Резюме

Многократно излагане на инхалации на антигенен материал от различни източници, главно от плесени, термофилни Актиномицети, и avians, съответно, могат да предизвикат имунни отговори с клиничната картина на външен алергичен алвеолит (EAA) или свръхчувствителен пневмонит. Забавянията от години или дори десетилетия до поставяне на диагнозата не са необичайни; честите погрешни диагнози включват алергична астма, ХОББ, рецидивиращ дим и други инфекции. Тук предоставяме най-съвременните препоръки, подробно описание на случая и препоръчваме актуална схема за диагностика.

Външният алергичен алвеолит (EAA) или свръхчувствителният пневмонит е имунологично медиирано заболяване, причинено от сенсибилизация до многократно вдишване на антигенен органичен материал, получен от различни източници, като плесенясало сено, плесенясала дървесна кора, бактериално замърсени метални работни течности или овлажнител (вода) 1, 2, 3 и 4), протеини от птичи цъфтеж, но също така и химикали като изоцианати могат да причинят това разстройство [1-8], (Таблица 1). EAA е предимно професионално заболяване с най-често срещани антигени от термофилни Актиномицети видове, различни плесени и птичи протеини. Преобладаването на външния алергичен алвеолит варира в зависимост от климата, географските условия, професионалните и промишлени фактори и най-вече е в диапазона от 0,1-3 [9-11] процента, като белите дробове на фермера или птиците са най-преобладаващите в повечето региони. Сенсибилизираните субекти могат да развият остър, подостър (периодичен) и хроничен прогресиращ ход в зависимост от степента на сенсибилизация, интензивността и продължителността на експозицията.

външен

Агенти, причиняващи външен алергичен алвеолит, специфично инхалационно тестване и бронхоалвеоларни лаважни клетки. A. Мухлясало сено, причиняващо белодробна болест на фермера в обекта, показан на Фигура 1D и Фигура 4 Б.. Бронхоалвеоларният лаваж с обширна неутрофилия представлява шест часа след предизвикателство при субект с белия дроб на гълъбовъд. ° С. Вода и утайка от овлажнител на вода в печатница (за обекта, показан на фигура 3). Микроскопските изследвания показаха разнообразие от бактерии и плесени в този образец. д. Тест за специфично инхалационно предизвикателство за професионален тип с мухлясало сено (Фигура 1А).

Остър външен алергичен алвеолит след индикативно предизвикателство от плесенясало сено. Фигурата показва обобщение на клиничните диагностични находки на пациента, описани като случай 1. Клинични доказателства: Няколко часа след предизвикване, треска, неразположение, кашлица, свързани с рестриктивен модел на вентилация и нарушен обмен на газ. Данните показват белодробна функция и други клинични находки във времева скала след предизвикателството [h]: е: Жизненоважен капацитет VC [L], д: Pa, O2 артериално налягане на кислород [mmHg], д. Капацитет на дифузия/коефициент на трансфер за фактор въглероден окис (TL, CO) [mL/min * kPa], ° С: Специфично съпротивление на дихателните пътища (sRaw), измерено чрез плетизмография на цялото тяло [kPa * s]; Допълнителни показани параметри са: б: Градация на температурен профил [° C], а. Брой на левкоцитите в кръвта * 1000/mm 3].

Рентгенография на гръден кош на 33-годишен работник в печатница, страдащ от подостра овлажнителна белодробна болест. За подробности вижте текста. Има неравномерни инфилтрати предимно в долните и средните белодробни полета.

Наличие на специфични IgG антитела в кръвните серуми на 23 субекта, страдащи от изоцианат алвеолит. Обърнете внимание, че всички освен пет субекта показват значителни нива на такива антитела. Диизоцианатите толуилен дизоцианат (TDI), метилен дифенил диизоцианат (MDI) и хексаметилен диизоцианат (HDI), свързани с човешки серумен албумин (HSA), бяха използвани за анализ на имунен абсорбент (CAP имуноанализ), както е описано. За подробности в методологията вижте Baur [4], Budnik et al. [18]. Специфични IgG антитела в кръвните серуми от пациент, страдащ от овлажнител на белите дробове поради излагане на замърсена овлажнителна вода (Фигура 1С). Показан е тест ELISA с антитела срещу IgG, разпознаващи специфична за дозата реакция към различни концентрации на свързани с работното място овлажнители на вода антигени. Отрицателните и положителните контроли показват лабораторни стажантски положителни и отрицателни проби от пациенти със силен сигнал (положителна реакция) и пул серум от здрави индивиди без контакт с аерозоли овлажнител (отрицателен контрол, неспецифично свързване).

