациенти със затлъстяване, като камъните с калциев оксалат все още са най-разпространени сред популациите със затлъстяване и затлъстяване. Повишените нива на камъни с пикочна киселина обаче се обогатяват сред образуващите камъни със затлъстяване. Ниското рН на урината, свързано със затлъстяването, е основният двигател в тази връзка. Възпалението и оксидативният стрес, за които е известно, че са свързани със затлъстяването, могат да играят роля в риска от камъни. Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се дефинират по-добре действителните механизми. Трябва също така да се знае, че някои подходи за намаляване на теглото могат да насърчат образуването на камъни в бъбреците.

Главни точки

Голям брой хора са със затлъстяване и по този начин са по-изложени на риск от развитие на камъни в бъбреците.

Тъй като затлъстяването е свързано с множество съпътстващи заболявания, е малко трудно да се отдаде общото му въздействие върху камъчния риск. Има обаче проучвания, показващи независима връзка между висцералното затлъстяване и образуването на камъни в бъбреците.

Камъните с калциев оксалат и пикочна киселина са най-често срещаните камъни при пациенти със затлъстяване, като камъните с калциев оксалат все още са най-разпространени сред популациите със затлъстяване и затлъстяване. Повишените нива на камъни с пикочна киселина обаче се обогатяват сред образуващите камъни със затлъстяване.

Възпалението и оксидативният стрес, за които е известно, че са свързани със затлъстяването, могат да играят роля в риска от камъни.

Трябва също така да се знае, че някои подходи за намаляване на теглото могат да насърчат образуването на камъни в бъбреците.