Стефани Кулниг-Дабш

Катедра по медицина III, Медицински университет във Виена, Waehringer Guertel 18–20, Виена, 1090 Австрия

автоимунен

Обобщение

Автоимунният гастрит е хронично възпалително заболяване с разрушаване на париеталните клетки на корпуса и фундуса на стомаха. Известната последица е дефицитът на витамин В12 и следователно пернициозната анемия. Загубата на париетални клетки обаче намалява секрецията на стомашна киселина, която е необходима и за усвояване на неорганично желязо; по този начин дефицитът на желязо често се среща при пациенти с автоимунен гастрит. Това обикновено предхожда дефицита на витамин В12 и се среща главно при млади жени. Поради това пациентите с хроничен дефицит на желязо, особено онези, които не са устойчиви на орална терапия с желязо, трябва да бъдат изследвани за наличие на автоимунен гастрит.

Zusammenfassung

Die Autoimmungastritis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung mit Verlust der Parietalzellen im Corpus und Fundus des Magens. Bekannte Folgen sind ein Vitamin-B12-Mangel und folglich eine perniziöse Anämie. Der Verlust der Parietalzellen führt jedoch auch zu einer Reduktion der Magensäure, die für die Aufnahme von anorganischem Eisen benötigt wird. Daher ist Eisenmangel eine häufige Diagnose bei Patienten mit Autoimmungastritis. Оффетът е открит от витамин B12-Mangels, insbesondere bei jüngeren Frauen. Patienten mit chronischem Eisenmangel sollten daher auf Marker einer Autoimmungastritis untersucht werden, vor allem wenn sie nicht auf eine orale Eisensubstitution ansprechen.

Въведение

AIG и дефицит на желязо

Общото съдържание на желязо при здрав възрастен е около 4 g. Две трети са свързани в хемоглобина; по-голямата част от това, което остава, се съхранява във феритин във всички видове клетки. Само няколко милиграма активно циркулират чрез свързване с трансферин. Физиологичната дневна загуба на желязо чрез накъсани клетки на кожата и стомашно-чревната лигавица, както и загуба на коса е около 1-2 mg; същото количество се поема от ентероцитите на дванадесетопръстника и горната част на йеюнума. Метаболизмът на желязото се регулира само чрез усвояване, тъй като няма активен механизъм за екскреция. Прави се разлика между усвояването на хем (месо) и не-хем желязо. Хемното желязо се поема чрез хем рецептор [5] в ентероцита, където желязото след това се освобождава. Поглъщането на не-хем желязо е по-сложно и около 80% от хранителното желязо е не-хем желязо [6]. Неорганичното желязо във всички видове храни е във феритна (Fe 3+) форма и трябва да бъде редуцирано до железно (Fe 2+), преди да може да влезе в ентероцитите чрез двувалентен метален транспортер 1. Това се управлява чрез ензимна редукция (дуоденален цитохром Б), но няколко други фактора също намаляват желязото, от които най-важна е стомашната киселина.

В обобщение, намаленото усвояване на неорганично желязо поради липсващо намаляване на железното желязо, липсата на разграждане на железно-протеиновите комплекси в резултат на липса на стомашна киселина и намалените нива на аскорбинова киселина са вероятните причини за дефицит на желязо в AIG.

Недостигът на витамин В12 в AIG се дължи не само на загуба на вътрешен фактор, ако теменните клетки са унищожени, но и на загуба на стомашна киселина, която е необходима за освобождаването на витамина от хранителни източници. Пернициозната анемия е доста късна находка при AIG и се диагностицира главно при пациенти в напреднала възраст [11]. Това може да се обясни с минимален оборот (2–3 µg на ден) с големи запаси (2–5 mg) от една страна, а от друга страна, с факта, че усвояването на витамин В12 допълнително намалява с възрастта.

