•  

Резюме

Наскоро стана очевидно, че разпространението на затлъстяването бързо се увеличава в САЩ, както и в други страни, през последните две десетилетия. Тази промяна включва двата пола, всички възрастови групи и различни етнически групи. Нарастващото разпространение при деца и юноши е особено тревожно поради последиците за отрицателните ефекти върху тяхната заболеваемост и смъртност в млада зряла възраст.

епидемия

Затлъстяването определено е свързано с относително увеличаване на диабета, сърдечно-съдови заболявания, различни видове рак, дихателни нарушения в съня, заболявания на жлъчния мехур и остеоартрит. Той също така има отрицателни ефекти върху редица други състояния като усложнения при бременност, менструални разстройства, психологични разстройства и инконтиненция на уринарния стрес. Той е неразделна част от метаболитния синдром, който се очертава като ключова група от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания.

Справянето с тази епидемия ще изисква мобилизиране на множество избирателни райони и разпределяне на адекватни ресурси. Тези подходи трябва да бъдат въведени спешно.

ВЪВЕДЕНИЕ

Във всеки случай не може да се отрече сериозността на епидемията от затлъстяване през 2004 г. и също така има широко разпространено съгласие, че е спешно да се разработят подходи както за лечение на тези с разстройство, така и за намаляване на разпространението на затлъстяването сред населението в бъдеще. В този преглед ще опиша накратко как може да се измери затлъстяването, да се опише разпространението на затлъстяването в различни възрастови и етнически групи, да се посочат последиците от затлъстяването върху смъртността и заболеваемостта и да се анализират състоянията и заболяванията, свързани със затлъстяването, включително метаболитния синдром. Ще посоча други прегледи, които обобщават метаболитната/ендокринната среда, придружаваща затлъстяването, включително сложния набор от метаболитно активни пептиди, секретирани от мастната тъкан, и които могат да играят етиологична и/или патогенна роля в развитието на усложнения, свързани със затлъстяването, като както и наличните в момента терапевтични възможности.

ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО

Затлъстяването се характеризира с излишък на мастна тъкан. Съществуват обаче различни видове мазнини и различни места за мазнини в тялото (2,5). Доказано е, че висцералните мазнини са по-добър показател за нарушения, свързани със затлъстяването, отколкото количеството на общата мазнина. Най-често използваното измерване за определяне на затлъстяването е индексът на телесна маса (ИТМ), който се изчислява като тегло (kg)/височина (m 2) или като тегло (lb)/височина (в 2) × 703. Има референтни таблици, от които може лесно да се определи ИТМ от измервания на телесното тегло в лири и височината в инчове (6). Въпреки че има някои ограничения за измерване на затлъстяването чрез ИТМ, това е индекс, който предоставя измерима оценка на телесните мазнини и е свързан с риска от усложнения, свързани със затлъстяването (7).

Има алтернативни измервания на затлъстяването, които са полезни (8). Като пример, възрастните хора са склонни да изместват мазнините от периферните към централните места със съпътстващо увеличение на съотношението между талията и ханша. Доказано е, че само при тази популация обиколката на талията корелира със свързани със затлъстяването нарушения. Всъщност това измерване е свързано тясно с ИТМ и отразява разумно точно дела на интраабдоминалните телесни мазнини в сравнение с подкожната мастна тъкан и последиците от заболяването (5). Други методи включват подводно претегляне (хидродензитометрия), методи на разреждане (хидрометрия), двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA), измервания на кожни гънки чрез дебеломери, анализ на биоимпеданс и образни методи като компютърна томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) . Последните два метода разграничават подкожната и висцералната коремна мастна тъкан и по този начин са особено полезни за фокусирани научни изследвания. Понастоящем обаче те са твърде скъпи и сложни, за да се използват за индивидуална оценка на пациента или мащабни епидемиологични проучвания (8).

