1 Спешно неврологично отделение, Клиника по неврология, Клиничен център на Сърбия, Белград; Университет в Белград, Катедра по медицина, Белград, Сърбия
2 Спешно неврологично отделение, Клиника по неврология, Клиничен център на Сърбия, Белград, Сърбия
3 Клиника по нефрология, Клиничен център на Сърбия, Белград; Университет в Белград, Катедра по медицина, Белград, Сърбия

лекуваме

Адрес за кореспонденция:
Д-р Ивана I Берисавац
Спешно неврологично отделение, Клиника по неврология, Клиничен център на Сърбия, Белград
Сърбия

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

1

DOI: 10.4103/0028-3886.198192

Метаболитната енцефалопатия (ME) представлява синдром на временно или постоянно нарушение на мозъчните функции, което се проявява при различни заболявания и варира в клиничното представяне. Може да се прояви в диапазон от много леки психични разстройства до дълбока кома и смърт. Клинично се характеризира с разнообразни психиатрични и неврологични симптоми и признаци. Най-честите причини за МЕ са: хипоксия, исхемия, системни заболявания и токсични агенти. ME е най-често при възрастни хора, които преди това са били изтощени от хронични заболявания и продължителен престой в леглото. ME е много често усложнение при пациенти, лекувани в интензивни отделения. Лечението и прогнозата на заболяването са различни и зависят от етиологията, както и от вида и тежестта на клиничното представяне. Смъртността на пациенти със септична енцефалопатия варира от 16-65%, докато едногодишната преживяемост на пациентите с енцефалопатия и чернодробна цироза е по-малка от 50%.

Думата енцефалопатия произхожда от гръцката дума ενκεφάλη (вътре в главата) и πάθος (страдание). Древните гърци са използвали тази дума, когато са искали да посочат заболяване или страдание в главата. [1]

В клиничната практика думата метаболитна енцефалопатия се използва за първи път през 1912 г., когато Кинер Уилсън се опитва да обясни състоянието на глобалната церебрална дисфункция, причинена от системен стрес, който може да варира в клиничната картина от много леко разстройство до дълбока кома с децеребрат твърдост. [2]

Метаболитната енцефалопатия обикновено се определя като дифузна церебрална дисфункция, която обикновено се проявява като промени в кортикалните функции и като нарушения на съзнанието, вариращи от объркване до кома. [3] Други предполагат, че метаболитната енцефалопатия е временно или постоянно заболяване, по-скоро симптом, отколкото заболяване, което включва различни форми на патологични състояния, които се проявяват предимно от нарушения на психичното функциониране. [4] Въпреки това, метаболитната енцефалопатия може също да бъде определена като системно разстройство с дифузно мозъчно увреждане, засягащо полукълбите, мозъчния ствол и ретикуларната активираща система. [4]

Епидемиологични и демографски данни

Демографските и епидемиологичните данни показват, че енцефалопатията корелира с възрастта. Броят на пациентите с енцефалопатия се увеличава след 65-годишна възраст. Хората на възраст над 75 години, които живеят в домове за възрастни хора, имат 60% шанс да развият енцефалопатия, докато при население под 55 години този дял е 1,1%. [5], [6] Енцефалопатия се среща при 10–40% от хоспитализираните пациенти на възраст над 65 години, докато 8–70% от пациентите развиват септична енцефалопатия. Според данни от САЩ, енцефалопатия е регистрирана при 100–200 000 пациенти с аноксия и 12–16% от пациентите с дефицит на тиамин, всяка година, [1], [7] При пациенти с цироза, чернодробната енцефалопатия се развива в 45–80% от случаите, в зависимост от тежестта на увреждане на черния дроб. [1], [7], [8]

Причините за метаболитната енцефалопатия са различни. Най-честите са хипоксия, исхемия, системно заболяване и токсични агенти. [9], [10] Хипоксия възниква при хронични състояния като анемия, белодробни заболявания (хронична обструктивна белодробна болест) и алвеоларна хиповентилация. Исхемията възниква най-вече поради сърдечно-съдови заболявания, включително остра застойна сърдечна недостатъчност, сърдечна аритмия, микроваскуларно заболяване и хипо- или хипертония. В контекста на системните заболявания често се наблюдава метаболитна енцефалопатия с чернодробна и бъбречна недостатъчност, панкреатит, недохранване, електролитни дисбаланси (като хипер- и хипогликемия, хипер- и хипокалциемия и хипер- и хипонатриемия), особено при сепсис, инфекция, васкулит и злокачествено заболяване (паранеопластични синдроми). Метаболитна енцефалопатия може да се появи и в резултат на различни токсични агенти като алкохол, успокоителни (барбитурати, наркотици), психиатрични средства (трициклични антидепресанти, антихолинергици, фенотиазини), отравяне с тежки метали, органични фосфати и други лекарства (антиконвулсанти, кортикостероиди и т.н.). [9], [10], [11], [12]

