US Pharm. 2007; 32 (8): HS26-HS37.

Желязодефицитната анемия, микроцитна анемия, е най-разпространеното състояние на дефицит в света. Това се случва, когато дефицитът на желязо е толкова тежък, че намалява еритропоезата (производството на червени кръвни клетки), причинявайки анемия. При здрави хора абсорбиращите клетки в проксималното тънко черво, които променят абсорбцията на желязо, за да съответстват на загубата на желязо в организма, внимателно регулират концентрацията на желязо в тялото. 1

Желязодефицитната анемия засяга способността на индивида да изпълнява физически дейности и уврежда растежа и ученето при децата. По принцип дисбалансът на желязо води или до желязодефицитна анемия, или до хемосидероза; и двете са нарушения с потенциални неблагоприятни последици.

Диетата и социално-икономическите фактори имат важна роля за дефицита на желязо и в резултат на това той се наблюдава по-често при хора от различен расов произход, живеещи в по-бедните райони на света.

Хроничната желязодефицитна анемия рядко е пряка причина за смърт; обаче умерената или тежка желязодефицитна анемия може да доведе до достатъчна хипоксия, за да влоши основните белодробни и сърдечно-съдови нарушения. 1

Фармацевтите имат важна роля в консултациите с пациенти относно различни извънборсови железни продукти и могат да насочват пациентите към клиницист, за да диагностицират допълнително основните причини, ако се наблюдават признаци и симптоми на тежка анемия.

Патофизиология
Недостигът на желязо се развива на няколко етапа. На първия етап нуждите от желязо в тялото надвишават приема на желязо, което води до прогресивно изчерпване на запасите от желязо в костния мозък. С намаляването на резервоарите с желязо се появяват компенсаторни увеличения в усвояването на хранителното желязо. През по-късните етапи дефицитът е достатъчно силен, за да наруши биосинтеза на червените кръвни клетки, което води до анемия. Дефицитът на желязо, ако е тежък и продължителен, може да причини дисфункция на съдържащите желязо клетъчни ензими, което може да допринесе за умора и загуба на издръжливост чрез механизми, независими от самата анемия. 2

Желязодефицитната анемия трябва да се разграничава от другите видове микроцитична анемия, като анемия, причинена от недостатъчна еритропоеза или намалено производство на червени кръвни клетки поради други основни причини. Ако тестовете изключват дефицит на желязо при пациент с микроцитна анемия, тогава се разглеждат анемия на хронично заболяване, структурни аномалии на хемоглобина (например хемоглобинопатии) и вродени аномалии на мембраната на червените кръвни клетки. Клиничните лабораторни изследвания на електрофореза на хемоглобин и HbA 2, както и генетични тестове (напр. Алфа-таласемия), могат да помогнат за разграничаването на тези образувания. 2

Диагноза
Когато се подозира желязодефицитна анемия при пациенти с хронична кръвозагуба или микроцитична анемия, се измерва пълна кръвна картина (CBC), серумно желязо, способност за свързване на желязо (трансферин) и серумен феритин. Концентрацията на серумно желязо обикновено е ниска при пациенти с железен дефицит или хронични заболявания и повишена при пациенти с хемолитични нарушения и синдроми на претоварване с желязо. Обикновено се изследват серумното желязо и способността за свързване на желязо, тъй като тяхната връзка е важна; способността за свързване на желязото се увеличава при дефицит на желязо. Дефицитът на желязо при липса на анемия е асимптоматичен. 2

Сред здравите индивиди серумните нива на желязо са 75 до 150 mcg/dL при мъжете и 60 до 140 mcg/dL при жените; общият капацитет на свързване на желязото е 250 до 450 mcg/dL. Пациентите, приемащи орално желязо, могат да имат нормално серумно желязо въпреки дефицита; в тези случаи валиден тест изисква прекратяване на терапията с желязо за 24 до 48 часа. Концентрациите на серумен феритин тясно корелират с общите запаси на желязо в тялото. Нормалният диапазон в повечето лаборатории е 30 до 300 ng/mL; средното ниво на серумен феритин е 88 ng/mL при мъжете и 49 ng/mL при жените. Ниски концентрации (

Желязодефицитната анемия е преди всичко лабораторна диагноза и следователно внимателно получената анамнеза за пациента обикновено ще доведе до нейното разпознаване. Историята може да бъде полезна за установяване на етиологията на анемията и оценка на нейната продължителност.