Националният здравен институт (NIH) публикува важен документ през 1998 г., озаглавен „Клинични насоки за идентифициране, оценка и лечение на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни. Докладът за доказателства “(9). Таблица Таблица1 1 е взета от тази публикация. Този подход е съвместим и с този, приет от Световната здравна организация (СЗО). Нормалният диапазон за ИТМ е 18,5–24,9, докато 25,0–29,9 е клас (или степен) 1 с наднормено тегло, 30,0–39,9 е клас (или степен) 2 с наднормено тегло и ≥ 40,0 е клас (или степен) 3 с наднормено тегло. Тези категории съответстват на популярните описания на нормално тегло, наднормено тегло, затлъстяване и болестно или екстремно затлъстяване.

МАСА 1

Класификация на наднорменото тегло и затлъстяването по ИТМ, обиколка на талията и асоцииран риск от заболявания *

ИТМ (кг/м2) Клас на затлъстяване Риск от заболяване * Относително към нормалното тегло и обиколката на талиятаМъже ≤ 102 см (≤40 инча) Жени ≤ 88 см (≤35 инча)> 102 см (> 40 инча)> 88 см (> 35 инча)
Поднормено тегло * От NHLBI. Клинични насоки за идентифициране, оценка на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни. Докладът за доказателства. Изследване на затлъстяването 1998; 6 (Suppl 2); 51 (S) –210 (S).

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА ЗАТЪЛВАНЕТО

И накрая, заслужава да се отбележи, че данните от Системата за наблюдение на поведенческия фактор на риска (BRFSS), която представлява телефонно проучване в напречно сечение на неинституционализирани възрастни, проведено между 1986 г. и 2000 г., показват, че разпространението на ИТМ от 40 или по-голяма четворна и разпространението на ИТМ от 50 или повече се е увеличило пет пъти при възрастни (4,12).

ПОСЛЕДСТВИЯ ОТ ЗАТЪЛВАНЕ

1. Диабет

Наднорменото тегло и затлъстяването са известни рискови фактори за диабет, сърдечни заболявания, инсулт, хипертония, заболяване на жлъчния мехур, остеоартрит, сънна апнея и някои форми на рак (матка, гърда; колоректален, бъбречен и жлъчен мехур). Затлъстяването също е свързано с висок холестерол в кръвта, усложнения при бременност, менструални нарушения, хирзутизъм, стрес инконтиненция, психологически разстройства, включително депресия и повишен риск по време на хирургични процедури (6).

Високото разпространение на диабета при индивиди с наднормено тегло или затлъстяване е от особено значение, особено при млади възрастни. Като примери, сред пациентите с диагноза диабет тип 2 (неинсулинозависим), 67% имат ИТМ ≥ 27 и 46% имат ИТМ ≥ 30 (6). Около 70% от риска от диабет в САЩ може да се отдаде на наднорменото тегло. В кохортното проучване на медицинските сестри рискът от диабет се е увеличил 5 пъти за тези с ИТМ 25, 28 пъти за тези с ИТМ 30 и 93 пъти за тези с ИТМ 35 или повече в сравнение с жените с ИТМ от по-малко от 21 (15, 16). Подобни модели на нарастващо разпространение на диабета с увеличаване на теглото са наблюдавани при мъжете. Както беше споменато по-рано, обиколката на талията> 40 инча увеличава риска от диабет 3-5 пъти дори след контролиране на ИТМ. Счита се, че при деца и юноши диабет тип 2 представлява между 8 и 45% от всички нови случаи на диабет (17).

2. Сърдечно-съдови заболявания

Приспособеното към възрастта разпространение на хипертония при възрастни с наднормено тегло в САЩ е 22,1% за мъже с ИТМ 25–27; 27% за мъже с ИТМ 27–30; 27,7% за жени с ИТМ 25–27 и 32,7% за жени с ИТМ 27–30. Те се сравняват с разпространението на хипертония от около 15% при мъже и жени с нормално тегло (6). Ефектът на хипертонията заедно с други вредни хемодинамични ефекти върху сърцето е довел до увеличаване на развитието на застойна сърдечна недостатъчност (CCF), най-добре документирано в проучването на Framingham Heart Study. Интересно е, че телесното тегло е пряко свързано с развитието на CCF, независимо от други традиционни рискови фактори (18).