EAA се свързва с дифузно възпаление на белодробния паренхим и дихателните пътища при сенсибилизирани субекти, включително неказеозни интерстициални грануломи и перибронхиална мононуклеарна инфилтрация с гигантски клетки. Въпреки че повечето засегнати субекти обикновено имат високи серумни концентрации на циркулиращи имуноглобулин G антитела, специфични за причинителния антиген (и), диагнозата може да бъде трудна, тъй като симптомите често са неспецифични, обикновено имат латентен период от няколко часа или могат да изглеждат конституционни с неразположение и загуба на тегло; често те постепенно прогресират с години, накрая с продължаващ дихателен дистрес, независим от индуциращата експозиция (Фигури 1, 2, 3 и 4). Забавянията от години или дори десетилетия до поставянето на диагнозата не са необичайни, погрешните диагнози включват алергична астма, ХОББ, повтарящи се димни и други инфекции. Препоръчваме следната схема за диагностика за модела на заболяването.

Диагностика (Таблица 2) [4,12]

История на случая: 4-8 часа след силно излагане на подбудител, пациентите развиват треска, студени тръпки, неразположение, кашлица, диспнея, главоболие (остър ход). Някои случаи не развиват остри симптоми, а имат коварна поява на тези симптоми. Особено при по-ниска експозиция, пациентите постепенно развиват продуктивна хронична кашлица, диспнея при натоварване, умора, анорексия, загуба на тегло (подостър или периодичен курс) (Таблица 2). Тези находки могат да присъстват и при пациенти, които получават многократни остри пристъпи.

Физическо изследване: По време на острата атака има треска, тахипнея и дифузни фини бибазиларни крайни инспираторни пукания при аускултация. По-нататъшните чести открития включват загуба на мускули, загуба на тегло, в хронично изразена форма също клубиране, тахипнея, дихателен дистрес.

Тестване на белодробната функция: Рестриктивен вентилационен модел (т.е. намален общ белодробен капацитет, жизненоважен капацитет и съответствие на белите дробове) и нарушени параметри на газообмена (намалена дифузна способност, хипоксемия по време на тренировка или дори в покой) са типични характеристики на напредналия хроничен ход. Също така може да се развие смесен модел на обструктивна и рестриктивна вентилация.

IgG антитела и други лабораторни находки: Високи серумни концентрации на IgG антитела, специфични за причинителите на антигени, се откриват в c. 70% от засегнатите пациенти (Фигура 2). По-проблематично от гледна точка на диагностиката е, че повече от 50% от преобладаващите изложени здрави субекти могат да показват такива антитела, в зависимост от причинителния антиген (и) и чувствителността и специфичността на използвания лабораторен тест. Досега за повечето причинителни антигени на пазара не се предлагат валидирани лабораторни тестове. В допълнение към имунокомплекс-медиирания процес, клетъчно-медиираният имунитет очевидно играе важна патофизиологична роля. Все още няма рутинен диагностичен тест за показване на този клетъчен отговор. Други необичайни лабораторни находки по време на остри и подостри курсове включват левкоцитоза, неутрофилия, повишена скорост на утаяване на еритроцитите и повишени нива на количествени имуноглобулини и С-реактивен протеин.

Рентгенологични находки: Типичните снимки са центробуларни микронодуларни (HRCT), неравномерни или ретикуларни непрозрачности, които са най-вече забележими в долните белодробни зони (Фигура 3). По време на острите пристъпи може да има непрозрачност от смляно стъкло в долните и средните белодробни зони и подобен на интерстициален пневмонит модел. Крайният стадий на хроничния ход се характеризира с фиброза и дори пчелна пита, преобладаваща в долните части на белите дробове. Може да се появи и емфизем [13].

Серийно тестване на белодробната функция по време на периоди на излагане на антиген и почивни дни (показващи промени, както е посочено в SIC и възстановяване на симптомите и нарушена белодробна функция през почивни дни).

Специфичен тест за инхалационно предизвикателство (SIC): Това е трудоемък и отнемащ време диагностичен тест чрез използването на предполагаемия причинител. Трябва да се извършва само от добре опитни лекари. Ако се направи правилно, това е много чувствителен и специфичен диагностичен метод. Вижте Таблица 2 и примера на Фигури. 1D, методологични методи са публикувани другаде [14,15], като допълнителният материал от Европейската работна група по SIC публикува онлайн допълнителен наръчник с процедури за специфични тестове за инхалационно предизвикателство http://erj.ersjournals.com/content/suppl /2014/03/07/09031936.00180313.DC1/Final_Handbook.pdf

Бронхоалвеоларен лаваж: Бронхоалвеоларният лаваж показва левкоцитоза (неутрофилия) в алвеолите и малките дихателни пътища в острия ход, последван от приток на мононуклеарни клетки (Фигура 1D). При подостро и хронично протичане лимфоцитоза с повишени CD8 + клетки и CD4 +/CD8 + съотношение 9.

