Уей Пан, Катя Хиндлер, Вей-Вей Лий, Уилям К. Вон, Чарлз Д. Колард; Затлъстяването при пациенти с диабет, подложени на операция за байпас на коронарна артерия, е свързано с повишена следоперативна заболеваемост. Анестезиология 2006; 104: 441–447 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-200603000-00010

диабет

Изтеглете файла с цитат:

Въпреки факта, че затлъстяването е известен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, много проучвания не успяха да покажат, че затлъстяването е независимо свързано с повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност при пациенти без диабет, подложени на операция за присаждане на коронарен артериален байпас. Авторите изследват влиянието на затлъстяването върху неблагоприятните следоперативни резултати при пациенти с диабет и недиабет след първична байпас на коронарна артерия.

Извършено е ретроспективно кохортно проучване на пациенти, подложени на първична операция на байпас на коронарните артерии (n = 9 862) между януари 1995 г. и декември 2004 г. в Тексаския институт за сърце. Пациентите с диабет (n = 3 374) и недиабетни пациенти (n = 6 488) са класифицирани в пет групи според индекса на тяхната телесна маса: нормално тегло (n = 2 148), наднормено тегло (n = 4 257), леко затлъстяване (n = 2 298), умерено затлъстяване (n = 785) или болестно затлъстяване (n = 338). Извършена е многовариантна, стъпаловидна логистична регресия, контролираща демографските данни на пациентите, медицинската история и предоперативните лекарства, за да се определи дали затлъстяването е независимо свързано с повишен риск от неблагоприятни следоперативни резултати.

Затлъстяването при пациенти без диабет не е свързано независимо с повишен риск от неблагоприятни следоперативни резултати. За разлика от това, затлъстяването при пациенти с диабет е независимо свързано със значително повишен риск от следоперативна дихателна недостатъчност (коефициент на вероятност [OR], 2,26; 95% доверителен интервал [CI], 1,41-3,61; P

Затлъстяването при пациенти с диабет е независим предиктор за влошени следоперативни резултати след първична операция на байпас на коронарна артерия.

Многобройни клинични проучвания са изследвали дали затлъстяването е независим предиктор за следоперативната сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност след хирургична операция за байпас на коронарна артерия (таблица 1). Въпреки това, въпреки че е добре известен рисков фактор за сърдечно заболяване, много клинични проучвания не успяват да покажат, че затлъстяването е независимо свързано с повишен риск от вътреболнична смъртност и неблагоприятни следоперативни резултати, включително смърт, миокарден инфаркт (ИМ), инсулт и бъбречна недостатъчност.12–31 Единствената най-последователна констатация сред тези проучвания до момента е, че затлъстяването може независимо да предскаже повишен риск от следоперативна инфекция на рани.12–17,20–24 Независимо от това, няколко проучвания предполагат, че затлъстяването може да бъде независим предиктор на следоперативна смърт и предсърдни аритмии.12,13,15,32–36

Таблица 1. Обобщение на клиничните проучвания, които преди това са изследвали дали затлъстяването е независим рисков фактор за следоперативна заболеваемост и смъртност след операция на CABG

За разлика от пациентите със затлъстяване без диабет, пациентите със затлъстяване с диабет може да са изложени на по-голям риск от системни провоспалителни и тромботични състояния и следователно е по-вероятно да имат влошени следоперативни резултати след операция на CABG. Следователно целта на настоящото проучване е да се изследва дали затлъстяването е независим предиктор за повишената следоперативна заболеваемост и смъртност при пациенти с диабет и недиабет, подложени на първична операция на CABG.

Материали и методи

Уча дизайн

Това ретроспективно кохортно проучване е проведено върху всички пациенти, подложени на първична CABG хирургия с кардиопулмонален байпас в Института за сърце на Тексас, Епископската болница "Св. Лука", Хюстън, Тексас, между януари 1995 г. и декември 2004 г. (n = 9 862), след получаване на одобрение от институцията съвет за преглед. Затлъстяването се оценява с помощта на индекс на телесна маса (ИТМ), изчислен като тегло (kg)/височина на квадрат (m 2) .37 Пациентите с диабет (n = 3 374) и недиабет (n = 6 488) са класифицирани в една от петте групи по време на операция, използваща дефиницията на Световната здравна организация за затлъстяване (таблица 2): нормално тегло (ИТМ 20,0–24,9 kg/m 2; n = 2,184), наднормено тегло (BMI 25,0–29,9 kg/m 2; n = 4,257), леко затлъстяване ( ИТМ 30,0–34,9 kg/m 2; n = 2 298), умерено затлъстяване (BMI 35,0–39,9 kg/m 2; n = 785) или болестно затлъстяване (BMI ≥ 40,0 kg/m 2; n = 338) .38 Пациентите бяха класифицирани като диабетици въз основа на тяхната диагностика за прием или ако са получавали предоперативен инсулин или перорални хипогликемични средства по време на приема. Пациенти, подложени на спешна операция или съпътстваща клапа или друга сърдечна операция (напр. Възстановяване на дефект на предсърдната преграда, резекция на вентрикуларна аневризма) и пациенти с поднормено тегло (ИТМ 2) бяха изключени от проучването.

