Chaudhary Muhammad Junaid Nazar

1 Катедра по ендокринология, Университет в Бъкингам, болница Royal Gwent, NHS Trust, Уелс, Великобритания

значение

Резюме

Очевидно е, че недохранването е изключително доминиращо при пациенти в краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). Недохранването в етапи преди диализа, диализа и след диализа е свързано с множество фактори. Изследователската работа обаче показва, че ако се опитаме да подобрим лошия хранителен статус на пациентите с ESRD, това може да доведе до добри клинични резултати. Но дългосрочният ефект на храненето в присъствието на други съпътстващи заболявания не е добре установен от много проучвания. Така че този аспект на храненето все още може да се изследва. Някои изследвания подчертават, че недохранването е основно съпътстващо състояние при жертвите на ESRD, както и хипертонията, захарният диабет (СД) и сърдечно-съдовите заболявания. Изследователите смятат, че хранителният статус, лечението и диагностичните параметри на тези пациенти трябва да бъдат променени, за да се постигне напредък не само в резултата от смъртността им, но и в качеството им на живот

Последици за здравната политика/практика/изследвания/медицинско образование:

Изследователите смятат, че хранителният статус, лечението и диагностичните параметри на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) трябва да бъдат променени, за да се постигне напредък не само в резултата от смъртността им, но и в качеството им на живот.

Хронично бъбречно заболяване (ХБН) и свързаните с него рискови фактори

ХБН е заболяване, при което бъбреците губят способността си да функционират. Обикновено функциите на бъбреците са да филтрират кръвта, да отделят урина, да отделят отпадъци и да поддържат електролитния баланс (5).

ХБН е необратимо, прогресиращо и дългосрочно състояние. Това може да включва увреждане на двата бъбрека. При по-голямата част от пациентите основните рискови фактори за ХБН са хипертония и захарен диабет (СД) (4).

маса 1

Повишени нужди от протеини и енергия
Загуби на хранителни вещества
Повишен разход на енергия в покой
Възрастна възраст
Семейна история на ХБН
Намален прием на протеини и калории
Анорексия
Честа хоспитализация
Неадекватна доза за диализа
Съпътстващи заболявания
Нарушения на пикочните пътища (напр. Камъни в бъбреците и запушване на пикочните пътища)
Системни медицински нарушения: хипертония, захарен диабет, стомашно-чревни заболявания, продължаващ възпалителен отговор - автоимунни нарушения (напр. Системен лупус еритематозен)
Множество лекарства
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (напр. Ибупрофен) и контрастно багрило
Повишен катаболизъм/намален анаболизъм
Индуциран от диализа катаболизъм
Загуби на аминокиселини
Индукция на възпалителна каскада
Аномалии на аминокиселините
Метаболитна ацидоза
Хормонални смущения
Хиперпаратиреоидизъм
Резистентност към инсулин и хормон на растежа

Основните усложнения, които възникват при повечето пациенти с ESRD, включват хипертония, електролитни дисбаланси (например високо съдържание на калий, ниско съдържание на калций и висок фосфат), прекомерни телесни течности и анемия. Много е важно усложненията да се справят рано, в противен случай това може да доведе до по-лоши клинични резултати (7).

Психологически проблеми при пациенти с ESRD

Психиатричните разстройства са често срещани и могат да попречат на лечението. Депресията е най-често срещаният психиатричен проблем при пациентите с ESRD. Отдадеността към предложените ограничения за диета и течности не само увеличава продължителността на живота, но също така помага за намаляване на медицинските усложнения и страничните ефекти от лечението и подобряване на качеството на живот. Комбинираното антидепресантно лечение с лекарства и психотерапия е не само ефективно за подобряване на настроението, но също така подобрява хранителния статус при пациенти на диализа (8). Психиатричните разстройства обаче могат да попречат на спазването на лечението.

Обучението за упражнения при пациенти с ESRD е от полза в много различни аспекти, особено срещу депресия. Той също така намалява кръвното налягане и риска от сърдечни аритмии и подобрява функционирането на сърцето (9). Следователно физическите упражнения трябва да бъдат насърчавани при пациенти с ХБН.

Фактори, влияещи върху храненето при пациенти с ESRD

Като се има предвид величието на проблема, може да се предвиди, че има много рискови фактори, които играят съществена роля в развитието на недохранването в патентите на ESRD. Много от тези фактори включват съпътстващи заболявания, хормонални фактори и по-нисък прием на протеини, депресия и много други. Специфичните съпътстващи заболявания също могат да улеснят развитието на недохранване при пациенти с ХПН. В САЩ DM е сред водещите причини за ESRD. Но напротив, има висока честота на недохранване в сравнение с пациенти, които не са диабетици, вероятно поради многофакторната етиология. Пациентите с диабет са податливи на недохранване поради свързани симптоми на стомашно-чревния тракт (GIT) като гастропареза и недостатъчност на гаденето, както и висока проява на нефротичен синдром и свързани усложнения (10).

