Камъните в жлъчката са често срещани, но често не пораждат симптоми. Болката, произтичаща от жлъчния мехур, може да е типична за жлъчните колики, но голямо разнообразие от атипични прояви може да направи диагнозата предизвикателна. След период на несигурност през 80-те години, когато оперативните техники бяха оспорени от медикаментозно лечение и литотрипсия, сега е широко прието симптоматичните камъни в жлъчния мехур да се лекуват чрез лапароскопска холецистектомия. Клиничната преценка и местната експертиза значително ще повлияят на лечението на камъни в жлъчните пътища, особено ако се изисква и холецистектомия.

част

Асимптоматичните камъни в жлъчката са често срещани и не изискват лечение Типичните симптоми включват жлъчна колика - болка в десния горен квадрант, излъчваща се в гърба и траеща по-малко от 12 часа.

Епидемиология на камъни в жлъчката

В Обединеното кралство около 8% от населението на възраст над 40 години има камъни в жлъчката, което нараства до над 20% при тези на възраст над 60 години. За щастие 90% от тези камъни остават безсимптомни, но холецистектомията е най-често извършваната коремна процедура.

Рискови фактори за камъни в жлъчката

Холестеролни камъни

Естрогени (жени, бременност, орална контрацепция)

Загуба на жлъчни соли (болест на Crohn, терминална резекция на илеума)

Нарушено изпразване на жлъчния мехур (като тръбна ваготомия, диабет тип 1, октреотид, парентерално хранене и глад или бърза доброволна загуба на тегло)

Пигментни камъни

Честотата на камъните в жлъчката варира в широки граници, което е силно повлияно от приема на храна, особено на мазнини. Например, в Саудитска Арабия жлъчнокаменната болест беше почти нечувана преди 50 години, но с нарастващото богатство и диета от западен тип, камъните в жлъчката сега са толкова разпространени там, колкото в много западни страни. Генетичните фактори също допринасят. Местните индиански популации в Чили и Перу са силно податливи, с близо 100% риск за живота от жлъчни камъни в женското им население. Идентифицирани са няколко рискови фактора, които се отнасят до двата основни вида камъни, холестероловите камъни и пигментните камъни.

Патогенеза

Камъните в жлъчката се образуват, когато разтворимостта на билирубин или холестерол е надвишена. Пигментните камъни възникват в жлъчния мехур, когато е налице повишено производство на билирубин от разграждането на хемоглобина. Смесените камъни съдържат както билирубин, така и холестерол и могат да се калцират. Утаеният билирубин може да образува нидус за последващо отлагане на холестерол.

Вторичните пигментни камъни се образуват в жлъчния канал в резултат на запушване или чрез натрупване около малък първичен камък. Тези камъни са свързани с бактериална инфекция и възникват чрез бактериална деконюгация на билирубин-глюкуронидния комплекс.

Холестероловите камъни възникват поради дисбаланс в механизмите, поддържащи холестерола в разтвор. Холестеролът е хидрофобна молекула и се диспергира в мицели чрез комбинираното действие на жлъчните соли и лецитина. Рискът от валежи е пряко свързан с концентрацията на холестерол и обратно с концентрациите на жлъчни соли и лецитин, което води до триъгълна координата. Повишената екскреция на холестерол е до голяма степен от диетичен произход, но може да се дължи и на промени в метаболизма на стероидите, свързани с бременност, орални контрацептиви и затлъстяване.

Солите на жлъчката се извличат от червата от крайния илеум и тази ентерохепатална циркулация е от съществено значение за поддържането на басейна на жлъчната сол. Ендогенният синтез на жлъчна сол е ограничен до ниво, много по-ниско от нормалното ежедневно отделяне от черния дроб. Много стомашно-чревни заболявания засягат метаболизма на жлъчната сол - по-специално болестта на Crohn и хирургичната резекция на крайния илеум предразполагат хората към камъни в жлъчката.

Нарушеното изпразване на жлъчния мехур предразполага към образуване на камъни в жлъчката чрез увеличаване на времето, в което материалът остава в жлъчния мехур, което позволява прекомерен растеж на кристали. Освен това разширяващият и зачервяващ ефект на прясната чернодробна жлъчка се губи, когато жлъчният мехур се свива лошо.

Симптоми, свързани с камъни в жлъчката

Обикновено жлъчните колики се усещат като силна болка в стискане или гризане в десния горен квадрант. Той може да излъчва към епигастриума, или около долните ребра, или директно през гърба. Може да се отнася до долния полюс на лопатката или отдясно на долните ребра отзад. Описани са обаче много вариации на този модел, включително гръдна гръдна болка и коремна болка само в епигастриума или от лявата страна. Такива симптоми, в присъствието на камъни в жлъчния мехур, заслужават да се обмисли холецистектомия.

Може да има затруднения, когато симптомите са по-малко ясни. За една година около 25% от възрастното население се консултира с общопрактикуващ лекар за диспептични симптоми. Тъй като близо 8% от тези индивиди ще имат асимптоматични камъни в жлъчката, много пациенти с диспептични симптоми получават етикет „жлъчнокаменна диспепсия“. Описан е модел на симптоми, за които се предполага, че са свързани с камъни в жлъчката, но няколко внимателни проучвания на пациенти преди и след холецистектомия не са показали ясна връзка нито с добър, нито с лош резултат. Тъй като асимптоматичните камъни в жлъчката и диспепсията са толкова често срещани сред общото население, те често съжителстват. Диспептичните симптоми могат да се отдадат твърде лесно на наличието на камъни в жлъчката, което води до неподходяща и неефективна операция. Не е изненадващо, следователно, симптомите могат да продължат при до 20% от пациентите след холецистектомия.

Симптоми, свързани с камъни в жлъчката

Жлъчни колики

Десната субкостална или епигастрална болка, излъчваща се към гърба или долния полюс на лопатката с продължителност от 20 минути до 6 часа

Свързано с повръщане, предизвикано от (всякаква) храна