Каплан и Росети разграничиха четири вида енцефалопатия въз основа на клинични симптоми и състояния, които водят до развитие на енцефалопатия. Тези групи включват пациенти, лекувани в спешни отделения, отделения за интензивно лечение, общи болници и психиатрични отделения [Таблица - 1]. [12], [13]

Пациентите, лекувани в спешни отделения и отделения за интензивно лечение, обикновено развиват енцефалопатия в резултат на употреба или злоупотреба с голям брой лекарства при лечението на хронични състояния. Това обикновено са невролептици, антидепресанти, хипнотици, аналгетици, опиоиди, антипаркинсонови лекарства, антиконвулсанти, антибиотици, депресори на централната нервна система (ЦНС), имуносупресивни средства и др. Освен това пациентите, лекувани в тези звена, могат да страдат от психогенни и посттравматични състояния, както и иктални и постстални състояния. Освен това енцефалопатията може да възникне при злоупотреба с алкохол и токсини. Често е при хронични органни заболявания (бъбреци, бели дробове, черен дроб, сърце), свързани с електролитен дисбаланс (глюкоза, Na, Ca, Mg, PO4, урея, креатинин, панкреатични ензими, сърдечни ензими и др.) И осмотични нарушения. Тези пациенти обикновено имат чести инфекции като инфекции на пикочните пътища и/или дихателните пътища. Енцефалопатията може да се развие и при първични инфекции на ЦНС, както и поради продължителния ефект на анестетици и успокоителни. [13]

Патофизиологични механизми

Патофизиологичните механизми на енцефалопатията не са напълно изяснени. Счита се, че съдовите ефекти и ефектите на токсини и инфекции имат най-важната роля в неговото развитие. [9], [14], [15] Увреждането на мозъчно-кръвната бариера, причиняващо разрушаване на аминокиселинната и невротрансмитерната системи, се счита за важен фактор. Поради неадекватното функциониране на невротрансмитерните системи в мозъка могат да възникнат различни последици като фокален или глобален оток, натрупване на токсични метаболити, капилярен вазогенен оток, както и изчерпани енергийни процеси. [15]

Пълната патофизиология на енцефалопатията е неизвестна; обаче, при енцефалопатия, свързана със сепсис, са предложени няколко механизма. [16] Възпалението предизвиква ендотелна активация в мозъка, което води до неправилно функциониране на кръвно-мозъчната бариера. Следователно, това води до освобождаване на възпалителни медиатори като цитокини и хемокини, които навлизат в мозъчния паренхим, причинявайки увреждане на клетъчния метаболизъм. Освен това клетъчната дисфункция инициира оксидативен стрес и митохондриална дисфункция, които причиняват нарушаване на невротрансмисията и водят до апоптоза. Холинергичната, гама-амино-маслената киселина (GABA), бета-адренергичната и серотонинергичната системи са променени и функционирането на невротрансмисията е нарушено, особено в неокортекса и хипокампуса. [17] Допълнителни фактори в този невровъзпалителен процес са освобождаването на възбуждащи аминокиселини, хипергликемия, невротоксични фармакологични агенти, хемодинамични промени, коагулопатия и хипоксемия. [18]

Различни механизми действат при енцефалопатия, причинена от лекарства или токсини. Увеличението на пика на глутамина и глутаматния комплекс в спектроскопията с магнитен резонанс (MR) илюстрира невроналното и астроцитно екситотоксично увреждане по време на прилагането на остра интравенозна имуноглобулинова терапия. [19]

Употребата на валпроева киселина, 5-флуороурацил, карбамазепин и ацетазоламид може да предизвика инхибиране на ензимния цикъл на урея с последваща хиперамонемия и енцефалопатия. [20], [21], [22], [23] Взаимодействие чрез GABA рецептори възниква по време на присъщи токсични ефекти на валопроат или поради пряка токсичност на топирамат. [24] Комбинираната антиепилептична терапия с валпроат и топирамат причинява намаляване на метаболизма на топирамат по пътя на цитохром Р 450. Цефалоспорините могат също да индуцират енцефалопатия чрез инхибиране на GABA A рецептора. [25]

Предполага се, че острата обърканост може да възникне чрез два основни механизма, а именно намаляване на централната холонергична активация (характеризира делириум) и повишаване на концентрацията на провоспалителния цитокин (интерлевкин 8, фактор на туморна некроза алфа, интерлевкин 10). [26]