Допълнителен анализ на кохортното проучване на медицинските сестри също показва, че коронарната болест на сърцето (ИБС), внезапната смърт и аритмиите имат по-голяма честота при затлъстели пациенти (19). Това увеличение на ИБС е 3,6 пъти при жени с ИТМ> 29 в сравнение с тези с ИТМ от 35, докладвано за хъркане и сънна апнея (23). Тези промени по време на сън изглежда носят повишен риск от инфаркт на миокарда и инсулт (24).

НАДЪРЖАВАНЕ НА ТЕЖЕСТ И ДЕЦА И ЮНОШИ

Бързото нарастване на затлъстяването при деца и юноши има много обезпокоителни последици по отношение на преждевременната смъртност и значителната заболеваемост при младите хора. Като пример, Dietz (17) обърна внимание на утрояването на затлъстяването и свързаните със затлъстяването проценти на освобождаване от болница при деца на възраст 6-17 години. Приблизително 60% от децата и юношите с наднормено тегло имат поне един допълнителен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, като хипертония, хиперлипидемия или инсулинова резистентност. Повече от 25% имат два или повече от тези рискови фактори. Наскоро се изчислява, че диабетът тип 2 представлява между 8–45% от всички нови случаи на диабет при деца и юноши. Потенциалът за развитие на бъбречна недостатъчност, нарушено зрение, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания и неврологичните усложнения на диабета след петнадесет до двадесет години, когато тези индивиди са млади възрастни, показва невероятно сериозните последици от тази епидемия.

МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ

Този синдром (затлъстяване, триглицериди на гладно, нарушен глюкозен толеранс, хипертония и липопротеин с ниска плътност) е широко проучен при възрастни. Разпространението му при възрастни е приблизително 20% от индивидите на възраст ≥20 години и 40% от населението> 40 години (25). Този синдром има висока прогностична стойност за развитието на диабет и сърдечно-съдови заболявания.

Следователно предизвиква голямо безпокойство, че този синдром се диагностицира при все по-голям брой юноши. По този начин Duncan et al (26) показват значително нарастване на този синдром при юноши през последното десетилетие (4.2% през 1988-1992 г. до 6.4% през 1999-2000 г.). Освен това синдромът е открит при 32,1% от юношите с наднормено тегло (ИТМ ≥95-и персентил за възраст и пол). Тези автори екстраполират, че може да има повече от 2 милиона юноши в САЩ с този синдром.

РЕЗЮМЕ

В този кратък преглед не съм разглеждал етиологията на затлъстяването, причините за епидемията от затлъстяване, нито стратегиите за неговото предотвратяване и лечение. Това са основни области, които се изучават в момента и изискват участието и ангажираността на обществеността, нашето правителство, здравните специалисти във всички дисциплини, както и на учените и фармацевтичните компании. Само по този начин ще можем да смекчим човешките и финансовите последици от тази надвиснала катастрофа.

ДИСКУСИЯ

DuBose, Winston-Salem: Артур, сигурен съм, че този въпрос поражда очевидното, но какво е обяснението; това ли е лакомия, липсва ли физическо натоварване, дали през същото това десетилетие Американската сърдечна асоциация препоръчва здравословна диета. Там ли се храним, това ли ядем? Какви са обясненията?

Рубенщайн, Филаделфия: За съжаление няма лесен отговор на този въпрос. Това вероятно е комбинация от много неща. За съжаление нямам време да отговоря подробно на това, но данните в момента показват, че има големи промени в популацията по отношение на по-малко физическа активност и по-голям калориен прием. И в основата на всяка от тези промени има различни причини. Това вероятно включва начина, по който живеем, къде живеем, как ходим на училище, гледане на телевизия, използване на компютри, бързи храни и икономически въпроси, свързани с цената на храната и нейната наличност. Всеки един от тях е важен и няма прост отговор на това, освен че всеки от тях трябва да се разглежда сам по себе си.