Хистология на белите дробове: Обикновено не е необходима инвазивна диагностика, т.е. биопсия на белия дроб. В острия ход доминира левкоцитното възпаление. Лимфоцитно-доминираща интерстициална възпалителна клетъчна инфилтрация, добре оформени интерстициални епителиодни клетъчни ненекротизиращи грануломи с гигантски клетки са характерни за подострото и хронично протичане. Може да се появят и клетъчен бронхиолит и огнища на облитеран бронхиолит и интра-алвеоларна фиброза. Хроничният ход включва интерстициален (организиращ) пневмония-подобен модел със субплеврална неравномерна фиброза, фибробластични огнища с центролобуларна фиброза, накрая алвеоларна деструкция (пчелна пита) [16,17].

Интегриран диагностичен подход: Над стъпки от 1 до 5 са ​​представени основните рутинни диагностики. Ако всички от тях показват съгласувани положителни находки, диагнозата външен алергичен алвеолит е достатъчно вероятна. Ако един или повече от съответните 6 параметъра са/са отрицателни или двусмислени, е необходима поне една допълнителна диагностична процедура, т.е. серийно тестване на белодробната функция по време на периоди на излагане на антиген и почивни дни (в комбинация с проследяване на клинични симптоми) или специфично предизвикателство при вдишване тест, бронхоалвеоларен лаваж или биопсия на белия дроб (Таблица 3).

Примери за случаи

Случай 1 (белите дробове на фермерите)

История на случая: 53-годишният фермер страда 5 години от кашлица, прогресиращо задух по време на натоварване, студени тръпки и треска в късните вечери и нощи през зимните месеци. Той винаги храни 40-те си крави със сено, което често е било плесенясало.

Физическо изследване: Вдъхновяващо пукане на базални белодробни полета.

Тестване на белодробната функция: Ограничителен вентилационен модел (т.е. намален общ белодробен капацитет, жизненоважен капацитет и белодробно съответствие) и нарушени параметри на газообмена.

IgG антитела: Високи серумни концентрации на IgG антитела за видове aspergillus и.

Специфичен тест за инхалационно предизвикателство (Фигури. 1D) на този пациент, страдащ от белите дробове на фермерите от сонда от мухлясалото му сено (Фигура 1А); за резултата вижте фигура 4.

Рентгенологични находки: Неясна непрозрачност както на долните, така и на средните белодробни полета.

Бронхоалвеоларен лаваж: Бронхоалвеоларният лаваж показва левкоцитоза (неутрофилия) в алвеолите и малките дихателни пътища в острата фаза, последвана от приток на мононуклеарни клетки.

Случай 2 (овлажнител на белия дроб)

Фигура 1С показва овлажнителна вода на печатница, в която са инсталирани няколко силно замърсени с въздух овлажнители и е използван нашият 33-годишен пациент. За рентгенови данни на гръдния кош вижте фигура 3.

История на случая: Той се е оплаквал от грипоподобни симптоми и хронична продуктивна кашлица повече от 6 години без сезонни вариации и увеличаване на задуха при натоварване.

IgG антитела: Анализ на серумни IgG антитела (Фигура 2В) показва изключително високи концентрации за екстракта от сондата, показан на Фигура 1С, и по-ниски концентрации за различни плесени и бактерии.

Специфичен тест за инхалаторно предизвикателство: Това беше направено с помощта на тази овлажнителна сонда за вода, произведена след латентност от 4 часа, увеличаваща се кашлица, диспнея, треска, значително спадане на жизнената способност и частично налягане на артериалния кислород, продължаващо 3 часа.

Профилактика и лечение

Най-добрият резултат се предлага чрез ранно разпознаване и последователно предотвратяване на по-нататъшни експозиции. Избягването на причинителя (ите) също е единствената ефективна мярка за предотвратяване на рецидиви, типично прогресиращо разстройство и трайно нарушена белодробна функция. Може да са необходими кортикостероиди в случаи с тежки остри течения (започвайки с 0,5-1 mg преднизон/kg). По-слабо изразените остри курсове намаляват без лечение.

Препратки

Blatman KH, Grammer LC. Глава 19: Свръхчувствителен пневмонит. Алергична астма Proc. 2012; 33 Допълнение 1: S64–6.

