1 Катедра по дерматология, Университетска болница в Тампере, 33521 Тампере, Финландия

херпетиформис

2 Училище по медицина, Университет в Тампере, 33014 Тампере, Финландия

3 звено за семейна практика, Централна болница в Централна Финландия и отделение за първична здравна помощ, Университетска болница Куопио, 70211 Куопио, Финландия

4 Регионална болница Валкеакоски, Медицинско отделение, 37600 Валкеакоски, Финландия

5 Отделение по гастроентерология и хирургия на пикочните пътища, Университетска болница в Тампере, P.O. Box 2000, 33521 Тампере, Финландия

Резюме

Предистория и цел. Предишни малки проучвания показват, че хроничният атрофичен гастрит е често срещан при дерматит херпетиформис (DH). Тук изследвахме честотата и топографията на хроничния гастрит при 93 нелекувани пациенти с ДХ и при 186 контроли с диспепсия. Методи. Проби са взети от стомашния корпус и антралната част и са изследвани за атрофия, чревна метаплазия и Helicobacter pylori. Взети са дуоденални биопсии. Резултати. Атрофичният гастрит на корпуса е по-чест при ДХ, отколкото при контролите (16,0% и 2,7%, респ.,

); атрофия в антрума е била рядка и в двете групи (3,2% и 1,1%,

). Чревна метаплазия е налице при 13 (14,0%) DH и 12 (6,5%) контролни пациенти (

) и H. pylori на 17 (18,3%) и 17 (9,3%) (

), съответно. Виолозна атрофия на тънките черва се наблюдава при 76% от пациентите с DH, еднакво при пациенти с и без хроничен гастрит. Един пациент с ДХ с атрофичен гастрит е развил рак на стомаха. Заключение. При DH хроничният атрофичен гастрит е често срещан в корпуса, но не и в антрума. H. pylori ще обясни отчасти това, но атрофията на корпуса предполага наличието на автоимунна етиология. Атрофичният гастрит може да увеличи риска от рак на стомаха. Ние се застъпваме за извършване на горна ендоскопия с достатъчно хистологични проби в DH.

1. Въведение

По-голямата част от пациентите с дерматит херпетиформис (DH) доказват увреждане на лигавицата на тънките черва или възпаление, подобно на това при класическа или ранна стадия на целиакия [1, 2]. Пациентите рядко страдат от коремни симптоми и независимо от морфологията на лигавицата на тънките черва, обривът в DH реагира на безглутенова диета, избрано лечение за състоянието [3, 4]. Целиакия и DH имат подобен генетичен произход и се срещат често в едни и същи семейства; дори еднояйчните близнаци могат да имат различни фенотипове [5, 6]. Тъканният тип трансглутаминаза е основният автоантиген при цьолиакия, но имунният отговор на епидермалната трансглутаминаза вероятно е от съществено значение за развитието на DH, въпреки че това не е напълно доказано [7, 8]. Като цяло DH е безспорно екстраинтестинална проява на цьолиакия.

Отново подобно на цьолиакия, автоимунните състояния се появяват заедно с DH [9]. По-ранни проучвания показват, че хроничният атрофичен гастрит (CAG) е често срещан при DH и може да бъде от автоимунен произход, но данните се базират само на ограничен брой пациенти [10–12]. Helicobacter pylori инфекцията е основният агент, причиняващ хроничен гастрит [13, 14], но може да възникне и автоимунен гастрит. H. pylori гастритът често е неравен и засяга антралната лигавица, докато автоимунният гастрит се среща обикновено в корпуса на стомаха.

Системата от Сидни е систематичен подход за определяне на топографията, морфологията, етиологията и тежестта на гастрита [15]. Преди това не е бил прилаган в DH. Тънкочревната биопсия помага да се оцени тежестта на вилозната атрофия, но не е необходима за окончателната диагноза на DH. При условие, че CAG е често срещано при пациенти с DH, това би представлявало допълнителна индикация за ендоскопия. В настоящото проучване изследвахме появата на CAG и H. pylori, класифицирани от системата на Сидни, в голяма серия от пациенти с DH, взети проби през последните 20 години. Хистологичните данни са сравнени с тези от пациенти от сходен пол и възраст, страдащи от диспепсия.