Таблица 2. Брой пациенти с диабет и недиабет във всяка група

Събиране на данни

Демографията на пациентите, предоперативните и интраоперативни оперативни рискови фактори и честотата на неблагоприятните следоперативни резултати са получени от кардиохирургичната база данни на Texas Heart Institute.39 Измерваните неблагоприятни резултати включват 30-дневна смъртност от всички причини, ИМ, сърдечни аритмии, дихателна недостатъчност, инсулт, бъбречна дисфункция, инфекция и нужда от медиастинално преразглеждане. Поставена е диагноза МИ, ако има нови Q вълни (код на Минесота 1-1-1 до 1-2-7), нови постоянни промени на ST-сегмента или Т-вълна (код на Минесота 4-1, 4-2, 5 -1, 5-2 или 9-2), повишение на серумния тропонин над 10 ng/ml или клинични данни за остър ИМ при аутопсия. Поставена е диагноза инсулт, ако има клинични доказателства; или доказателство за нов фокусен или глобален дефект при компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или аутопсия. Бъбречната дисфункция се дефинира като ниво на серумен креатинин от най-малко 2,0 mg/dl, придружено от повишение от поне 0,7 mg/dl от изходното ниво; бъбречна недостатъчност, изискваща диализа; или доказателства за бъбречна недостатъчност при аутопсия. Интраоперативните нива на глюкоза в кръвта бяха измервани и лекувани според преценката на индивидуалните лекари. Постоперативно се използва стандартизиран режим на инсулин с плъзгаща се скала за поддържане на нивата на кръвната глюкоза между 80 и 140 mg/dl.

Статистически анализ

Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на статистически софтуер на SAS (SAS Institute, Cary, NC). Предоперативната демография на пациентите, рисковите фактори и предоперативните лекарства бяха сравнени за първи път между групите чрез едновариатен (хи-квадрат) анализ. Всички прогностични променливи, значими при двустранна номинална стойност P по-малка от 0,15 в едномерния анализ, бяха въведени в многовариатен логистичен модел и беше извършена поетапна логистична регресия, за да се определи дали затлъстяването е независимо свързано с повишен риск от неблагоприятни следоперативни резултати при пациенти с диабет и недиабет след първична операция на CABG. В модела са запазени само онези променливи, значими при двустранна номинална стойност P по-малка от 0,05. Отчитат се съотношения на коефициенти (ORs) и съответстващи 95% доверителни интервали (CI), със свързани стойности на P. Изчислена е c-статистика за всеки резултат, за да се определи количествено дискриминационната сила на модела на многовариантна регресия.

Резултати

Дискусия

Въпреки че затлъстяването е добре известно, че е основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, много проучвания не успяват да докажат, че затлъстяването е независимо свързано с повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност при пациенти без диабет, претърпели операция на CABG. 12, 30, 31 В съответствие с предишни доклади, сега демонстрираме, че затлъстяването при недиабетни пациенти, подложени на операция по CABG, не е независимо свързано с повишен риск от смърт, ИМ, аритмии или инсулт.12,31 Въпреки това, за разлика от недиабетните пациенти, заболеваемото затлъстяване е независимо свързано с повишен риск от неблагоприятни следоперативни резултати при пациенти с диабет, дори след контролиране за предоперативна демография, рискови фактори, лекарства и интраоперативни рискови фактори. Неблагоприятните резултати, свързани независимо с болестното затлъстяване при пациенти с диабет, включват дихателна недостатъчност, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, камерна тахикардия, бъбречна недостатъчност и инфекция на раната на крака. По този начин тези данни предполагат, че затлъстяването в контекста на диабета създава повишен риск от влошени следоперативни резултати при пациенти, подложени на операция на CABG.

Затлъстяването и диабетът са ключови характеристики на метаболитния синдром, който от своя страна се свързва с повишено системно възпаление, тромбогенност и ендотелна дисфункция.3–6,40. Все повече доказателства показват, че метаболитният синдром значително увеличава риска от сърдечно-съдови събития в амбулаторни пациентски торбички.41 Ето защо, пациентите с метаболитен синдром също могат да бъдат изложени на по-голям риск от развитие на неблагоприятни следоперативни резултати в сравнение с нормално тегло или пациенти със затлъстяване, недиабетни. В подкрепа на тази хипотеза е нашето наблюдение, че честотата на неблагоприятните следоперативни резултати е била значително по-висока при пациенти със затлъстяване, диабетици в сравнение с пациенти с нормално тегло или със затлъстяване, недиабетни пациенти. Освен това, затлъстяването при пациенти с диабет, но не и при пациенти без диабет, е независимо свързано с влошени следоперативни резултати. Следователно взаимодействието между диабет и затлъстяване може значително да увеличи периоперативния риск.

Многобройни предишни проучвания свързват затлъстяването с повишен риск от инфекция на рани.12–14,15,16,17,20–24,30,31 Например, Prasad et al. 12 съобщава за дълбока инфекция на рани на гръдната кост от 9,2% при пациенти със затлъстяване спрямо 2,8% при пациенти без носещи заболявания. Въпреки че затлъстяването не е свързано независимо с повишен риск от инфекция на раната на гръдната кост в нашите случаи, затлъстяването независимо предсказва повишен риск от инфекция на раната на крака при пациенти с диабет. Едно възможно обяснение защо затлъстяването при пациенти без диабет не е предсказвало повишен риск от следоперативна инфекция на раната е, че наблюдаваната честота на инфекция на рани на гръдната кост и крака в нашия случай е била по-ниска от тази в предишни доклади.

В заключение, затлъстяването изглежда дава по-голям риск от следоперативна заболеваемост след първична операция на CABG при диабетици в сравнение с пациенти без диабет.