Клинично представяне

Метаболитната енцефалопатия корелира с тежестта на метаболитното нарушение, което го е причинило. Клиничното представяне варира от фини промени в поведението (забрава, отсъствие) до тежки нарушения на съзнанието като ступор или кома или личностни разстройства с психомоторна хиперактивност, възбуда, халюцинации и илюзии. [2], [9], [27] Може да се появят и нарушения на ориентацията и настроението, разстройства на мисълта и паметта, интелектуално влошаване, деменция и депресия. Най-честият симптом при метаболитна енцефалопатия обаче е делириум. [2], [9], [26], [28], [29]

Неврологичните симптоми и признаци могат да бъдат фокусни или глобални и могат да бъдат свързани с други по-редки симптоми. В началния стадий на заболяването могат да се наблюдават глобални симптоми под формата на нарушения на съзнанието, объркване, дезориентация и делириум [скала на кома в Глазго (GCS), обикновено между 11 и 14]. Освен това могат да присъстват различни автономни нервни симптоми като безсъние, гадене, нарушения на сърдечния ритъм и проблеми с дишането. [2], [9] С напредването на болестта клиничната картина може да бъде очевидна от епилептични припадъци, орални и лицеви автоматизми, патологични рефлекси, миоклонизъм, тремор и кома (GCS: 8–10). В най-тежките стадии на заболяването може да възникне децеребратна/декортикатна ригидност, както и развитие на по-дълбоко ниво на кома (GCS: по-малко от 8), последвано от смърт. [2], [9]

Фокалните неврологични симптоми и признаци могат да произхождат или от полукълбите, или от мозъчния ствол. Хемисферните симптоми се състоят от зрителни нарушения, апраксия, афазия, хемиспастичност, хемиатаксия и хемисенсорни синдроми, както и патологични рефлекси. [2], [9] Признаци на мозъчни стволови лезии могат да се проявят чрез признаци на черепномозъчни нерви (промени в размера на зеницата, окуломоторни нарушения и нистагъм), патологични мозъчни стволови рефлекси, дизартрия, дисфагия, атаксия, хеми- или квадрипареза, както и от различни чувствителни разстройства на крайните дихателни пътища. [2], [9]

Клиничното представяне понякога може да включва екстрапирамидни признаци (в случаи на хипербилирубинемия или керниктер), както и церебеларна атаксия (в случаи на хипотиреоидизъм, цьолиакия или хипертермия). Тези симптоми обаче се наблюдават рядко. [9]

Диагнозата на енцефалопатия се основава на клинични особености и анализ на артериални кръвни газове, лабораторен анализ на биохимия на кръвта, електроенцефалография (ЕЕГ), соматосензорно предизвикан потенциал (SSEP) и образни методи [многоспирална спирална компютърна томография (MSCT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) )]].

Анализът на газовете в артериалната кръв се използва за оценка на дихателните, сърдечно-съдовите и метаболитните функции. Това представлява много важна стъпка в спешните служби, тъй като може да даде бърз отговор относно съдържанието на кислород и въглероден диоксид в кръвта. [30] Въпреки това, в допълнение към тази основна информация, анализът на артериалните кръвни газове осигурява и бърза ориентация на електролитния статус (Na, K, глюкоза), както и бикарбонатите. Въз основа на тази информация клиницистите могат допълнително да фокусират търсенето върху откриването на основната етиология на енцефалопатията [Таблица - 2]. [30]

Използването на SSEP в прогнозата на кома, особено в случай на исхемична или аноксична етиология, е от особен интерес. Някои типични промени, които се откриват, включват повишена амплитуда и латентност, както и промени в скоростта на проводимост и разпределение във времето-честота. [41]

Невроизобразителни процедури

Процедурите по невроизобразяване на главата, CT или MRI са важни при диагностицирането на нарушения на съзнанието, тъй като те могат да изключат органичните лезии. Находките на CT или MRI при пациенти с енцефалопатия обикновено са нормални. Въпреки това може да се регистрира дифузен или фокален оток. Освен това, промени в интензивността на сигнала под формата на хипо- или хиперинтензивност в определени области на мозъка също могат да бъдат открити. Регионът на базалните ганглии, таламуса, мозъчната кора и полусферичното бяло вещество обикновено са обект на токсична или придобита метаболитна енцефалопатия. [42]