Вегетарианците са по-склонни да развият дефицит на желязо, освен ако диетата им не е допълнена с желязо. Национални програми за хранителни добавки с желязо се инициират в много райони по света, където месото е оскъдно и преобладава желязодефицитната анемия.

В допълнение към обичайните прояви на анемия, някои необичайни симптоми се появяват при тежък дефицит на желязо; пациентът може да има пика, компулсивно ядене или жажда за нехранителни вещества (например лед, мръсотия, боя). Храненето с глина, по-специално, може да помогне за диагностицирането. 3

Изискване за телесно желязо
Общото желязо в тялото е около 3,5 g при здрави мъже и 2,5 g при здрави жени; разликата между мъжете и жените е свързана с размера на тялото, по-ниските нива на андроген и недостига на съхранявано желязо при жените поради загуба на желязо, свързана с мензис и бременност. Разпределението на телесното желязо при средностатистически мъж е 2100 mg в хемоглобин, 200 mg в миоглобин, 150 mg в тъканни (хем и нехем) ензими и 3 mg в транспортно-железно отделение. Желязото се съхранява в клетките и плазмата като феритин (700 mg) и хемосидерин (300 mg). 4

Важно е да се поддържа равновесие между абсорбцията на желязо и загубата на желязо в организма, за да се осигурят множество метаболитни процеси, като транспортиране на кислород, синтез на ДНК и електронен транспорт. Ежедневно тялото приема повече желязо, отколкото губи; следователно загубата на телесно желязо е по-пасивен процес от усвояването. Важно е да запомните, че постоянните грешки при поддържането на това равновесие водят или до дефицит на желязо, или до претоварване с желязо.

Средната американска диета, която съдържа 6 mg елементарно желязо на ккал храна, е достатъчна за хомеостазата на желязото. От около 15 mg на ден диетично желязо, възрастните абсорбират само 1 mg, което е приблизителното количество, изгубено ежедневно при разрушаване на клетките. При изчерпване на желязото абсорбцията се увеличава, въпреки че точният сигнален механизъм е неизвестен; обаче абсорбцията рядко се увеличава до повече от 6 mg на ден, освен ако не се добавя допълнително желязо. Децата имат по-голяма нужда от желязо и изглежда абсорбират повече, за да задоволят тази нужда.

Желязото се абсорбира в проксималното тънко черво. Поглъщането на желязо се осъществява по три отделни пътя: пътят на хема и два отделни пътя за железен и железен желязо. Феричното желязо използва различен път за навлизане в клетките, отколкото железното желязо. По кой път се пренася най-много негемово желязо при хората, не е известно. Повечето нехемни диетични желязо е желязо желязо. Поглъщането на хем и нехем от желязо от абсорбиращи клетки в червата е неконкурентно.

Желязото от чревната лигавична клетка се прехвърля в трансферин, железо-транспортен протеин, синтезиран в черния дроб; трансферинът може да транспортира желязо от клетки (чревни, макрофаги) до специфични рецептори на еритробластите, плацентарните клетки и чернодробните клетки. За синтеза на хем трансферинът транспортира желязото до митохондриите на еритробластите, които вкарват желязото в протопорфирин, за да стане хем. Трансферинът (плазмен полуживот, осем дни) се рециклира за повторно използване. Синтезът на трансферин се увеличава с дефицит на желязо, но намалява при всеки тип хронично заболяване.

