КРЪВЛЕНИЕ И ГЛАД: гладно и забавено повторно хранене след кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Hemorragia e jejum: jejum e reintrodução alimentar tardia após episódios de hemorragia digestiva alta

Карла Адриана САНТОС 1

1 болница Garcia de Orta, Serviço de Gastrenterologia, Grupo de Estudo de Nutrição Entérica - GENE, Pragal, Almada, Португалия

2 Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz. Кинта да Гранха, Монте да Капарика, Алмада, Португалия

Ранното хранене след неварикално горно стомашно-чревно кървене е безопасно и намалява престоя в болницата/разходите.

Целта на това проучване е получаване на обективни данни за повторно хранене след неварикално горно стомашно-чревно кървене.

От 1-годишен запис на пациенти с неварикално горно стомашно-чревно кървене, подложени на спешна ендоскопия: клинични характеристики; резултат от рокал; ендоскопски данни, включително тежест на лезиите и терапия; записи за хранене, свързани със седем дни: предписване на течна диета, първи прием на течности, предписване на мека/твърда диета, първи прием на мека/твърда храна.

От 133 пациенти (84 мъже) класирането на Rockall е възможно при 126: 76 резултат ≥5, 50 резултат (4, 6, 8, 11, 14, 17, 20). Последните клинични проучвания показват, че резултатът от тези пациенти може да се подобри, когато клиничните ресурси се подобрят, намалявайки рецидивите на кървене (2, 13, 15, 19), необходимостта от трансфузия (13, 19) и операция (13) и намаляване продължителността на престоя и болничните разходи (13, 19) .

Доколкото ни е известно, има няколко систематични проучвания за повторно хранене след епизод на NVUGIB. Има субективно съзнание, че храненето на пациентите с NVUGIB е пренебрегнато до голяма степен в много болници. Основната цел на това ретроспективно проучване беше получаването на обективни данни за хранене на пациенти след епизод на NVUGIB, в реалния контекст на живо в голяма португалска болница. Конкретните цели бяха:

1. След епизод на NVUGIB, оценете времевия период до възобновяване на пероралния прием.

2. Оценете разликите в управлението на храненето между пациенти и лезии с кървене с висок и нисък риск от повторно кървене.

3. Оценете качеството на клиничните записи за повторно хранене след епизод на NVUGIB.

От записите за ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (GI), ние избрахме всички пациенти, които са подложени на спешна ендоскопия за NVUGIB от 1 януари до 31 декември 2008 г. След като пациентите са идентифицирани чрез индексната ендоскопия, клиничните файлове на епизода са оценени. Тази конкретна година беше избрана, защото беше последната година, в която повечето болнични данни се записваха на хартиен носител.

По правило всеки пациент с кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт се подлага на спешна ендоскопия в деня на приема. За целите на настоящото проучване денят на индексната ендоскопия беше първи ден. От клиничните досиета събрахме:

1. Клинични особености на пациентите и епизодите на NVUGIB.

2. Тежест на епизодите на NVUGIB, използвайки оценката на Rockall (18) .

3. Ендоскопски данни, включително:

а. Ендоскопска диагноза.

б. Тежест на лезиите съгласно класификация на Форест (7) Лезиите, класифицирани като Форест Ia, Ib и IIa, бяха етикетирани като високорискови лезии.

° С. Използване на ендоскопска терапия.

4. Свързани с храненето записи за първите седем дни в болницата, включително:

а. Запис на предписване на течна диета.

б. Запис на първия прием на течност.

° С. Запис на предписването на мека/твърда диета.

д. Запис на първия мек/твърд прием.

Пациенти, хоспитализирани преди това (вътреболнично кървене от горната част на стомашно-чревния тракт) и пациенти с болничен престой по-кратък от 24 часа бяха изключени.

Резултатите са представени като описателна статистика с помощта на софтуера Excel. Статистическият анализ беше извършен със Статистическия пакет за социални науки (SPSS, версия 20.0). Всички статистически тестове са извършени при 5% ниво на значимост. Използван е независим пробен t-тест за оценка на разликите в дните на хранене между групи със или без ендоскопска терапия и между групи с нисък или висок резултат на Rockall. За равенство на дисперсиите се използва тестът на Levene.