Дюпон, Хюстън: Един коментар и след това въпрос. С напредването на възрастта ние променяме организацията на тялото си. Атрофираме периферно и със затлъстяване на тръбите и нашият ИТМ изглежда добре. Ограничава ли това стойността на ИТМ? Истинският ми въпрос е свързан с предизвикателствата, не в диагностиката, а в управлението на затлъстяването. Не съм сигурен накъде сме се насочили с него. Идентифицирането на проблем е само стартирането му и аз не знам никакви иновативни начини да се подходим към това нещо, защото в крайна сметка трябва да променим поведението. Ние бяхме масово неуспешни практически във всички области, изискващи промяна в поведението. Има ли тук някои трикове, с които ще успеем?

Рубенщайн: Отговорите на вашите въпроси са сложни. Има корекции на ИТМ, които могат да бъдат направени с възрастта, а също така има и прости измервания на обиколката на талията, които се свързват добре при възрастни хора с медицински разстройства. Трябва да започнем да мислим за този проблем по различни начини, включително тегло и височина, но не само с тези измервания, защото всеки показател има връзка с болест, която си струва да се знае. Вашият въпрос относно модификацията на поведението е правилен. Ние бяхме неуспешни като общност по отношение на поведенческа модификация, но има проучвания в по-избрани популации, които показват, че човек може да постигне промени, ако има воля и усилия за това. Употребата на тютюн е успешен пример, който е толкова важен. Хората бяха песимистични относно намаляването на тютюнопушенето преди 20–30 години, но данните в тази страна по това време показват значителен успех. Затова трябва наистина да мислим, като започнем от децата за промяна на начина на живот по основен начин, което, както показват тези данни, наистина имаме основен стимул да направим. И там се крие важността всеки да разпознае този проблем.

Стивънсън, Станфорд: Артур, благодаря ти, че посочи един от основните проблеми на педиатрията, с който се сблъскваме в момента. Бих искал да насоча вниманието на хората към факта, че наблюдаваме затлъстяване при бебетата. Въпреки че преждевременното раждане остава много разпространено в неонатологията, ние също наблюдаваме епидемия от много големи бебета. Някои затлъстявания при новородени са свързани с гестационния диабет; някои от тях са свързани с майчиното затлъстяване. Метаболитните обстоятелства, отговорни за затлъстяването при потомството на затлъстели жени, не са добре разбрани, но въздействието е огромно и много подобно на графиките, които показахте. Ако имаме бебета, които стават по-тежки от 4 кг, тазът на типичната възрастна жена не е проектиран по природа да доставя безопасно бебета във всеки случай с този размер. Родовата травма е често срещана, включително смъртта, и се случва, когато бебетата стават по-големи, независимо от цялостното здраве на хората. Нещо повече, ние вероятно програмираме тези бебета за променени начини, по които ще се справят с горивата по-късно в живота. Така че мисля, че това е огромен проблем, който се среща в момента на раждането при потомството на много големи хора.

Рубенщайн: Това е напълно правилно и знаете, че има много доказателства, че това, което е заложено в развитието на плода и през няколко месеца след раждането, е много трудно да се обърне в по-късна възраст. Например, броят на мастните клетки, които са програмирани в ранните години, е трудно да се промени в зряла възраст. Така че, да, проблемът върви чак до бременността, както посочвате.

Рубенщайн: Ами посочвате цял набор от въпроси, всеки от които е важен сам по себе си. Но беше показано например, че рекламирането на храна на деца, само за да изберат едно от тях, има голямо въздействие. Това не е изненадващо и е причината рекламодателите да влияят върху това, което децата избират да ядат, колко и т.н. Понастоящем никой не рекламира важността на упражненията, въпреки че това започва да се прави, тъй като ние осъзнаваме важността му. Така че всеки от тях се нуждае от поведенчески, психологически, социални и икономически промени, защото имаме предизвикателство, което включва всички видове проблеми в общността.