Субекти

Резюме

Въведение

Затлъстяването е станало толкова широко разпространено, че понастоящем е признато като основна грижа за общественото здраве по време на бременност. 1 Затлъстяването се класифицира като индекс на телесна маса (ИТМ), тегло в килограми, разделено на височина в метри на квадрат (kg m - 2), като се използват критериите на Световната здравна организация; ИТМ с поднормено тегло ⩾ 40. 2 Въз основа на Националното проучване за здравни и хранителни изследвания за 2011–2012 г. (NHANES), разпространението на затлъстяването при жени в репродуктивна възраст (20–39 години) в САЩ е 31,8% (95% доверие интервал (CI) 28,5–35,5) и наднормено тегло плюс затлъстяване 58,5% (51,4–65,2). 3 Преобладаването на наднорменото тегло и затлъстяването е по-високо при неиспанските чернокожи и мексикански американски жени в САЩ (Таблица 1). Въпреки че се използва често, корелацията на ИТМ с телесните мазнини при небременни жени в репродуктивна възраст обяснява около 50–70% от вариацията в мастната маса. С напредването на бременността и увеличаването на общото количество вода в тялото, корелацията става все по-малко стабилна. 4

Тъй като затлъстяването по време на бременност е станало толкова разпространено, многобройните изпитания за намеса в начина на живот (диета, физическа активност и модификация на поведението) са фокусирани върху избягването на прекомерно наддаване на тегло при бременност (GWG) като средство за подобряване на метаболитната функция на майката и перинаталните резултати. За съжаление, тези проучвания имат само ограничен успех при намаляване на перинаталната заболеваемост. Следователно целта на този преглед е да се оцени метаболизма на майката и плацентата по време на бременност. Планираме да покажем, че интервенциите в начина на живот, започнати след първия триместър на бременността, имат минимален ефект върху плацентарната генна експресия и функция, свързани с перинаталната заболеваемост.

Тенденции при затлъстяването при майки и новородени

Въз основа на данните от Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) не е имало значителна промяна в разпространението на затлъстяването при жени в репродуктивна възраст от 2003–2004 г. до 2011–2012 г. 3 От 1999 до 2010 г. обаче се наблюдава тенденция към увеличаване на затлъстяването (ИТМ ⩾ 30) при жени на възраст 20–39 години, т.е. 28,4%, (95% ДИ 24,4–32,4) до 34,0% (95% ДИ 29,0–39,1) с по-високо разпространение при неиспанските чернокожи и мексикански американски жени. 5 По-голямо безпокойство предизвиква нарастващото разпространение на клас II (BMI ⩾ 35, 17,2% (95% CI 14,2–20,7)) и клас III затлъстяване (BMI ⩾ 40, 7,5% (95% CI 5,8–9,7)) при жени на възраст 20–39 през 2009–2010. 6

Приблизително 17% от децата и юношите в САЩ са със затлъстяване; те имат ИТМ по-голям от CDC 95-ия процентил за възраст и пол. 7 Нараства и средното средно тегло при раждане в развитите страни. 8, 9 В Кливланд отчитаме значително увеличение от 116 g на среднородното тегло при раждане от 1975 г. Това увеличение на теглото при раждане обхваща тежести от 5-ти до 95-ти процентил. 10 Освен това високият майчин предгравиден ИТМ, а не GWG, е най-силният корелат за високо тегло при раждане. Въпреки че някои скорошни проучвания са публикували, че нарастването на теглото при раждане е достигнало плато, 11 ние съобщихме, че това е вторично за увеличаването на популациите на малцинствата и по-ранната гестационна възраст на раждането. 12 От потенциално по-голямо безпокойство е повишаването на индекса на Ponderal (тегло/дължина 3, оценка на новороденото затлъстяване, аналогично на ИТМ при възрастен) в нашето новородено население през последното десетилетие. 12

Препоръки за наддаване на тегло при бременни жени с наднормено тегло и затлъстяване

