Michael S Kramer, Lidia Matush, Irina Vanilovich, Robert W Platt, Natalia Bogdanovich, Zinaida Sevkovskaya, Irina Dzikovich, Gyorgy Shishko, Jean-Paul Collet, Richard M Martin, George Davey Smith, Matthew W Gillman, Beverley Chalmers, Ellen Hodnett, Stanley Shapiro, Промоция на проучването за намеса за кърмене (PROBIT), Ефекти от продължителното и изключително кърмене върху височината на детето, теглото, затлъстяването и кръвното налягане на възраст 6,5 години: данни от голямо рандомизирано проучване, The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 86, брой 6, декември 2007 г., страници 1717–1721, https://doi.org/10.1093/ajcn/86.5.1717

продължителното

РЕЗЮМЕ

Заден план: Доказателствата, че кърменето предпазва от затлъстяване и различни хронични заболявания, идват почти изцяло от наблюдателни проучвания, които имат потенциал за пристрастия поради объркване, пристрастие при подбора и селективно публикуване.

Обективен: Оценихме дали интервенцията, предназначена за насърчаване на изключително и продължително кърмене, засяга височината, теглото, затлъстяването и кръвното налягане на децата на възраст 6,5 години.

Дизайн: Проучването за промоция на интервенцията за кърмене (PROBIT) е клъстерно рандомизирано проучване на интервенция за насърчаване на кърменето, базирано на инициативата на СЗО/УНИЦЕФ за болница, благоприятстваща бебето. Общо 17 046 здрави кърмачета са записани от 31 белоруски родилни болници и свързаните с тях клиники; от тези бебета 13 889 (81,5%) са проследени на 6,5 години с дублирани измервания на антропометрични променливи и кръвно налягане. Анализът се основава на намерение за лечение, със статистическа корекция за групиране в болници или клиники, за да се позволят изводи на индивидуално ниво.

Резултати: Експерименталната интервенция доведе до много по-голямо разпространение на изключително кърмене на 3 месеца в експерименталната, отколкото в контролната група (съответно 43,3% и 6,4%; P

ВЪВЕДЕНИЕ

Между ≈3 и 12 месеца на възраст, кърмачетата, които получават продължително и изключително кърмене, стават по-слаби и по-ниски от тези, които се хранят предимно с бутилка, въпреки че първата група частично наваксва през втората година от живота (1). Тези доказателства накараха Световната здравна организация (СЗО) да разработи нови стандарти за растеж на бебета, които следват препоръките на СЗО за изключително и продължително кърмене (2). Много проучвания през последните няколко десетилетия предполагат, че кърменето предлага дългосрочна защита срещу затлъстяване и че степента на защита се увеличава с по-голяма продължителност и изключителност на кърменето (3). По-новите систематични прегледи и мета-анализи обаче предполагат, че неадекватният контрол за объркващи разлики между кърмените и кърмените бебета може да обясни съобщените разлики; тези прегледи също така предоставят доказателства за пристрастност към публикуването - т.е. за селективно публикуване на проучвания, които съобщават за защитен ефект на кърменето (4, 5).

По-малко проучвания са изследвали дългосрочните ефекти на кърменето върху ръста на детето и възрастния (ръст), въпреки че проучванията на кохортата на Бойд-Ор парадоксално (с оглед на негативните ефекти, цитирани по-горе върху продължителността на възрастта през първите 2 години от живота) ) съобщават за връзка между кърменето и по-високия ръст (6). Неотдавнашни проучвания на лонгитюдното проучване на Avon на родители и деца в Обединеното кралство предполагат дългосрочен ефект на доза-отговор върху концентрациите на серумен инсулиноподобен растежен фактор-I според степента на кърмене, което може да е в основата на положителен ефект върху височина (7).

Систематичните прегледи и мета-анализите предполагат, че кърмените деца имат средно систолично кръвно налягане, което е малко по-ниско (обобщена оценка: 1,4 mm Hg по-ниско) от това на кърмачетата, хранени с адаптирано мляко (8, 9). Изследванията също така предполагат, че кърменето намалява атеросклерозата в сравнение с храненето с адаптирано мляко (10), но не намалява риска от смъртност от коронарна болест на сърцето (11).

Доказателствата за благоприятните ефекти на кърменето върху затлъстяването, ръста, кръвното налягане и други резултати от хронични заболявания произтичат почти изключително от наблюдателни проучвания. Както е показано в систематичния преглед на Owen et al (5), остатъчното объркване и пристрастието към публикуването могат поне частично да обяснят публикуваните доказателства. В допълнение, проучвания, които сравняват растежа на кърмачетата, получаващи продължително и изключително кърмене, с растежа на бебета с по-кратка продължителност и по-ниска степен на кърмене са податливи на пристрастия при подбора. Кърмачетата, които растат по-бавно по генетични или други конституционни причини, могат да бъдат доволни от производството на кърма на майките си, докато тези, които растат по-бързо, може да се нуждаят от по-голям енергиен прием (12, 13), а майките не са склонни (или, в някои случаи, неспособни) да увеличат предлагането на мляко чрез увеличаване на честотата на кърмене. За да се преодолеят методологичните ограничения, присъщи на наблюдателни проучвания, ние разработихме 6,5-годишно проследяване на деца, участващи в Промоцията за интервенция за кърмене (PROBIT), клъстерно рандомизирано проучване в Република Беларус (14).