От спешните файлове за ендоскопия на горен GI избрахме 175 пациенти с епизод на NVUGIB. 42 бяха изключени, тъй като болничният престой беше по-кратък от 24 часа. Идентифицирахме файлове от 133 пациенти с епизод на NVUGIB, по-дълъг от 24 часа, със средна възраст 71 години, 84 (63%) мъже и 49 жени. Записите от 126 пациенти позволяват класифициране според оценката на Rockall, 76 (60%) с клинично тежък (резултат ≥ 5) епизод на кървене и 50 (40%) с лек епизод. Един случай е показал трайно кървене след индексната ендоскопия и е претърпял операция. Само осем случая са претърпели епизод на повторно кървене (два са представили Rockall ТАБЛИЦА 1. Ендоскопска диагноза

Диагноза n%
Язва на дванадесетопръстника 42 31.6
Язва на стомаха 40 30
Ерозивен гастрит/дуоденит 9 6.8
Неоплазия 5 3.8
Езофагит 6 4.5
Ангиодисплазия 8 6
Язва на Dieulafoy 5 3.8
Малори-Вайс 3 2.3
Хранопровод на Барет 2 1.5
Полипи 1 0.8
Язва на хиатална херния 1 0.8
Кръв в стомаха 7 5.3
Няма кръв или лезия 4 3

Търсейки записите за повторно хранене, имаше 142 от 532 възможни и подходящи:

- 53 рецепти на течна диета,

- 51 записа за първи прием на течности,

- 18 предписване на мека/твърда диета и

- 20 записа на прием на мека/твърда диета.

Само 84 досиета на пациенти от 133 (63%) са имали някакъв вид референтен запис и само три файла са представили всичките четири записа (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Брой записи за повторно хранене на всеки пациент

Брой рекордни записи Брой пациенти%
0 49 37
1 41 31
2 31 23.
3 9 7
4 3 2

Използвайки първия запис, рецепта или перорален прием, като първия ден за перорално хранене, ние изчислихме, че пероралното хранене започва през първия ден само при 14% от пациентите, на втория ден при 36%, на третия ден при 30%, на четвъртия ден 8% и 12% от пациентите на петия ден или по-късно.

От тези 84 пациенти беше възможно да се постигне класификация на Rockall през 81. Чрез разделянето им според оценката на Rockall открихме 30 пациенти с епизоди с леко кървене (резултат ФИГУРА 1. Ден на хранене според рейтинга на тежестта на Rockall

Допълнително разделяме тези 84 пациенти според наличието или отсъствието на ендоскопска терапия, заместващ маркер за тежестта на лезиите, открити при индексната ендоскопия. 34-те пациенти, подложени на ендоскопска терапия, са показали средно повторно хранене на ден 2, а 50 без терапия са показали средно повторно хранене на ден 3. Тази разлика не е статистически значима (P = 0,430) (Фигура 2).

гладно

ФИГУРА 2. Ден за подхранване според ендоскопска терапия

Преглеждайки клиничните досиета на пациентите, претърпели епизод на повторно кървене, ние проверихме, че всички те, включително този, който се нуждае от операция, са възобновили пероралния прием преди епизода на повторно кървене и по този начин този неблагоприятен резултат не пречи на хранителните решения. В допълнение, пациентът, който е претърпял операция за първоначалния NVUGIB, е бил захранван със сонда преди да умре от усложнение на операцията. Всички останали 11 починали пациенти, които са починали от състояния без кървене, са били хранени перорално или в сонда по време на хоспитализацията. Записите за повторно хранене от всички тези пациенти с неблагоприятни резултати (персистиращо кървене, повторно кървене, операция или смърт) бяха събрани и оценени по същата методология като данните от пациенти с по-добър резултат.

През последните години резултатите от NVUGIB бяха подобрени в резултат на въвеждането и разпространението на нови терапевтични подходи, както фармакологични, така и ендоскопски. Въпреки това все още има известна смъртност, свързана с епизодите на NVUGIB (13, 19). Неотдавнашно международно многоцентрово общоевропейско проучване разкри, че въпреки някои вариации клиничното управление на NVUGIB е сходно в 123 болници в цяла Европа (12). Управлението на NVUGIB също беше подобно в 12-те португалски центъра, включени в това европейско проучване (6). След като постигнаха висок стандарт по фармакологични и ендоскопски подходи, екипите, които се грижат за пациентите с NVUGIB, трябва да подобрят други аспекти на управлението, а именно организационните проблеми (6). Хранителният подход със сигурност е един от тези въпроси. Доказано е, че ранното хранене е безопасно (10, 16) и може да намали престоя в болницата и разходите за лечение (5, 9). Препоръчва се от насоките (1, 3). Независимо от това, храненето на пациентите с NVUGIB изглежда е подценено в ежедневната клинична практика.