Препоръките за гестационно наддаване на тегло по време на бременност са публикувани за първи път от Медицинския институт (IOM) през 1990 г. 13 Оттогава се наблюдава значително увеличение на броя на жените в детеродна възраст с наднормено тегло или затлъстяване. Жените също забременяват в по-напреднала възраст и с нарастващ брой хронични заболявания като хипертония и диабет. През 2009 г. IOM преразгледа насоките за гестационно тегло, като взе предвид по-новата литература и по-специално увеличения дял на наднорменото тегло и затлъстяването при жени в репродуктивна възраст (Таблица 2). Въпреки че препоръките на IOM от 2009 г. за GWG не се различават драстично от насоките от 1990 г., с изключение на затлъстелите жени, имаше и други съществени разлики. Те включват използването на критериите на СЗО за определяне на прегравиден ИТМ 2 и премахване на специфични препоръки за определени популации, включително жени с нисък ръст, бременни юноши и различни расови или етнически групи. 13

Препоръките за жени със затлъстяване се основават отчасти на доказателства, че съществува обратна връзка между предгравиден ИТМ на майката и GWG. 14 Освен това IOM счита, че има задължително физиологично наддаване на тегло по време на бременност, необходимо за здравословна бременност, което се състои от приблизително 8 kg вода, 1 kg протеин плюс променливи количества (1–6 kg) мастна тъкан. 13 Въпреки че някои автори предполагат, че по-малкото наддаване на тегло при жени със затлъстяване от настоящите препоръки на МОМ може да подобри някои перинатални резултати, 15 може да има потенциални фетални рискове, свързани с неадекватна GWG при жени със затлъстяване. 16.

Затлъстяване преди бременността или прекомерна GWG, свързана с прекомерно израстване на плода

Тридесет и осем процента от нормалното тегло, 63% с наднормено тегло и 46% от затлъстелите жени са наддали над нормата на МОМ. 17 Тези данни се базират на обща популация в Съединените щати, получена от Системата за наблюдение на оценката на риска от бременност (PRAMS) и Системата за наблюдение на храненето при бременност (PNSS). В нашата болница в Кливланд 59% от наднорменото тегло и 52% от затлъстелите жени са имали прекомерна GWG. Тези проценти са били по-високи при афроамериканските и испаноморските жени. При затлъстелите жени прекомерната GWG е важен рисков фактор за цезарово сечение и задържане на тегло след раждането, но не е свързана с развитието на прееклампсия или гестационен диабет (GDM). 13 Високата GWG е свързана с умерено повишен риск от преждевременно раждане, но не е свързана с повишен риск от свръхрастеж на плода или макрозомия. 13 Прекомерната GWG е основен рисков фактор за задържане на тегло след раждането при майката, което се превръща в значителен рисков фактор за затлъстяване при майки при последваща бременност.

Подходи за управление на теглото при бременност, усложнени от затлъстяване

По време на бременност не се препоръчват лекарства за контрол на теглото поради опасения за безопасността и странични ефекти. 24 Класическите анорексианти, като фентермин, променят освобождаването и повторното поемане на невротрансмитери, които оказват влияние върху апетита. Други лекарства като Orlistat намаляват абсорбцията на мазнини в червата чрез инхибиране на панкреатичната липаза. Метформин, който намалява производството на чернодробна глюкоза, е свързан с намалена GWG в някои проучвания, когато се използва за лечение на лека GDM. 25 Метформин не се използва само за управление на GWG и преминава през плацентата в значителни количества. 25

Основните стратегии за управление на теглото по време на бременност са диетичен контрол, упражнения и модификация на поведението. Тези стратегии са използвани или самостоятелно 26, 27, или в комбинация 28, 29, за да се избегне прекомерната GWG. Във всяка от тези стратегии има вариации. Например, с диета, някои проучвания са изследвали ролята на храната с нисък гликемичен индекс, 26 докато други са използвали пробиотични интервенции. 30 За съжаление, въз основа на неотдавнашен преглед на Cochrane, авторите заключават, че няма достатъчно доказателства, които да препоръчат някаква конкретна интервенция за предотвратяване на прекомерно наддаване на тегло по време на бременност, поради методологични ограничения, малка проба и размер на ефекта. 31 Като цяло хранителните стратегии са по-полезни за избягване на прекомерна GWG по време на бременност, за разлика от повишената физическа активност. 32

Интервенции в начина на живот по време на бременност: успешни ли са?

