Резюме

ОБЕКТИВЕН—Да се ​​изследва проспективно ефекта от загубата на тегло 1 година след лапароскопска регулируема операция на стомашната лента върху широк спектър от здравни резултати при 50 пациенти с диабет.

резултати

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Общо 50 (17 мъже, 33 жени) от 51 пациенти с диабет тип 2 от общо 500 последователни пациенти са проучени предоперативно и отново 1 година след операцията.

РЕЗУЛТАТИ—Предоперативното тегло и ИТМ (означава ± SD) са съответно 137 ± 30 kg и 48,2 ± 8 kg/m 2; на 1 година теглото и ИТМ са съответно 110 ± 24 kg и 38,7 ± 6 kg/m 2. Налице е значително подобрение във всички показатели на метаболизма на глюкозата. Ремисия на диабета се наблюдава при 32 пациенти (64%), а значително подобрение на контрола на глюкозата се наблюдава при 13 пациенти (26%); метаболизмът на глюкозата е непроменен при 5 пациенти (10%). HbA1c е бил 7,8 ± 3,2% предоперативно и 6,2 ± 2,7% за 1 година (P 2 = 0,44, P 30 kg/m 2) се е удвоил в повечето западни страни през последните 15–20 години. Затлъстяването е основен независим рисков фактор за развитието на диабет тип 2 (1) и е свързано с бързото нарастване на разпространението на диабет тип 2 (2). Общо 80% от хората с диабет тип 2 са със затлъстяване (3). Рискът от развитие на диабет тип 2 се увеличава със степента на затлъстяване, продължителността на затлъстяването, централното разпределение на теглото и наддаването на тегло през живота на възрастните (4). Намаляването на чувствителността към инсулин с нарастващо затлъстяване, особено централното затлъстяване, е свързано с нарушен глюкозен толеранс, дислипидемия и системна хипертония, всички те са характеристики на метаболитния синдром и са свързани със сърдечно-съдов риск.

Ранното интензивно лечение на диабет тип 2 и свързаните с него съдови рискови фактори намалява заболеваемостта, смъртността и лошото качество на живот, свързани с дългосрочни макроваскуларни и микроваскуларни усложнения (5,6). Ранната интензивна терапия може също да забави прогресивното влошаване на функцията на β-клетките, характерно за диабет тип 2. Диабетът тип 2 е прогресиращо заболяване и със загуба на β-клетъчната функция изисква нарастване на лечението с течение на времето, за да се запази контрола.

Благоприятният ефект от намаляването на теглото върху контрола на диабет тип 2 е известен от известно време (7). Проучванията показват полза от умереното намаляване на теглото (8). Въпреки това, дори умереното намаляване на теглото е трудно да се постигне и поддържа с нехирургични методи за отслабване. Оптималното и непрекъснато прилагане на комбинация от диетична и лекарствена терапия във връзка с повишено физическо натоварване и поведенческа модификация може в най-добрия случай да постигне и поддържа 5-10% загуба на телесно тегло. За индивидите със силно затлъстяване това е недостатъчно за решаване на проблема. Може би най-драматичният ефект от загубата на тегло върху диабет тип 2 е докладван след операция на стомашен байпас. Загуба на тегло след операция на стомашен байпас при лица със силно затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m 2) предотвратява развитието на диабет тип 2 (9) и води до разрешаване на абнормен глюкозен толеранс при повечето пациенти с диабет тип 2 (10). Този ефект намалява дългосрочната смъртност (11). Предполага се, че байпасът на дванадесетопръстника може да осигури специфично предимство със стомашния байпас (12). Ползата от загубата на тегло също е доказана след рестриктивна операция на стомаха.

Опцията за голяма инвазивна хирургия, с необратима промяна в анатомията на червата и значителен периоперативен риск, се търси от много малко хора. Смята се, че всяка година в САЩ се извършват 30 000 основни бариатрични процедури. Това представлява само 1 на всеки 400 от 12-те милиона лица със силно затлъстяване. Неотдавнашното въвеждане на лапароскопски разположен регулируем стомашен обхват (LAGB; Lap-Band System; BioEnterics, Carpinteria, CA) е потенциално по-приемлив вариант за лица с тежко затлъстяване, които не желаят да считат за по-инвазивен, нерегулируем и по същество необратим алтернатива на стомашния байпас.