ПРЕДМЕТИ И МЕТОДИ

Субекти

Подробните методи на PROBIT и резултатите през първата година на проследяване са докладвани преди това (14). Рандомизационните звена (клъстери) са родилните болници и една свързана поликлиника (амбулатория, където децата се следят за грижи за деца и болести) на болница, а двойната рандомизация се основава както на таблица с произволни числа, така и на хвърляне на монети (14 ). Експерименталната интервенция се основава на инициативата за болница, благоприятстваща бебето, която е разработена от СЗО и УНИЦЕФ за насърчаване и подпомагане на кърменето, особено сред майките, избрали да започнат кърменето (15); контролните родилни болници и поликлиники продължиха практиките и политиките, действащи по време на рандомизацията. Резултатите от проучването се основават на общо 17 046 здрави кърмачета от 31 родилни болници или поликлиники; всички са родени в срок, тежат ≥ 2500 g и са записани по време на престоя си след раждането (14). Доколкото ни е известно, PROBIT е най-голямото рандомизирано проучване, предприето някога в областта на човешката лактация. Той е регистриран като ISRCTN-37687716 и отговаря на Насоките за консолидирани стандарти за отчитане на изпитанията за проектиране, анализ и докладване на клъстерни рандомизирани проучвания (16).

Както беше съобщено по-рано (14), 2-те рандомизирани групи са сходни по изходни социодемографски и клинични променливи, включително възраст на майката, образование, брой други деца вкъщи, дял на майките, които са кърмили предишно дете за ≥3 месеца, цезарово сечение, пушене при майката по време на бременност, тегло при раждане, гестационна възраст и 5-минутна оценка по Apgar. Експерименталната намеса доведе до съществена разлика в продължителността на кърменето, която се запази през цялата първа година на проследяване: съответно в експерименталната и контролната групи 72,7% и 60,0% от майките все още кърмеха на 3 месеца, 49,8% и 36,1% го правят на 6 месеца, 36,1% и 24,4% го правят на 9 месеца, а 19,7% и 11,4% го правят на 12 месеца (14). В допълнение, разпространението на изключителното кърмене в експерименталната група на 3 месеца е било 7 пъти повече от тази в контролната група (съответно 43,3% и 6,4%), въпреки че е било ниско и в двете групи на 6 месеца (7,9% и 0,6%, съответно) (14). Когато кърменето беше допълнено или преустановено, основният заместител беше местно произведеното мляко за кърмачета. Подробности относно приема на други течности, зърнени храни и други твърди храни по време на ранна детска възраст са съобщени по-рано (17).

Тъй като споразумението за измерване на интерпедиатър и интрапедиатър (т.е. преизмерване на едно и също дете в рамките на кратък интервал) не беше официално изследвано и тъй като ослепяването на педиатрите за експериментално или контролно задание беше невъзможно, беше направен одит за повторно измерване, за да се оцени валидността и възпроизводимост на данните от поликлиниката. За всеки от 38-те педиатъра на случаен принцип бяха избрани 5 деца за одита, за общо 190 одитирани деца. За да могат всички деца, наблюдавани при проследяване, да отговарят на условията за избор, одитът е извършен след приключване на събирането на първични данни, средно 17,7 месеца (диапазон: 5,3–32,6 месеца) след първоначалното посещение в клиниката. Одитът на антропометричните измервания и измерванията на кръвното налягане беше извършен от един от базираните в Минск автори (LM, ZS, ID или GS), всички от които бяха педиатри, които бяха заслепени от мерките, получени при първоначалното посещение на клиниката, но не към експерименталното или контролно разпределение на лечението. Поради времето, изминало между одита и първоначалните посещения в поликлиниката, резултатите бяха сравнени с използването на коефициентите на корелация на Пиърсън.

Статистически анализ

РЕЗУЛТАТИ

Общо 13 889 деца са били наблюдавани в продължение на настоящото проучване; те представляват 81,5% от 17 046, които първоначално са били разпределени на случаен принцип. От 3157 (17 046–13 889) деца, които са разпределени на случаен принцип, но не са проследени, 88 са починали, 2938 са загубени за проследяване и 131 не са могли или не желаят да присъстват на посещението им. Процентът на проследяване е сходен в експерименталните (80,2%) и контролните (82,9%) поликлинични групи, но те варират значително по поликлиника: от 56,1% в една от поликлиниките в Минск до 94,6% в малката селска поликлиника в Климовичи. Средната ± SD възраст при проследяване е 6,6 ± 0,3 y.

Както е показано в маса 1, децата, проследявани в експерименталните и контролните групи, имат сходни изходни характеристики; малките разлики са успоредни с тези, наблюдавани при рандомизацията и докладвани преди това (14). Децата също бяха почти идентични със среден родителски ИТМ, според височините и теглото, отчетени от придружаващия родител (обикновено майката) при последващото посещение: ИТМ от 24,5 и 25,7 и в двете групи за майката и бащата, съответно.

Изходно сравнение на експериментални и контролни групи деца, проследявани на възраст 6.5 години