Дегенеративна лумбосакрална стеноза е често срещан синдром сред неврологичните разстройства на кучето; засяга най-вече възрастни, средни до големи обекти. Въз основа на оценка на последните публикации, това разстройство всъщност е споменато от различните автори с много различни имена, които се променят с течение на времето. В литературата синдромът е докладван като синдром на cauda equina, компресия на cauda equina, лумбосакрална болест или стеноза, лумбосакрална нестабилност до сегашната и по-общоприета деноминация на дегенеративна лумбосакрална стеноза (DLS).

Дегенеративната лумбосакрална стеноза е многофакторно заболяване; ходът е хронично-прогресиращ и резултатът е стеноза на вертебралния канал на нивото на лумбосакралния кръстопът, с последваща компресия на един или повече нервни корени и клинична картина на болка и възможни неврологични дефицити.

Дегенерацията на междупрешленния диск L7-S1 и изпъкналостта му в рамките на гръбначния канал е един от ключовите елементи на компресията на конския хвост и на произтичащите от това клинични признаци.

Етиологията се състои от редица фактори, които се намесват в механиката на лумбосакралната става, която физиологично предава задвижването, генерирано от задните крайници, първо до гръбначния стълб, а след това и към останалата част на тялото. С оглед на основната роля, която играе лумбосакралната става в движението, не е изненадващо, че най-голямото разпространение на това заболяване се открива при работещите субекти. Типичният хронично-прогресивен ход на дегенеративна лумбосакрална стеноза се вписва добре с факта, че разпространението на това разстройство е по-голямо при възрастни животни.

Индекс

лумбосакрална

Прешлени, междупрешленни дискове и връзки - При голямото куче медуларният конус завършва на L6 прешлен, докато при малкото куче може да се простира до L7, а понякога дори и отвъд. При повечето кучета дуралната торбичка се простира до по-черепната част на сакрума (фиг. 3).

Прешлените L7 и S1 играят основна роля в патофизиологията на заболяването (фиг. 4а и 4б, 5).

Телата на гръбначните прешлени на L7 и S1 са свързани с междупрешленния диск L7-S1, който освен че е по-голям от останалите, в странични изгледи се характеризира с неясно триъгълна форма, с по-дебела вентрална област. Сводовете на двете гръбначни тела са свързани с две диартрозни стави, на нивото на ставните фасети (фиг. 6). Съединението между L7 и S1, което е точката, подложена на най-голям стрес по време на движение, допълнително се стабилизира от две вентрални и гръбни надлъжни връзки, от междуплътната и междуспиналната връзка, както и от параспиналните мускули на региона.

Междупрешленният отвор, който е резултат от съпоставянето на двата прешлена, представлява особеността, която има значително клинично значение, не само да бъде истински и правилен отвор, но и да бъде един вид костен канал, който е хост на хода на гръбначния нерв L7 (Фиг. 6)

Въпреки разстройството, известно от доста време, причината за гореспоменатото ремоделиране в лумбосакралната част на гръбначния стълб при дегенеративна лумбосакрална стеноза все още не е добре дефинирана. По отношение на биомеханиката в региона е ясно, че лумбосакралната артикулация е отговорна за предаването на задвижването, произтичащо от задните крайници. Силите, действащи върху този сегмент на гръбначния стълб, са предимно на огъване и разтягане, тъй като страничните движения са силно ограничени в сравнение с по-черепните сегменти на гръбначния стълб. При кучета с лумбосакрална дегенерация обхватът на движение (ROM) на L7-S1 при сгъване и разтягане е намален в сравнение със здрави индивиди. Въпреки това дали това намаляване на ROM е причината или по-скоро последицата от тези дегенеративни процеси все още не е установено.

Хипотезираният патофизиологичен механизъм е, че силните сили, действащи върху тази артикулация, могат да предразположат към дегенерация на междупрешленния диск L7-S1, който постепенно губи способността си за абсорбиране на удари и при това силите се предават на околните структури, по-специално на връзките и към ставните капсули. Тези последни структури, като компенсаторен механизъм и за да контрастират на потенциално по-голяма нестабилност, са склонни да станат хипертрофични, с последващ възможен стенозиращ ефект върху канала и междупрешленните отвори. Променените биомеханични свойства на региона и повишената нестабилност благоприятстват производството на костни пролиферации, които, като определят по-голяма твърдост на ставите, се превръщат в предразполагащ фактор за протрузия на междупрешленния диск. Такава изпъкналост определя по-нататъшното компресиране на хвостовия кон, както и възпаление както на опашния кон, така и на съседните структури. Комбинацията от тези събития води до появата на основния клиничен признак на този синдром: лумбосакрална болка.