Системата Lap-Band се състои от лента от силиконов еластомер с надуваема вътрешна обвивка и закопчалка на катарама, свързана чрез тръба към отвора за достъп, поставен извън коремната кухина. Вътрешният диаметър на лентата може лесно да се регулира чрез добавяне или отстраняване на физиологичен разтвор през отвора за достъп. Лентата се поставя лапароскопски около горната част на стомаха, на cm1 см под езофагогастриалния възел.

Използваме системата Lap-Band като основен начин на лечение при тежко затлъстяване от 1994 г. Целта на това проучване е да се изследва проспективно ефекта от загубата на тегло 1 година след операцията върху широк спектър от здравни резултати при 50 последователни пациенти с диабет тип 2.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Пациенти с ИТМ> 35 kg/m 2 със значителни медицински, физически или психосоциални увреждания и които са се опитали да намалят теглото по друг начин в продължение на ≥5 години, са били взети под внимание за включване в проучването. След две консултации с хирурга, по време на които клиничната оценка беше завършена и процедурата беше обсъдена широко, пациентите, избрали да продължат, бяха подложени на обширна предоперативна оценка. Това включва клинична оценка от консултант лекар и ендокринолог, антропометрични измервания и лабораторни изследвания. Всички пациенти са били подложени на скрининг за диабет и са били регистрирани внимателна анамнеза за диабет, рискови фактори за диабет и съпътстващи заболявания, свързани с диабета. Получено е информирано писмено съгласие от всички пациенти и изследването е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки.

Изследваната група се състоеше от пациенти с диабет, които са били подложени на процедурата между ноември 1996 г. и ноември 1999 г. През това време 500 пациенти са подложени на въвеждане на системата Lap-Band; от тези 500 пациенти 51 (10%) са имали диабет тип 2.

Лабораторните тестове включват липиден профил на гладно (който включва общ холестерол, триглицерид на гладно и HDL холестерол, като LDL холестеролът се изчислява от тях, ако триглицеридът на гладно е 2 метод (точният тест на Фишър) е използван за тестване на значимостта на разликите между пропорциите и категориалните променливи . Мултивариантният анализ беше тестван с помощта на бинарна логистична регресия (напред и назад) и анализ на линейна регресия. AP стойност 2, съответно; на 1 година теглото и ИТМ бяха съответно 110 ± 24 kg и 38,7 ± 6 kg/m 2. EWL1 е 38 ± 14%, значително по-малко от 47 ± 17% (P = 0,01) за кохортата от 500.

Lap-Band система хирургия

Лапароскопско поставяне на регулируемата стомашна лента на Lap-Band System е постигнато при 47 пациенти и не е имало интраоперативни преобразувания в открита процедура. Останалите трима пациенти са подложени на избирателно открито поставяне на лентата, тъй като са били подложени на ревизионна операция за наддаване на тегло след гастропластика. Средният престой в болница за лапароскопско поставяне е 2 дни.

Загубата на тегло прогресира през първите 2-3 години и платата на 6 години; след 2 години средната загуба на наднормено тегло е 50–60%. В нашата група от 50 пациенти имаше три ранни усложнения. Двама пациенти са имали инфекции на рани, а един пациент се нуждае от следоперативна дихателна подкрепа; всички тези усложнения са възникнали след отворена операция. Най-значимият късен следоперативен проблем е пролапсът на стомаха през лентата (n = 10 [20%]), което изисква лапароскопска ревизия. При трима пациенти (6%) е настъпила ерозия на лентата в стомаха, изискваща отстраняване на лентата, възстановяване на стомашния дефект и подмяна на лентата. При двама пациенти (4%) изтичането на тръби изисква малка хирургична корекция. Късните усложнения включват всички усложнения за 50 субекта следоперативно, не само тези, настъпили през първата година.

Въздействие върху диабета

Загубата на тегло оказа голямо влияние върху диабета. Промените в измерването на метаболизма на глюкозата, инсулиновата резистентност и функцията на β-клетките са показани в Таблица 1. На 1 година проследяване групата имаше средни геометрични нива на глюкоза на гладно в недиабетния диапазон и средни инсулин и С-пептид нивата бяха нормални. Наблюдава се и значително намаляване на употребата на орални хипогликемични лекарства (Таблица 1). Четирима пациенти са били на инсулинова терапия преди операцията. На 1 година и четиримата пациенти останаха на инсулинова терапия; обаче при трима от тези пациенти дозата инсулин е намалена значително и гликемичният контрол се е подобрил, а при един пациент инсулиновата терапия е непроменена. Ремисия на диабет, както се определя от нормалната плазмена глюкоза на гладно, HbA1c, инсулин на гладно и С-пептид, се наблюдава при 32 пациенти (64%). Основно подобрение в гликемичния контрол се наблюдава при 13 пациенти (26%), а при 5 пациенти (10%) гликемичният контрол е непроменен. Само трима пациенти са имали ниво на HbA1c> 7% при едногодишен преглед.