При пациенти с чернодробна енцефалопатия, в последователност Т1 може да се регистрира хиперинтензивен сигнал в глобуса палидус, субталамичните области и мозъчния ствол, докато при последователността Т2 дифузен оток в кортикалните области (под формата на хиперинтензивност на перироландичната и тилната част региони) могат да бъдат открити. [43] Могат да се видят дълбоки промени в бялото вещество, с появата на хиперинтензивност на Т2 последователностите в областта на вътрешната капсула, корона радиати и сплениум на мозолистото тяло, което предполага ограничаване на дифузията. [42] При пациенти със синдром на задна обратима енцефалопатия (PRES), находките на CT или MRI на главата показват промени в бялото вещество под формата на хиперинтензивност (MRI) или хипоинтензивност (CT), особено в тилната и теменната област, въпреки че промени могат да бъдат регистрирани и в задните фронтални и темпорални области. От друга страна, рядко се наблюдават патологични находки в малкия мозък. [44] Хипоксичната исхемична енцефалопатия обикновено показва нормални находки при CT сканиране, извършено в началните часове. След 24 часа обаче CT сканирането може да регистрира дифузно мозъчно увреждане, характеризиращо се с намалено затихване (дифузен оток) в сравнение с мозъчния ствол и малкия мозък. Обикновено това е признак за лоша прогноза. [45]

Лечението на метаболитна енцефалопатия предполага лечение на основното заболяване, възникнало при оценката на неврологичните симптоми и признаци. В случай на енцефалопатия, причинена от тиреотоксична криза, в допълнение към стандартната терапия с глюкокортикоиди се препоръчва и плазмафереза. [45] Уремичната енцефалопатия се лекува чрез диализа. Този тип енцефалопатия никога не е изолиран, но винаги е свързан с други метаболитни нарушения. Следователно клиничното представяне в тези ситуации винаги е комбинация от проявите на няколко метаболитни нарушения. [46] В случай на хипонатриемия, терапията се състои в ограничаване на течности със запълване на дефицит на натрий. Въпреки това, корекцията на серумна концентрация на натрий е ограничена до 12mEq/L/ден, тъй като интензивната компенсация може да доведе до централна понтин миелиноза и благоприятства по-нататъшното развитие на енцефалопатия. [47]

От друга страна, в случаи с неизвестна етиология, трябва да се провеждат спешни терапевтични процедури, като осигуряване на адекватно дишане и циркулация, анализ на артериални кръвни газове, биохимични анализи на кръв, както и изследвания на кръв и урина за откриване на токсини. [4] В случаи, които са в кома или страдащите от остри нарушения на съзнанието с неизвестна причина, трябва да се предприеме корекция на хипогликемията, както и приложението на антагонисти на бензодиазепини и/или опиати (налоксон амп. Интравенозно). За профилактика на енцефалопатия на Вернике се използва тиамин (100 mg интравенозно). Ако енцефалопатията се проявява с епилептични припадъци, първата линия на избор са бензодиазепините. В случай на неповлияване от тази терапия се препоръчва въвеждането на антиепилептични лекарства. [4] При всички пациенти трябва да се направи рентгенова снимка на сърцето и белия дроб, КТ на главата, лумбална пункция и ЕЕГ. [4] Ако етиологията на енцефалопатията все още остава неизвестна, разследването трябва да се разшири до специфични кръвни анализи (амониев йон, туморни маркери, вирусологичен анализ на кръв, CRP, прокалцитонин, токсикологични анализи и др.).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на метаболитна енцефалопатия включва различни патологични състояния, т.е. алкохолна или наркотична интоксикация, метаболитни дисбаланси (електролити, хипо или хипергликемия, органично увреждане на бъбреците и/или чернодробна недостатъчност), системни инфекции, първични инфекции на ЦНС, автоимунни заболявания, васкулит, рак, дегенеративни заболявания (деменция и болест на Якоб – Кройцфелд), травматични състояния, иктални и пост-иктални състояния, както и психиатрични разстройства (психози). [1]

Прогнозата на пациентите с метаболитна енцефалопатия зависи от причината и вида на енцефалопатията. Според Ейделман и др., смъртността от септична енцефалопатия зависи от нивото на количествено разстройство на съзнанието, измерено по скалата на Глазговата кома (GCS). Следователно, GCS резултат 15 има 16% смъртност, GCS резултат между 13-14 има 20% смъртност, GCS резултат между 9-12 има 50% смъртност, докато GCS резултат между 3–8 има 63% смъртност. [48] ​​Статистиката за оцеляване на пациенти, страдащи от чернодробна цироза и чернодробна енцефалопатия, е под 50% годишно или по-малко от 25% за 3 години. [49] При пациенти с хипоксична аноксична енцефалопатия прогнозата е още по-лоша и зависи от продължителността на аноксията. Дори когато има възстановяване през първата седмица след спиране на сърцето, повечето от тези пациенти умират поради други усложнения, свързани с болницата. [50] По този начин, според Йънг, възстановяването от сърдечен арест в болницата е приблизително 44%, докато само 17% в крайна сметка ще могат да напуснат болницата без сериозен дефицит; докладваното възстановяване от хипоксична енцефалопатия е още по-лошо. [50]

В заключение, метаболитната енцефалопатия представлява сериозна група симптоми, произхождащи от различни заболявания, които изискват мултидисциплинарен подход по отношение на лечението и проследяването.