Клиничен преглед - DLS може да се определи като гранична болест, с оглед на това, че е едновременно ортопедично и неврологично разстройство. Следователно при всеки пациент с клинична анамнеза и с описаните преди това признаци е необходимо много внимателно ортопедично и неврологично изследване. В повечето случаи кучетата с DLS се държат като анортопедичен пациент, а не като неврологичен пациент. Това зависи от факта, че конската опашка и по-общо нервните корени са много по-устойчиви на компресивни лезии в сравнение с гръбначния мозък. При неврологично изследване постуралната оценка може да докаже характерна поза на кръста, която се държи ниско и с краката под себе си, в очевидния опит за намаляване на теглото върху лумбосакралния кръстовище (Фиг. 9).

В други случаи се съобщава за липса на тежест върху един от задните крайници, с постурална стойка, характерна за състоянието на болка в крайниците. В такива случаи се прави позоваване на така наречения „коренен знак“, тъй като засягането на един или повече нервни корени (подложени на компресия) е придружено от хронична болка, в този случай невропатична болка. Опашката обикновено се държи ниско, но тази находка трябва да се анализира в рамките на цялостната клинична картина, тъй като е обект на множество променливи, включително и възможни поведенчески черти.

Често, анализ на походката не показва наличие на явен неврологичен дефицит. Промените в походката често се причиняват от болка, а не от реален и правилен неврологичен дефицит. Когато са налице неврологични дефицити, те обикновено се състоят в не особено тежка парапареза, със специфичен дефицит във флексията, който причинява хипометрия на задните крайници и влачене на единия или двата задни крайника (Видео 1 и 2).

Наличието на куцота изисква задълбочен ортопедичен преглед, тъй като т. Нар. „Коренен знак“ трябва да бъде разграничен от другите съпътстващи ортопедични проблеми, които могат да засегнат други структури на засегнатия крайник. Както вече споменахме, дегенеративната лумбосакрална стеноза обикновено засяга възрастни/възрастни животни; следователно не рядко освен неврологичния проблем може да има и съпътстващо ортопедично разстройство, което затруднява интерпретацията на цялостния статус на пациента за клинициста (видео 3).

DLS обикновено не причинява очевидни проприоцептивни дефицити на задните крайници, които вместо това могат да присъстват в по-напредналите и тежки стадии на стеноза. В такива случаи може да е полезно да се извърши проприоцептивен тест за позициониране на стъпалото, като медиалната цифра се поддържа в неутрално положение. Това позволява специфична оценка на компонента на седалищния нерв, с изключение на сензорния компонент, свързващ феморалния нерв (видео 4).

Оценката на гръбначните рефлекси на задните крайници често позволява да се открие намаляване на флексорния рефлекс, който според някои автори се представя най-вече под формата на непълно или дефицитно затваряне на скакателната става (Видео 5).

Черепно-тибиалният рефлекс също може да изглежда намален, тъй като и двата рефлекса тестват функционалността на седалищния нерв, чиито основни корени произхождат между L6 и S1 (Видео 6). Напротив, пателарният рефлекс, който тества функционалността на бедрения нерв (L4-L6), може да изглежда нормален или, при наличие на атрофия на мускулите на флексорния отдел на крайника, който вече не може да компенсира екстензора активност на бедрения мускул на квадрицептите, може дори да изглежда като преувеличена. Следователно състоянието се определя като патерларна псевдохиперрефлексия. В по-тежките случаи, при които компресията се простира до каудалните сегменти S1-S3, може да се открие намален перинеален рефлекс и тонус на аналния сфинктер.

Палпацията на лумбосакралната част на гръбначния стълб е може би най-важният ръчен преглед, който трябва да се извърши при съмнение за DLS, тъй като може да предизвика лумбосакрална болка. Натискът върху гърба на L7-S1, както и движенията на хипер-удължаване и огъване на таза и опашката, могат да предизвикат болка след напрежение на засегнатите области (видео 7). Полученият отговор може да бъде изключително променлив, също във връзка с темперамента на изследваното животно. Тълкуването на тези отговори трябва да се прави с изключително внимание, тъй като при възрастни, големи по размер ортопедични проблеми са често срещана находка.

Палпацията на региона трябва да се извършва с голямо внимание, като се съпоставя събраната информация с хиперекстензия на крайниците с резултатите, получени с други ръчни техники, като например с така наречения „тест за лордоза“. Този тест се извършва чрез хващане на таза с едната ръка и гърба или на задната част на гърба с другата и генериране на гръбначен натиск, който да бъде придружен от контраманувър върху таза с цел да се получи хиперекстензия на лумбосакралния кръстовище, с изключение на бедрата, за да се избегне позитивност, причинена от други разстройства, като например коксартроза (видео 8). И накрая, оценката на трофизма и мускулния тонус на задните крайници може да позволи да се открие голяма хипертрофия на мускулите на флексорната торбичка, по-специално на полусухожилните и полумембранозните мускули.