Абсорбцията на желязо се определя от вида на желязната молекула и от други погълнати вещества. Абсорбцията на желязо е най-добра, когато храната съдържа хем желязо (напр. Месо). Диетичното нехемово желязо трябва да се редуцира до железно състояние и да се освободи от свързващите вещества чрез стомашни секрети. Абсорбцията на нехемово желязо се намалява от други хранителни продукти (напр. Фитати от растителни влакна и полифеноли; танати на чай, включително фосфопротеини; трици) и някои антибиотици (например тетрациклин). маса 1 изброява често срещаните хранителни източници на желязо. Аскорбиновата киселина е единственият често срещан хранителен елемент, за който е известно, че увеличава усвояването на желязо без хем. Хемът и нехемовото желязо се абсорбират в ентероцита неконкурентно. 4,5

анемия

Тъй като усвояването на желязо е толкова ограничено, тялото рециклира и съхранява желязото. Трансферинът улавя и рециклира наличното желязо от стареещите червени кръвни клетки, подложени на фагоцитоза от мононуклеарни фагоцити. Този механизъм осигурява около 97% от необходимото дневно желязо (

25 mg желязо). Запасите от желязо са склонни да се увеличават с увеличаване на възрастта, защото елиминирането на желязото се забавя.

Причини за недостиг на желязо
Две трети от телесното желязо присъства в циркулиращите червени кръвни клетки като хемоглобин. Един грам хемоглобин съдържа 3,47 mg желязо; по този начин, 1 ml кръв, загубена от тялото (хемоглобин, 15 g/dL) води до загуба на 0,5 mg желязо. Кървенето е най-честата причина за дефицит на желязо в Съединените щати и Европа. 6

Дефицитът на желязо, причинен единствено от диетата, е необичаен при възрастни в страни, където месото е важна част от диетата. В зависимост от критериите, използвани за диагностика на дефицит на желязо, приблизително 4% до 8% от жените в пременопауза са с дефицит на желязо. В страните, в които се консумира малко месо, желязодефицитната анемия е шест до осем пъти по-разпространена, отколкото в САЩ и Европа. Това се случва въпреки консумацията на диета, която съдържа еквивалентно количество общо диетично желязо, тъй като хемовото желязо се усвоява по-добре от храната, отколкото нехемовото желязо. В определени географски райони чревните паразити, особено анкилостома, влошават дефицита на желязо поради загуба на кръв в стомашно-чревния тракт. Анемията е по-дълбока сред децата и жените в пременопауза в тези околности. 1,6

Тъй като средната жена яде по-малко от обикновения мъж, тя трябва да бъде повече от два пъти по-ефективна в усвояването на хранителното желязо, за да поддържа равновесие и да избегне развитието на желязодефицитна анемия. Жената губи около 500 mg желязо с всяка бременност. Менструалната загуба на желязо е силно варираща, варираща от 10 до 250 mL (4-100 mg желязо) на период. Менструалната загуба на желязо удвоява необходимостта жените да абсорбират желязо в сравнение с мъжете.

Здравите мъже губят телесно желязо в зацапан епител, в секрети от кожата и лигавицата на червата и от малка, ежедневна загуба на кръв от стомашно-чревния тракт (0,7 мл кръв дневно); кумулативно, това възлиза на 1 mg желязо. Мъжете с тежка сидероза от кръвопреливане могат да загубят максимум 4 mg дневно по тези пътища без допълнителна загуба на кръв.

Здравите новородени бебета имат общо ниво на желязо в тялото от 250 mg (80 ppm), което се получава от майчини източници. Кърмачетата, консумиращи краве мляко, имат по-голяма честота на дефицит на желязо, тъй като говедото мляко има по-висока концентрация на калций, което се конкурира с желязото за усвояване. Впоследствие растящите деца трябва да получават приблизително 0,5 mg повече желязо, отколкото се губят дневно, за да поддържат нормална телесна концентрация от 60 ppm.

Продължителната ахлорхидрия може да доведе до дефицит на желязо, тъй като са необходими киселинни условия, за да се освободи железното желязо от храната. След това може да се хелатира с муцини и други вещества (напр. Захари, аминокиселини, амиди), за да го поддържа разтворим и достъпен за усвояване в по-алкалния дванадесетопръстник. 6,7

Лабораторни тестове
Тежестта на анемията може да бъде документирана от CBC. При хронична желязодефицитна анемия клетъчните индекси показват микроцитна и хипохромна еритропоеза; както средният корпускуларен обем (MCV), така и средната концентрация на корпускуларен хемоглобин (MCHC) имат стойности под нормалните граници за лабораторията, извършваща теста. Референтните стойности на диапазона за MCV и MCHC са съответно 83 g/dL до 97 g/dL и 32 g/dL до 36 g/dL. Често броят на тромбоцитите е повишен (> 450 000/mcL); това се нормализира след терапия с желязо. Броят на белите кръвни клетки обикновено е в референтни граници (4 500-11 000/mcL). 8

Ако CBC се получи след загуба на кръв, клетъчните индекси не навлизат в ненормалните граници, докато по-голямата част от еритроцитите, произведени преди кървенето, не бъдат унищожени в края на нормалния си живот (120 дни).