Има многобройни проспективни проучвания, изследващи интервенция за начина на живот при затлъстели жени по време на бременност. Тези проучвания имаха резултати, които включваха избягване на прекомерна GWG и намаляване на неблагоприятните перинатални резултати, по-специално макрозомия, GDM и хипертонични разстройства. Например, диета с нисък гликемичен индекс в проучване за бременност за предотвратяване на макрозомия оценява повече от 800 жени с анамнеза за раждане> 4000 g или макрозомично бебе. 33 жени бяха рандомизирани на диета с нисък гликемичен индекс или без намеса на 13 седмици. Въпреки намалението на GWG (12,2 срещу 13,7 kg) в интервенционната група, няма разлика в теглото при раждане, теглото при раждане, индекса на Ponderal или макрозомията между групите. През 2011 г. датска група съобщи за рандомизирано контролно проучване за намеса в начина на живот. 28 Интервенцията се състоеше от диетични насоки, безплатно членство във фитнес център и личен коучинг, иницииран между 10 и 14 гестационна седмица. Въпреки че е имало намаление на GWG в интервенционната група (7.0 срещу 8.6 kg, P= 0,01), парадоксално, но новородените в групата за намеса в начина на живот са имали значително по-високо тегло при раждане (3742 срещу 3593 g, P= 0,04) в сравнение с контролите.

През последните 3 години има рандомизирани контролни проучвания, изследващи намеса в начина на живот по време на бременност, публикувани поне пет метаанализа. Всички стигнаха до заключението, че намесата в начина на живот, инициирана по време на бременност, има ограничен успех при намаляване на прекомерната GWG, но не непременно в рамките на насоките на IOM. Литературата съдържа оскъдни доказателства в подкрепа на допълнителни ползи за здравето на бебето или майката (свръхрастеж на плода, GDM или хипертонични разстройства, включително прееклампсия). 32, 35, 36, 37, 38 Преглед на Cochrane заключава, че резултатите от три рандомизирани контролирани проучвания не показват значителна разлика в честотата на GDM между жените, получаващи упражнения, спрямо рутинните грижи. 39

В обобщение, намесата в начина на живот, започната по време на бременност, може да намали някои прекомерни GWG; интервенциите в начина на живот обаче не са успешни при намаляване на свръхрастежа на плода, GDM или прееклампсията при затлъстели жени. Защо тези интервенции в начина на живот не са имали по-голям успех? Въпреки че няма очевиден отговор, последователността на физиологичните адаптации, които се случват при нормална бременност, може да даде някои улики.

Нормални физиологични адаптации по време на бременност

Промените в телесния състав по време на бременност се дължат предимно на адаптациите на метаболитната хомеостаза на майката. Крайната цел на метаболитните промени, предизвикани от бременността, е да отговори на високите енергийни нужди на развитието на плода. Глюкозата, основното окислително гориво, използвано от фето-плацентарните тъкани, трябва да бъде лесно достъпна за трансплацентарен трансфер, докато майчините тъкани могат да разчитат на други енергийни субстрати, като липиди. 40 По време на бременността настъпват промени в секрецията и действието на инсулина. По-високата инсулинова чувствителност при ранна бременност улеснява клетъчния анаболизъм чрез активиране на липогенезата. За разлика от това, инсулиновата резистентност, която достига кулминацията си през третия триместър, позволява на мастната тъкан да мобилизира липидите, съхранявани по-рано, и на скелетните мускули на майката да използват по-малко глюкоза. 41 Тези промени в метаболитната хомеостаза на майката водят до повишени нива на циркулиране на инсулин и триглицериди в края на бременността. 42, 43

майката

Надлъжните промени в инсулиновата чувствителност, прегравидацията, ранната бременност (12–14 седмици) и късната бременност (34–36 седмици), както се изчисляват, като се използва хиперинсулинемично-евгликемична скоба при нормално тегло, жени с наднормено тегло и затлъстяване. 44