Ремисията на диабета, подобряване на гликемичния контрол и липса на промяна са оценени съответно като 2, 1 и 0. Използвайки обикновен логистичен регресионен анализ, бяха открити четири фактора, които значително прогнозират ремисия на диабета: по-голям% EWL1 (псевдо r 2 Cox и Snell [pr 2] = 0,37, P 2 = 0,24, P = 0,003), по-добра предоперативна функция на β-клетките (pr 2 = 0,11, P = 0,034) и по-ниско предоперативно ниво на плазмена глюкоза на гладно (pr 2 = 0,17, P = 0,012). Последните два фактора не бяха значими след контролиране на продължителността на диабета. Останалите два фактора имат значителни независими ефекти, като% EWL1 е положително свързан с ремисия, а продължителността на диабета е отрицателно свързана с ремисия, с комбиниран pr 2 = 0,44, P 2, P 80% от пациентите (10). Пори и Албрехт (27) предположиха, че стомашният байпас, с отклоняване на храната от дванадесетопръстника, може да е донесъл допълнителна полза и предложиха предните черва да имат важна роля в етиологията на диабет тип 2. Ефектът от бариатричната хирургия, както рестриктивна, така и диверсионна, върху инсулиновата чувствителност, секрецията, сигнализирането и функцията на бета-клетките на панкреаса изисква допълнителна оценка.

Това последващо проучване отчита промени само на 1 година след операцията. Демонстрирахме, че операцията LAGB е в състояние да поддържа тегло поне 6 години (28). Дългосрочните проучвания след операция за отслабване показват, че се поддържа подобрение на диабета, докато се поддържа загуба на тегло (11,22). Увеличаването на теглото през целия живот на възрастен е важен рисков фактор за развитието на диабет (4). Липсата на диабет, развиващ се при всеки от нашите пациенти след операция, показва, че загубата на тегло също предпазва от развитието на диабет, констатация, обща за други изследвания на загуба на тегло (9,10).

Психосоциалният стрес и депресията, които са често срещани при силно затлъстели субекти, са свързани с развитието на диабет и могат да имат обща невроендокринна основа (29). Нашето проучване демонстрира значително подобрение в индекса на депресия на Бек, резултатите от скалата за психично здраве и социални функции на SF-36 и оценката на външния вид, като всички те са мерки за подобрено психосоциално здраве. Това е свързано със същественото подобрение на физическите способности, физическата роля и възприемането на енергия и здраве, като всички те са показатели за подобрено физическо здраве.

Изследването не съдържа контролна група. В миналото рандомизираното сравнение между хирургично лечение на затлъстяване и оптимално медицинско управление на затлъстели пациенти с диабет е било неприемливо поради възприеманата инвазивност и опасности от стомашен байпас и други отворени бариатрични процедури. Малкият брой тежко затлъстели субекти, търсещи операция в миналото (приблизително 1 на 400), е доказателство за това. Наличието на LAGB, минимално инвазивна лапароскопска процедура, която е безопасна, ефективна, лесно регулируема и напълно обратима, трябва да промени този възглед. В страните, в които LAGB се използва широко, много пациенти, приемащи тази операция, преди това са отхвърляли други хирургични процедури. Резултатите, които представяме, са атрактивни и представляват дилема за онези, които се грижат за тежко затлъстелия пациент с диабет. Настоящите медицински терапии наистина ли осигуряват оптимални грижи за тази група? Време е за рандомизирано сравнение на LAGB с продължаваща оптимална медицинска терапия, както е подходящо, и контролна група, получаваща оптимална медицинска терапия. Шведското проучване на затлъстяването, макар и да не е наистина рандомизирано, би трябвало да предостави някои ценни данни в това отношение, когато резултатите се публикуват накрая.

Доказателствата, че ранното и интензивно лечение на диабет тип 2 намалява заболеваемостта, смъртността и лошото качество на живот (5,6) и може да намали влошаването на функцията на β-клетките, показват, че операцията при затлъстяване трябва да се разглежда като ранна интервенция.

С изключение на липсата на рандомизирани контролирани данни, нито едно лечение на пациенти със силно затлъстяване с диабет не е толкова широко ефективно, колкото операцията за отслабване. Тези пациенти трябва да бъдат обмислени за съвременна лапароскопска хирургия при затлъстяване като ранна интервенция.