Изследването на периферната цитонамазка е важна част от работата на пациентите с анемия. Изследването на еритроцитите показва микроцитни и хипохромни червени кръвни клетки при хронична желязодефицитна анемия. Микроцитозата е очевидна в цитонамазката много преди MCV да бъде намалена след събитие, което води до дефицит на желязо. Тромбоцитите обикновено се увеличават при това разстройство.

Аспиратът на костния мозък може да се използва за диагностициране на дефицит на желязо. Липсата на устойчиво желязо в аспирата на костния мозък, който съдържа спикули, и наличието на устойчиво желязо в едновременен контролен образец позволяват установяване на диагноза на железен дефицит без други лабораторни изследвания.

Други лабораторни тестове са полезни за установяване на етиологията на желязодефицитната анемия и за изключване или установяване на диагноза на една от другите микроцитни анемии. 9

Фармакотерапия
Терапията с желязо без преследване на причината за дефицита на желязо е лоша практика. Отговорът към лечението се оценява чрез серийни измервания на хемоглобина, докато се постигнат нормални стойности на червените кръвни клетки. Хемоглобинът се повишава леко в продължение на две седмици, след това се повишава с 0,7 до 1 g на седмица до почти нормалното, при което скоростта на нарастване намалява. Нормалният диапазон е от 3,0 mcg/mL до 8,5 mcg/mL. Обикновено анемията трябва да бъде коригирана в рамките на два месеца. Поднормален отговор предполага продължаване на кръвоизлив, основна инфекция или злокачествено заболяване, недостатъчен прием на желязо или много рядко малабсорбция на орално желязо. Най-чувствителният и специфичен критерий за желязодефицитна еритропоеза обаче е липсата на запаси от желязо в костния мозък, въпреки че рядко е необходимо изследване на костен мозък. По време на терапията с желязо, анемията и железните панели трябва да се наблюдават. 8

Добавките с желязо се използват за осигуряване на адекватно желязо за синтез на хемоглобин и за попълване на телесните запаси от желязо. Препоръчителните дозировки на желязо се прилагат профилактично по време на бременност поради очакваните изисквания на плода и загубата на желязо, която настъпва по време на раждането. 10

Перорални железни продукти
Най-икономичното и ефективно лекарство при лечението на желязодефицитна анемия са оралните железни соли на желязото. Сред различните железни соли най-често се използва железен сулфат. Изказани са обаче твърдения, че други соли на желязото се усвояват по-добре и имат по-малка заболеваемост. Обикновено токсичността е пропорционална на количеството желязо, налично за абсорбция. Ако количеството желязо в тестовата доза се намали, процентът на абсорбираната тестова доза се увеличава, но количеството абсорбирано желязо се намалява.

Желязото може да бъде осигурено от различни железни соли (напр. Железен сулфат, глюконат, фумарат) или от захарирано желязо, давано 30 минути преди хранене (храната или антиацидите могат да намалят абсорбцията). Типична първоначална доза е 60 mg елементарно желязо (т.е. 325 mg железен сулфат), дадено един или два пъти на ден. По-големите дози не се абсорбират и увеличават появата на нежелани ефекти, особено тъмно изпражнение, запек и гадене. Аскорбиновата киселина, под формата на хапче (500 mg) или портокалов сок, подобрява абсорбцията на желязо, без да увеличава стомашния дистрес, когато се приема с желязо. 10 Съдържанието на елементарно желязо в различни железни соли е посочено в Таблица 2.

За възрастни препоръчителната дневна доза перорални железни продукти е 2 до 3 mg/kg елементарно желязо (разделено на три приема). За таблетки с бавно освобождаване препоръчителната доза е 50 до 100 mg елементарно желязо на ден.