2. Материал и методи

Изследването е проведено през периода 1990–2009 г. в Департамента по дерматология, Университетска болница в Тампере. Кохортата включва 93 пациенти с DH, от които са взети биопсични проби от дванадесетопръстника и от стомаха за класификация на гастрит според системата на Сидни. Диагнозата на DH се основава на типичната клинична картина и директна имунофлуоресценция, показваща гранулирани IgA отлагания в папиларната дерма в неангажираната кожа [16]. Разгледани са медицинските досиета на пациентите. Образците от дуоденална биопсия бяха класифицирани като субтотална вилозна атрофия, частична вилозна атрофия и нормална лигавица. Атрофията на стомашната лигавица е класифицирана от 0 до 3, степен 0 показва нормална морфология и 3 най-тежкото участие, в съответствие със системата на Сидни [15]. H. pylori не е класифициран, тъй като положителна находка навсякъде в стомаха се счита за диагностична за инфекцията. Пациентите с DH са били редовно проследявани в специалната амбулатория в продължение на 1-2 години [17]. Въпросник беше изпратен до всички пациенти с ДХ, които бяха живи през 2011 г., и включваше въпроси относно спазването на безглутеновата диета, употребата на дапсон и появата на свързани заболявания и злокачествени заболявания.

Контролната група включваше пациенти, страдащи от диспепсия и подложени на горна стомашно-чревна ендоскопия в Регионалната болница на нашето водосборно пространство през 2009–2011 г. Двама контролни пациенти с подобен пол и възраст (± 5 години) и липса на атрофия на лигавицата на лигавицата на тънките черва са избрани за всеки случай на DH, като последната серия се състои от 186 контролни субекта.

Статистическите разлики между DH и контролни пациенти и DH пациенти със и без CAG са изчислени чрез хи-квадрат тест или точен тест на Fisher, когато е подходящо. Съотношенията на коефициентите са дадени с 95% доверителни интервали.

Проучването се основава на досиетата на случая и е получено разрешение за тяхното четене. Изявление на Етичния комитет не се счита за задължително.

3. Резултати

Атрофията на корпуса и чревната метаплазия са значително по-чести при DH, отколкото при контролните субекти (Таблица 1). За разлика от това, няма значителна разлика между групите в появата на антрална атрофия, което като цяло е относително необичайно откритие. Средният резултат за атрофия в корпуса е 1,6 при пациенти с DH и 2,3 при контролни субекти.

Седем (44%) пациенти с DH с CAG са имали свързана чревна метаплазия в тялото на стомаха и допълнителни двама пациенти в антрума (Таблица 2). H. pylori инфекцията е значително по-честа при DH, отколкото при контролите (18% и 9%, съответно, Таблица 1). Един пациент (№ 3, таблица 2) с пангастрит и чревна метаплазия при първоначалната биопсия е развил рак на стомаха една година по-късно. Четиридесет и четири процента от пациентите с ДХ с CAG показаха H. pylori в стомашната лигавица, в сравнение с 14% без CAG (Таблица 3).

Таблица 3 показва 16-те пациенти с DH с CAG, които са по-възрастни (средно 63 години) от 78-те без (средно 44 години). Тънкочревна вилозна атрофия е установена при 76,6% от пациентите с DH и е еднакво често срещана при пациенти с и без CAG. Тридесет процента от пациентите с DH съобщават за коремни оплаквания; отново, няма значителна разлика между пациенти със или без CAG (Таблица 3).

Всички 16 пациенти с DH с CAG са започнали безглутенова диета след диагностициране на DH, девет в допълнение, използващи ежедневно 25 mg до 50 mg дапсон за контрол на обрива. Всички поддържат строга диета и вече не се нуждаят от дапсон в края на проследяването.

Асоциирани автоимунни заболявания са открити при трима пациенти с ДХ с CAG; един е имал хипотиреоидизъм, един пернициозна анемия и болест на Грейвс и един витилиго (Таблица 2). Един пациент на DH с CAG е развил рак на простатата, а двама пациенти са имали рак на гърдата преди диагнозата DH.

4. Дискусия

Честотата на CAG в корпуса е значително по-често при пациентите с DH, отколкото при контролните субекти, страдащи от диспепсия. Не се забелязва такава разлика в антралната част на стомаха. Преди това Primignani et al. [12] проведе проучване при 57 италиански пациенти с DH и установи разпространение на CAG от 30%, в сравнение с 15% при не-DH контролни субекти с диспепсия (

). Пациентите с DH обикновено не страдат от диспепсия и следователно контролната група не е аналогична на проучваната група. Storskrubb и сътр. [18] извършиха езофаго-гастродуоденоскопия на случаен принцип за 1000 шведски възрастни. Общата честота на атрофия на корпуса е 5% и антруфия на антрума 2%. По този начин нашите данни показват, че атрофичният гастрит на корпуса е по-често при пациенти с DH, отколкото сред популацията като цяло.