Целта на настоящото проучване беше да се получат обективни данни за хранене на пациенти след епизод на NVUGIB в реална практика на живо, но тя има някои ограничения. Един от тях беше фокусът върху 2008 г. вместо по-късна, но ние вярваме, че няма значителна промяна в клиничната практика. Нещо повече, в по-късните години хранителните записи могат да бъдат дори по-ниски или разпръснати между хартия и няколко компютърни бази от клинични данни. Някои пациенти, които са имали лек NVUGIB с болничен престой по-кратък от 24 часа, са изключени. И обратно, тъй като епизодите на кървене се наблюдават чрез ендоскопия с индексираща поява, пациентите с много тежка NVUGIB може да са били подложени на оперативна помощ без предишна ендоскопия, ако не са включени. Това е малко вероятно, но не и невъзможно. Следователно някои пациенти с много лека или много тежка NVUGIB може да са били изключени от проучването. И накрая, оценката се основава на записаните данни, които се оказаха много лоши, но това са ограниченията на ретроспективно проучване „реалния живот“, а липсата на записи също е важна информация.

Една от целите на настоящото проучване беше оценката на качеството на клиничните записи за повторно хранене след епизод на NVUGIB. Открихме 142 от 532 (27%) от предвидените рекордни записи на 133 пациенти. Нещо повече, 37% нямат никакви данни, но ние вярваме, че 1/3 от нашите пациенти не са гладували през една седмица, някои от които до изписването. Налице е лош запис на данни за хранене и, доколкото можем да видим, това отразява недостатъчно внимание, обърнато на хранителните проблеми.

Друга цел на това проучване е оценка на времевия интервал до възобновяване на приема през устата, след епизод на NVUGIB. Наличните ни данни сочат, че само 16% от пациентите се хранят през първия ден. Половината от пациентите възобновиха пероралния прием на третия ден или по-късно. Повече от половината от пациентите (53%) са показали нискорискови лезии и не са били подложени на някакъв вид ендоскопско лечение. Тези пациенти трябва да започнат перорално хранене през ден 1.

В световен мащаб наличните данни сочат към късно рестартиране на пероралното хранене за повечето пациенти с NVUGIB. За някои пациенти, които са представили високорискови ендоскопски лезии и/или ендоскопска терапия, времето за повторно хранене може да бъде точно или почти точно, но за пациентите с нискорискови лезии забавеното хранене е очевидно неадекватно.

Настоящото проучване потвърждава, че хранителните проблеми са подценени при клиничното лечение на пациенти с NVUGIB. Липсват най-желаните записи за хранене и около една трета от всички пациенти не представят хранителни данни от първата седмица след кървенето. Наличните данни разкриват, че прехранването очевидно се забавя. Очевидно е голямо забавяне при пациенти с нискорискови ендоскопски лезии, които трябва да бъдат хранени веднага след спешната ендоскопия. Екипите, които се грижат за пациентите с NVUGIB, трябва да са наясно с предимствата на ранното орално хранене на тези пациенти и да следват наличните международни насоки и препоръки.

1. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Конференционна група за консенсус за кръвотечение в горната част на стомашно-чревния тракт. Консенсусни препоръки за управление на пациенти с неварикално горно стомашно-чревно кървене. Ann Intern Med. 2003; 139: 843-57. [Връзки]

2. Barkun A, Sabbah S, Enns R, Armstrong D, Gregor J, Fedorak RN, et al. Канадският регистър за неварикално горно стомашно-чревно кървене и ендоскопия (RUGBE): ендоскопската хемостаза и инхибирането на протонната помпа са свързани с подобрени резултати в реалния живот. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1238-46. [Връзки]

3. Британско общество по ендоскопия на гастроентерология. Не варикозен кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт: насоки. Червата. 2002; 51: iv1-6. [Връзки]

4. Бутон LA, Робъртс SE, Evans PA, Goldacre MJ, Akbari A, Dsilva R, et al. Хоспитализирана честота и летален изход за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт от 1999 до 2007: рекордно проучване на връзката. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 64-76. [Връзки]

5. de Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, Ripault MP, Borderie C, Silvain C, et al. Quand faut-il reprendre l’alimentation orale après hémorragieulcéreuse gastro-duodénale? Etude contrôlée randomisée [Кога пациентите с кървяща пептична язва трябва да възобновят приема през устата? Рандомизирано контролирано проучване]. Gastroenterol Clin Biol. 1998; 22: 282-5. [Връзки]