Препоръчителните дози при кърмачета и деца варират в зависимост от възрастта. За недоносени бебета препоръчителната доза е от 2 до 4 mg/kg на ден елементарно желязо (една доза; ако не се понася, след това се разделя на две дози), с максимална доза от 15 mg на ден. За доносени бебета и деца препоръчителната доза е 3 до 6 mg/kg на ден елементарно желязо (една доза; ако не се понася, след това се разделя на две или три дози). Когато се използва като профилактика, недоносените бебета трябва да получават 2 mg/kg елементарно желязо (една доза; ако не се понася, след това се разделя на две или три дози), с максимална доза от 15 mg на ден; доносените бебета трябва да получават 1 до 2 mg/kg елементарно желязо на ден (една доза; ако не се понася, след това се разделя на две или три дози), с максимум 15 mg на ден.

Препоръчителната хранителна добавка е 8 mg на ден при мъжете, 18 mg на ден при жени на възраст от 19 до 50, 8 mg на ден при жени на възраст 51 и повече години, 27 mg/ден при жени, които са бременни, и 9 mg на ден в жени на 18 и повече години, които кърмят.

Парентерални железни продукти
Парентералното желязо причинява същия терапевтичен отговор като оралното желязо, но може да предизвика неблагоприятни ефекти, като анафилактоидни реакции, серумна болест, тромбофлебит и болка. Той е запазен за пациенти, които не могат да понасят или не приемат орално желязо, или за пациенти, които постоянно губят големи количества кръв поради капилярни или съдови нарушения. Хематологът може да определи правилната доза парентерално желязо. За да се попълнят запасите от тъкани, оралната или парентералната терапия с желязо трябва да продължи шест месеца или повече след коригиране на нивата на хемоглобина. Важно е да запомните, че парентералната терапия с желязо е скъпа и има по-голяма заболеваемост от пероралните препарати с желязо.

Железен декстран (Dexferrum, Infed; 50 mg/ml): Препоръчителната дневна доза железен декстран за възрастни с тегло над 50 kg е 100 mg на ден. Препоръчителната дневна доза железен декстран за деца между 5 до 15 кг е 50 mg на ден, а за тези от 15 до 50 kg е 100 mg на ден. 11.

Преди първата терапевтична доза е необходима тестова доза от 0,5 ml (25 mg). След тестовата доза трябва да мине поне един час, преди терапевтичната доза да се приложи интравенозно. Тестовата доза трябва да се прилага бавно в продължение на поне пет минути. Хемоглобинът, хематокритът, серумното желязо, общият капацитет на свързване на желязото, процентът на насищане на трансферина, броят на ретикулоцитите и кръвното налягане трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Железният декстран е комплекс от железен оксихидроксид и полиглюкоза, който възстановява хемоглобина и изчерпаното желязо чрез действието на неговия железен компонент, който образува хемосидерин или феритин и трансферин чрез свързване с протеинови части.

Желязна захароза (Venofer, 20 mg/ml): Дозировката на желязна захароза за възрастни с хронично бъбречно увреждане, които получават еритропоетин, е 100 mg на последователна сесия на хемодиализа. Болусната доза се дава като неразреден разтвор от 100 до 200 mg в продължение на две до пет минути. Инфузията се дава като 100 mg, разредени в 0,9% нормален физиологичен разтвор (100 ml) за 15 минути. 10,11

Трябва да се наблюдават хемоглобин, хематокрит, серумен феритин, насищане на трансферин и кръвно налягане. Желязната захароза се дисоциира до нейните железни и захарозни компоненти, където повишава нивата на желязо и феритин и намалява общия капацитет на свързване на желязото. Преливането на опаковани червени кръвни клетки трябва да бъде запазено за пациенти със значително остро кървене или за тези с опасност от хипоксия и/или коронарна недостатъчност.

Обобщение
Дефицитът на желязо е най-честата причина за анемия. Желязото е необходимо на човешкото тяло за образуване на хемоглобин.

Дефицитът на желязо обикновено може да бъде коригиран с подходяща диета, добавки с желязо и фармакотерапия. Перорални железни железни соли и в тежки случаи, парентерални железни комплекси могат да бъдат дадени, за да осигурят адекватно желязо за синтез на хемоглобин. Понякога са необходими допълнителни лечения, особено ако има други причини за желязодефицитна анемия.