Lacasse Y, Girard M, Cormier Y. Последни постижения в свръхчувствителния пневмонит. Гръден кош. 2012; 142: 208–17.

Selman M, Pardo A, King Jr TE. Свръхчувствителен пневмонит: прозрения в диагностиката и патобиологията. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 314–24.

Baur X. Пневмонит със свръхчувствителност (външен алергичен алвеолит), индуциран от изоцианати. J Allergy Clin Immunol. 1995; 95: 1004-10.

Robertson W, Robertson AS, Burge CB, Moore VC, Jaakkola MS, Dawkins PA, et al. Клинично изследване на огнище на алвеолит и астма в завод за производство на автомобилни двигатели. Торакс. 2007; 62: 981–90.

Weiss W, Baur X. Антигени на прахообразна черупка от стриди, причиняващи свръхчувствителен пневмонит. Гръден кош. 1987; 91: 146–8.

Baur X, Behr J, Dewair M, Ehret W, Fruhmann G, Vogelmeier C, et al. Овлажнител на белите дробове и овлажнител за треска. Бял дроб. 1988; 166: 113–24.

Fox J, Anderson H, Moen T, Gruetzmacher G, Hanrahan L, Fink J. Пневмонит, свързан с металообработваща течност, свръхчувствителност: разследване на огнището и проучване за контрол на случая. Am J Ind Med. 1999; 35: 58–67.

Lacasse Y, Cormier Y. Свръхчувствителен пневмонит. Orphanet J Редки Dis. 2006; 1:25.

Rose C, King Jr TE. Противоречия при свръхчувствителен пневмонит. Am Rev Respir Dis. 1992; 145: 1–2.

Dalphin JC, Debieuvre D, Pernet D, Maheu MF, Polio JC, Toson B, et al. Разпространение и рискови фактори за хроничен бронхит и белите дробове на фермера във френските млекопроизводители. Br J Ind Med. 1993; 50: 941–4.

Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al. Клинична диагноза на свръхчувствителен пневмонит. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 952–8.

Hanak V, Golbin JM, Hartman TE, Ryu JH. Находките на CT с висока разделителна способност на паренхимна фиброза корелират с прогнозата при свръхчувствителен пневмонит. Гръден кош. 2008; 134: 133–8.

Munoz X, Sanchez-Ortiz M, Torres F, Villar A, Morell F, Cruz MJ. Диагностичен добив на специфично инхалационно предизвикателство при свръхчувствителен пневмонит. Eur Respir J. 2014; 44: 1658–65.

Vandenplas O, Suojalehto H, Aasen TB, Baur X, Burge PS, De Blay F, et al. Специфично предизвикателство за вдишване при диагностицирането на професионална астма: консенсусно изявление. Eur Respir J. 2014; 43: 1573–87.

Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG, Jasinowodolinski D, Arakaki JS, Rodrigues SC, et al. Подостър и хроничен свръхчувствителен пневмонит: хистопатологични модели и преживяемост. Respir Med. 2009; 103: 508–15.

Takemura T, Akashi T, Ohtani Y, Inase N, Yoshizawa Y. Патология на свръхчувствителния пневмонит. Curr Opin Pulm Med. 2008; 14: 440–54.

Budnik LT, Preisser AM, Permentier H, Baur X. Възможен ли е специфичен анализ на IgE антитела за диагностика на индуцирана от метилендифенил диизоцианат професионална астма? Int Arch Occup Environment Health. 2013; 86: 417–30.

Разкриване

XB свидетелства по съдебни спорове за професионални болести от името на описаните тук ищцови дела и предоставя независими експертни становища за социални съдилища или задължителни осигуровки.

Информация за автора

Принадлежности

Институт по трудова медицина, Университетска медицина Шарите, Берлин, Берлин, Германия

Ксавър Баур и Аксел Фишер

Отдел по трудова токсикология и имунология, Институт по трудова и морска медицина (ZfAM), Университетски медицински център Хамбург-Епендорф. Университет в Хамбург, Хамбург, Германия

Европейско общество за екологична и трудова медицина, EOM, Берлин, Германия

Xaver Baur, Axel Fischer & Lygia T Budnik

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Конкуриращи се интереси

Авторите декларират, че нямат конкуриращи се интереси дали с продуктова компания или лобистка група.

Принос на авторите

XB, LTB, AF извършиха преглед на литературата, XB изследва пациентите и предостави клиничните данни за случаите; LTB контролира лабораторните анализи; XB, LTB изготвят ръкописа; XB, AF, LTB редактират и преработват ръкописа. Всички автори прочетоха и одобриха окончателния ръкопис.