6. Fonseca J, Alves CC, Neto R, Arroja B, Vidal R, Macedo G, et al. Неварикално горно стомашно-чревно кървене в Португалия: мултицентрично ретроспективно проучване в дванадесет португалски болници. Гастроентерол Хепатол. 2012; 35: 377-85. [Връзки]

7. Форест JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Ендоскопия при стомашно-чревно кървене. Лансет. 1974; 2: 394-7. [Връзки]

8. Kapsoritakis AN, Ntounas EA, Makrigiannis EA, Ntouna EA, Lotis VD, Psychos AK, et al. Остро кървене от горната част на стомашно-чревния тракт в централна Гърция: ролята на клиничните и ендоскопските променливи в резултата от кървенето. Dig Dis Sci. 2009; 54: 333-41. [Връзки]

9. Khoshbaten M, Ghaffarifar S, Jabbar Imani A, Shahnazi T. Ефекти от ранното орално хранене върху рецидив и симптоми на горно стомашно-чревно кървене при язвена болест. Изкопайте Endosc. 2013; 25: 125-9. [Връзки]

10. Laine L, Cohen H, Brodhead J, Cantor D, Garcia F, Mosquera M. Проспективна оценка на незабавно спрямо забавено повторно хранене и прогностична стойност на ендоскопията при пациенти с кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт. Гастроентерология. 1992; 102: 314-6. [Връзки]

11. Lanas A, Aabakken L, Fonseca J, Mungan ZA, Papatheodoridis GV, Piessevaux H, et al. Клинични предиктори на лоши резултати сред пациенти с неварикално горно стомашно-чревно кървене в Европа. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33: 1225-33. [Връзки]

12. Lanas A, Aabakken L, Fonseca J, Mungan Z, Papatheodoridis G, Piessevaux H, et al. Променливост при лечението на неварикално горно стомашно-чревно кървене в Европа: наблюдателно проучване. Adv Ther. 2012; 29: 1026-36. [Връзки]

13. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Систематичен преглед и мета-анализ: лечението с инхибитор на протонната помпа при язвено кървене намалява изискванията за трансфузия и престоя в болницата - резултати от Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 169-74. [Връзки]

14. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, Bellina L, Rossi K, Groppo M, et al. Променящи се тенденции при остри кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт: популационно проучване. Gastrointest Endosc. 2009; 70: 212-24. [Връзки]

15. Muller T, Barkun AN, Martel M. Не варикозно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт при пациенти, вече хоспитализирани за друго състояние. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 330-9. [Връзки]

16. Ozawa T, Yoshikawa N, Tomita T, Akita Y, Mitamura K. Влиянието на храненето върху потискането на стомашната киселина при Helicobacter pylori-позитивни пациенти, лекувани с инхибитор на протонната помпа или Н2-рецепторен антагонист след кървене от стомашна язва. J Gastroenterol. 2003; 38: 844-8. [Връзки]

17. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Честота и смъртност от остър кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт в Обединеното кралство. Управителен комитет и членове на Националния одит на острите кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт. BMJ. 1995; 311: 222-6. [Връзки]

18. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Избор на пациенти за ранно изписване или извънболнична помощ след остър кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт. Национален одит на острите кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт. Лансет. 1996; 347: 1138-40. [Връзки]

19. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mössner J, Jensen DM, Stuart R, et al. Интравенозен езомепразол за профилактика на рецидивиращо пептично язвено кървене: рандомизирано проучване. Ann Intern Med. 2009; 150: 455-64. [Връзки]

20. Targownik LE, Nabalamba A. Тенденции в управлението и резултатите от остро неварикално горно стомашно-чревно кървене: 1993-2003. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1459-66. [Връзки]

Получено: 19 януари 2014 г .; Прието: 20 февруари 2014 г.

Кореспонденция: Хорхе Фонсека. Болница Garcia de Orta, Serviço de Gastrenterologia, Grupo de Estudo de Nutrição Entérica - GENE. Ав. Проф. Торадо да Силва, 2800, Прагал, Алмада, Португалия. Имейл: [email protected]

Деклариран конфликт на интереси на всички автори: няма

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за нетърговски лиценз Creative Commons Attribution, който позволява неограничено нетърговско използване, разпространение и възпроизвеждане на какъвто и да е носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.