Не е възможно потвърждение за наличието на компресии на конския хвост с конвенционална рентгенология. Рентгеновите лъчи не дават информация за ширината на вертебралния канал и за евентуалната компресия на засегнатите нервни структури, но конвенционалната рентгенология позволява да се изключи наличието на други нарушения, като костни тумори или дискоспондилит, които трябва да бъдат включени в списъкът с диференциални диагнози, особено когато лумбосакралната болка е преобладаващият клиничен признак.

Контрастна рентгенография - В миналото са използвани различни техники за потвърждаване на диагнозата посредством рентгенови лъчи и използването на йодни контрастни вещества. Сред тях си струва да се споменат миелографията, епидурографията и дискографията.

Миелографията не винаги е полезна, тъй като контрастното вещество се инжектира в субарахноидалното пространство и при големи кучета дуралната торбичка завършва на нивото на L6, което означава доста преди артикулацията на L7-S1. Миелографията е диагностична техника, която в момента не трябва да се насърчава, тъй като дори когато дуралната торбичка се простира до правилните сегменти, тя не дава информация за състоянието на форамина и за евентуална радикуларна компресия. Нормалната миелограма следователно не изключва възможното присъствие на DLS.

Епидурографията се извършва чрез инжектиране на йоден контрастен агент в епидуралното пространство на лумбосакралния или сакрококцигеалния възел. Тази техника позволява да се открият компресионни условия в този регион, но честите дефекти на пълнене, наслагването на тъкани и загубата на контрастното вещество през междупрешленните отвори затрудняват интерпретацията на изследването често. Венографията и дискографията, освен че са трудни по отношение на техническото им изпълнение, водят до по-големи рискове за пациента и следователно са изоставени.

Компютърна томография - Компютърната томография позволява по-голяма дефиниция на лумбосакралния регион в сравнение с конвенционалната рентгенология, тъй като позволява да се получат изображенията без наслагване на околните тъкани и позволява реконструкция в различни космически равнини. Както е известно, разделителната способност на CT е чудесна за твърдите тъкани, докато меките тъкани не се визуализират със същото ниво на детайлност. С оглед на това при изследвания на лумбосакралния регион КТ позволява да се събира изключително подробна информация за твърдите тъкани, като същевременно не позволява ясна визуализация на структури като връзки или нервни корени, които са изключително важни при диагностицирането на DLS (Фиг. 11).

Освен да покаже това, което вече е описано за конвенционалната рентгенология, в хода на SDL компютърната томография позволява да се визуализира и количествено да се изрази тежестта на централните или ексцентрични издатини на междупрешленния диск L7-S1, да се документира фораминалната стеноза и хипертрофията на взаимовръзката лигамент или на ставните капсули (фиг. 11).

Магнетичен резонанс - Сред всички техники за диагностично изобразяване, използвани за диагностика на DLS, магнитният резонанс в момента се счита за златен стандарт. Това е така, защото освен предоставяне на информацията, описана за предишните техники, ЯМР дава допълнителна информация за състоянието на междупрешленния диск, дуралната торбичка, нервните корени и епидуралната мастна тъкан. Нормалното междупрешленния дискпредставя ядро ​​пулпозус, богато на вода, което изглежда хиперинтензивно (бяло) в Т2-претеглени MR изображения.

При наличието на дегенеративен процес водното съдържание на диска намалява значително, с последваща загуба на сигнал; по този начин дискът изглежда хипоинтензивен (черен) в Т2-претеглени MR изображения (Фиг. 12).

С оглед на по-голямата разделителна способност за меките тъкани, ЯМР позволява да се открият с по-голяма точност хипертрофичните състояния, засягащи връзките, както и да се позволи да се оцени диаметърът на нервните корени и да се проследи техният ход, за да се провери евентуалното наличие на нервни залози или компресии. Освен това паразагиталните и напречните реконструкции предоставят подходяща информация за състоянието на гръбначните отвори и за съответните нервни корени (фиг. 13).

Трябва да се подчертае, че както CT, така и MRI визуализират патологични промени, чието значение винаги трябва да се поставя под въпрос и да се проверява въз основа на клиничните състояния на всеки отделен субект. Патологичните промени в лумбосакралната област всъщност са идентифицирани както с CT, така и с ЯМР при пациенти, които са били клинично напълно безсимптомни.

Електродиагностични тестове - В края на диагностичния протокол може да се извърши електродиагностична оценка, тъй като тя може да потвърди диагнозата, като документира участието на мускулните структури и предостави полезна информация за функцията на засегнатите нерви. В експериментален модел на дегенеративна лумбосакрална стеноза измененията на соматочувствителните предизвикани потенциали всъщност са потвърдени като ранна промяна, което означава, че те могат да бъдат открити преди появата на симптомите. Трябва да се припомни обаче, че електродиагностичните тестове изискват специално оборудване и обучение на оператора и следователно използването им е ограничено до специализирани центрове.