H. pylori инфекцията е често срещана при CAG [13, 14, 19]. В съответствие с това, настоящите пациенти с ДХ с CAG са имали H. pylori значително по-често от тези без CAG. Това може да се обясни отчасти с възрастовата разлика; H. pylori е по-често при възрастни хора, а нашите пациенти с GAG са били по-възрастни от тези без (Таблица 3). Наличието на H. pylori при всички пациенти с ДХ (18,3%) е значително по-висока, отколкото при диспептичните контролни субекти със сходно възрастово разпределение (9,1%, таблица 1). За сравнение, Crabtree et al. [20] изследва 58 пациенти с DH във Великобритания и чрез открити серологични методи H. pylori IgG антитела при 63% от пациентите, като тази честота е малко по-висока, отколкото при други дерматологични пациенти.

Има някои ограничения за настоящото проучване. Тя се основаваше на записите на случая и не беше възможно да се прочетат повторно биопсичните проби. Независимо от това, ние смятахме, че активността на гастрит, както е дефинирана от Сидни системата [15], би била ненадеждна за анализ тук. Циркулиращите антитела на париетални клетки и вътрешен фактор не могат да бъдат определени. Нашите пациенти с ДХ бяха наети през годините 1990–2009, докато контролите бяха включени по-късно, през 2009–2011. Това може да е повлияло на резултатите, тъй като през последните десетилетия разпространението на H. pylori е намалял във Финландия и другаде [21]. Въпреки това, всички пациенти с ДХ с CAG, а също и пациенти с H. pylori са диагностицирани през 2000–2009.

Предишни проучвания показват, че пациентите с DH, подобни на тези с целиакия, често имат асоциирани автоимунни състояния като заболявания на щитовидната жлеза и инсулинозависим захарен диабет [9, 22, 23]. В настоящото проучване двама пациенти с DH с CAG са имали заболяване на щитовидната жлеза, един от тях също е пернициозна анемия и един пациент витилиго. Поради ограниченията на проучването не можем да бъдем сигурни дали CAG при настоящите пациенти с ДХ е от автоимунен произход. Това обаче е напълно възможно, ако се съди от топографията на CAG, това е антрум-щадящ гастрит [15] и цялостната автоимунна природа на DH [23].

Известно е, че CAG е свързан с повишен риск от рак на стомаха, който изглежда намалява след ликвидиране на H. pylori [24, 25]. Един от нашите пациенти с DH с CAG е развил рак на стомаха една година след диагностицирането на DH. Преди това той беше показал пангастриална атрофия и умерена чревна метаплазия без H. pylori инфекция. Пациентът се е придържал стриктно към безглутенова диета от поставянето на диагнозата; лигавицата на тънките черва не показва атрофия и обривът се контролира без дапсон. По същия начин лигавицата на тънките черва и обривът при другите пациенти с ДХ с CAG реагираха добре на лечението с GFD. За разлика от това, CAG се запазва при всичките 4 пациенти, подложени на контролни биопсии, което показва, че CAG в DH не реагира на отнемането на глутен, както също е документирано по-рано [26, 27]. Пациентите с DH имат повишен риск от лимфом [28, 29], но предишни големи DH проучвания не показват повишен риск от рак на стомаха или други видове рак [28, 30]. Дали персистиращата CAG при DH включва риск от рак на стомаха е възможност, която трябва да бъде проучена в по-нататъшни проучвания.

5. Заключение

Настоящото контролирано проучване показа, че пациентите с DH имат по време на диагнозата значително повишена честота на CAG в корпуса, но не и в антрума. В допълнение към H. pylori инфекция, автоимунните механизми могат да бъдат замесени в развитието на гастрит. Пациентите с DH тук не са имали специфични стомашно-чревни симптоми. Един DH пациент с CAG е развил рак на стомаха. При нелекувана DH препоръчваме ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, при която проби от биопсия трябва да се вземат не само от дванадесетопръстника, но също така и от стомашния корпус и антралната част.

Признание

Това проучване беше финансово подкрепено от Конкурентно финансиране на научните изследвания на Университетската болница в Тампере (Grants 9L006, 9F063, 9M034 и 9N062).

Препратки