Въпреки че AIG уврежда усвояването както на желязо, така и на витамин В12, дефицитът на желязо ще бъде установен в по-млада възраст и много години преди развитието на пернициозна анемия [11], тъй като при по-младите (в пременопауза) жени менструалната загуба на кръв (и бременности) е допълнителна тежест за метаболизма на желязото. Това се подкрепя от резултатите от няколко епидемиологични проучвания [3, 4, 15, 16].

Клинично представяне

Симптомите варират в хода на заболяването (Таблица 1). За разлика от други видове гастрит (В или С), свързаните с гастрит симптоми като болка не са на преден план; освен това пациентите с AIG нямат риск от развитие на язва на стомаха или дванадесетопръстника. Самата ахлорхидрия води до симптоми като забавено изпразване на стомаха, бактериален свръхрастеж в тънките черва (и стомаха) и увеличаване на стомашно-чревните инфекции като Clostridium difficile колит. Известно е, че основната клинична проява на AIG е пернициозната анемия; обаче, Hershko et al. показа през 2006 г., че преобладаващата хематологична проява на пациенти с AIG е желязодефицитна анемия, както е дефинирана от микроцитна анемия, която е била налична при 50% от пациентите [16]. Симптомите на дефицит на желязо възникват независимо от и преди симптомите, свързани с анемията, и включват умора, синдром на неспокойни крака, чупливи нокти, загуба на коса, нарушена имунна функция и увредено заздравяване на рани. Анемията (независимо от етиологията) води до задух, замаяност, тахикардия, замаяност и намалена когнитивна и физическа функция. По време на бременност това може да доведе до лош резултат от бременността при ранно раждане и новородени с поднормено тегло. Много типично за AIG е рефрактерността към орална терапия с желязо.

маса 1

Разпространение на автоимунен гастрит при пациенти с дефицит на желязо

StudyNumberРазпространение на автоимунен гастрит при дефицит на желязоПациенти Тест Разпространение (%)
Дики и др. [3]41Желязодефицитна анемияХистология и поз PCA/IFA15
Hershko et al. [4]150Желязодефицитна анемия↑ Gastrin и pos PCA27
Annibale et al. [5]71Желязодефицитна анемияХистология (атрофия на тялото)27
Kaye et al. [26]156
44		Желязодефицитна анемияХистология (атрофия на тялото)
Поз PCA		26
27
Kulnigg-Dabsch et al. [27]409Недостиг на желязоПоз PCA19.

PCA антитела срещу париетални клетки, антитела с вътрешен фактор на IFA, позитивни

Освен хематологични симптоми, пациентите, които са развили дефицит на витамин В12, ще страдат от стомашно-чревни и неврологични оплаквания като малабсорбция, диария, загуба на тегло, глосит, периферно изтръпване, парестезия с последващо развитие на слабост и атаксия. Освен това могат да възникнат психични разстройства, вариращи от забрава до психоза. Нелекуваната пернициозна анемия е фатална [11].

Тъй като AIG е свързан с други автоимунни заболявания, симптоми като умора също могат да се дължат на хипофункция на щитовидната жлеза при наличие на автоимунен тиреоидит (болест на Хашимото). Следователно пациентите, които са с наскоро диагностицирана AIG, трябва да бъдат изследвани за заболявания на щитовидната жлеза. По-рядко се открива диабет тип 1 или болест на Адисън и трябва да се има предвид, ако симптомите не отшумят след лечение на дефицити.

Епидемиология

Helicobacter pylori дори е обсъждан като тригер за AIG поради молекулярната мимикрия между антигените на H. pylori и стомашната H/K ATP-аза [19, 20]. Въпреки че няколко проучвания са изследвали този въпрос, ролята на Helicobacter pylori в патогенезата остава неясна.

За разлика от това, връзката между AIG и други автоимунни заболявания е ясно известна. Особено при пациенти с автоимунен тиреоидит, при които честотата нараства до

35% [21, 22]. Но също така и други автоимунни заболявания като диабет тип I, болест на Адисън и витилиго показват повишен риск [23-25].

Таблица 2

Симптоми на дефицит на желязо, дефицит на витамин В12 и анемия