Има някои проучвания, които категорично предполагат, че недохранването е намален прием на протеини; те са наблюдателни и с напречно сечение по дизайн. Резултатите от фазата на осъществимост, както и пълномащабното проучване на MDRD, също предоставят важни наблюдения по този въпрос за скоростта на филтриране и приема на калории и отчетения прием на протеин. По този начин, като влизане в изследването, беше установено, че колкото по-нисък е GFR, толкова по-нисък е приемът на протеини и енергия. Авторите предполагат, че признаците на протеиново и калорично недохранване стават явни, когато GFR е по-малко от 10 ml/min (13). Проведено е проучване за измерване на ефективността на приема на протеини в диетата (DPI) при нормални пациенти. DPI на повече от 90 пациенти е измерен чрез събиране на урина на последователни 24-часови интервали, като се измерва екскрецията на азот в урея. Екскрецията на азот с урея в урината се счита за груб показател на DPI при нормални пациенти. Резултатите показват, че много пациенти импулсивно контролират DPI при по-малко от 0,6 g/kg/ден, когато креатининовият клирънс е по-малък от 10 ml/min. Показателно е, че други маркери на хранене като тегло и концентрация на IGF-1 корелират с бъбречната функция, както и DPI (11).

Асоциация на храненето и резултатите при бъбречни заболявания

Редица проучвания оценяват хранителния статус на пациенти с напреднала ХБН (стадии 3–5), съобщавайки за известна степен на лош хранителен статус. Преобладаването на аномалии се оценява на около 20–60% от пациентите, използващи различни хранителни параметри. По същия начин на етапи 4–5 се съобщава леко до тежко недохранване по субективна глобална оценка (SGA) при 44% от пациентите, включително 30% от пациентите на хемодиализа и 40% от пациентите на перитонеална диализа. Концентрацията на серумен албумин е определена като най-мощният индикатор за смъртност (12), а ниската стойност на албумин и креатинин преди диализа се счита за повишен риск за смъртност и заболеваемост през последните няколко години. Счита се, че ниската стойност на серумния албумин е 3,5–4,0 g/dl, което може да увеличи относителния риск от смърт в сравнение с 4,0 g/dl или повече. От друга страна, намаляването на креатинина (индикатор за мускулна маса) и идеалното тегло също са свързани с повишен риск от смърт сред популацията пациенти (10).

Индекси за хранителен статус

Преди да обсъдим значението на храненето, е важно да обсъдим различните параметри, използвани от различните лекари за измерване на недохранването. Параметрите, които са предложени за оценка на хранителния статус, са албумин, холестерол и креатинин, както и по-сложни и все още недостъпни параметри като плазмени и мускулни аминокиселинни профили, пре-албумин и инсулиноподобен растежен фактор (IGF) (11). В допълнение, анализът на телесния състав ще включва различни техники, като антропометрични и биоелектрични измервания на импеданса.

Серумният албумин е най-широко използваният метод за измерване на недохранване при пациенти с ХБН. Това е лесно достъпен маркер, но има силна връзка с резултата. Това обаче се влияе от наличието на други множество съпътстващи фактори в допълнение към недохранването. Серумният албумин намалява в отговор на възпаление и по този начин може да не отразява промяна в хранителния статус. Той се влияе и от наличието на други нехранителни фактори като външни загуби (например протеинурия), обем на извънклетъчната течност и чернодробно заболяване (14).

Ниският албумин е обратен прогностичен маркер за оцеляване при пациенти на диализа и след трансплантация и също често се използва като индикатор за недохранване. Тъй като стойността му като самостоятелен хранителен маркер е ненадеждна, той трябва да се използва само заедно с други хранителни маркери. Бъбречната асоциация препоръчва редовно измерване на серумен албумин и предлага като цел ниво от над 30–35 g/l, в зависимост от използвания лабораторен анализ. По-ниските нива от това трябва да предизвикат клинична оценка на пациента за претоварване с течности, недохранване, недостатъчна диализа или остри събития като инфекции (7).

Хранителният статус на пациентите с ХБН може да бъде оценен и чрез дневен прием на протеин (DPI). Това е много прост и директен метод за измерване на хранителната консумация на протеини. Многобройни проучвания обаче показват, че този метод няма точност при оценката на действителния прием на протеин. Съществуват обаче и други предложени методи за изчисляване на прогнозния прием на протеини, като 24-часова екскреция на урея с урея при пациенти с ХБН или изчисляване на скоростта на поява на азот в урея (UNA). Тези индиректни оценки на DPI обаче са ефективни само при стабилни пациенти и надценяват действителния прием при катаболни пациенти, при които ендогенното разграждане на протеини може да доведе до високо UNA (15).

Антропометрични изследвания могат да се използват за анализ на телесния състав при пациенти с ХБН. По-надеждните и точни методи за анализ на телесния състав, като бърз анализ на неутронно активиране, който измерва общото съдържание на азот в тялото и двуенергийна рентгенова абсорбциометрия, изискват скъпо оборудване и са налични само в няколко центъра. По-скоро предложен метод е SGA, прост метод, основан на клиничния опит, за да се направи цялостна оценка на хранителния статус. Полезността на SGA като стандартен хранителен индикатор при бъбречни заболявания все още не е определена. Предимството му е, че не е скъпо и включва обективни данни и няколко признака на лошо хранително състояние. Недостатъците му са пълната зависимост от клиничната преценка на медицинския персонал и некомпетентността да се приспособи конкретна хранителна интервенция (Таблица 2) (7).