• Потребители онлайн: 131

Протодонтско лечение на силно износено съзъбие: включително преглед на литература, свързана с физиологията и патологията с повишено вертикално измерение на оклузията

силно

М. Г. Кришна, К. С. Рао, К. Гоял
Катедра по протезиране, Манипал колеж по дентални науки, Манипал, Карнатака, Индия

Адрес за кореспонденция:
M G Кришна
Катедра по протезиране, Манипал колеж по дентални науки, Манипал, Карнатака - 576 104
Индия

Източник на подкрепа: Нито един, Конфликт на интереси: Нито един

DOI: 10.4103/0972-4052.16877

Факторите, причиняващи тежко износване на естествените зъби, трябва да бъдат идентифицирани и елиминирани или намалени преди да се опита възстановително лечение. Това не само ще предотврати по-нататъшното износване на зъбите, но и ще подобри дългосрочната прогноза на възстановителното лечение. Различните клинични ситуации могат да бъдат класифицирани в три типа, както са описани от Търнър и Мисирлиан. Докато повечето случаи могат да бъдат управлявани, без да се увеличава вертикалното измерение на оклузията (VDO), в някои случаи вертикалното измерение трябва да се увеличи. Оценката и установяването на оклузалното вертикално измерение (OVD) се счита за особено важно. Преди поставяне на фиксирани реставрации за увеличаване на VDO, трябва да се опита подвижна шина и след това временни реставрации, за да се провери пригодността на увеличението на OVD. Кинематичният трансверсален трансфер с хоризонтална ос на лицевата страна помага за точния трансфер на хоризонтална връзка към артикулатора. Изследванията с хора и животни показват, че ако повишенията на OVD не са екстремни и запушването е стабилно, тогава има добра възможност за адаптация. Описано е управление на случай на тежко износване на зъбите, причинено от бруксизъм.

Ключови думи: амелогенеза имперфекта; бруксизъм; дентиногенеза имперфекта; хистология; TMJ; вертикално измерение на оклузията


Как да цитирам тази статия:
Krishna M G, Rao K S, Goyal K. Протодонтско лечение на силно износено съзъбие: включително преглед на литературата, свързана с физиологията и патологията с повишено вертикално измерение на оклузията. J Indian Prosthodont Soc 2005; 5: 89-93

Как да цитирам този URL:
Krishna M G, Rao K S, Goyal K. Протодонтско лечение на силно износено съзъбие: включително преглед на литературата, свързана с физиологията и патологията с повишено вертикално измерение на оклузията. J Indian Prosthodont Soc [сериен онлайн] 2005 [цитирано от 2020 г. на 10 декември]; 5: 89-93. Достъпно от: https://www.j-ips.org/text.asp?2005/5/2/89/16877

Пациентите с тежко износване на зъбите може да се нуждаят от обширни възстановителни процедури, за да постигнат подходяща функция, естетика и комфорт. Трябва да се оцени съществуващото вертикално измерение на оклузията (VDO). Понякога вертикалното измерение трябва да бъде възстановено или увеличено. Допринасящите фактори за прекомерно износване на зъбите се оценяват и трябва да бъдат премахнати или намалени, ако е възможно.

Оклузното износване най-често се дължи на износването, което се определя като износване на едната зъбна повърхност от друга зъбна повърхност. [1] Счита се, че това постепенно износване на зъбите е нормален процес през целия живот на пациента. [2] Въпреки това, прекомерното оклузивно износване може да доведе до пулпална патология, нарушена функция, оклузална дисхармония и естетическо обезобразяване. Следните фактори могат да причинят прекомерно оклузивно износване.

Вродени аномалии

Сред вродените аномалии амелогенезата имперфекта и дентиногенезата имперфекта са важни състояния, които могат да причинят ускорено износване на зъбите поради мекотата на емайла или дентина. [3] Amelogenesis imperfecta бива три вида: хипопластичен, хипоматурационен и хипокалцифициран. [4] При хипопластичния тип емайлът има една осма до една четвърт от нормалната дебелина. Дебелината на емайла при хипоматурация и хипокалцифициран тип е нормална. Въпреки това, емайлът в хипоматурационен тип е по-мек, докато емайлът в хипокалцифициран тип е много ронлив. [2]

Dentinogenesis imperfecta или наследственият опалесцентен дентин е доминираща автозомна черта с висока степен на проникване. [2] Дентинът е кехлибарен и полупрозрачен. Прикрепването с нормалния емайл е по-слабо и води до отделяне на емайла от дентина. [2] По този начин по-мекият дентин е изложен на орална среда и е подложен на бързо износване.

Бруксизъм и други парафункционални навици

Установено е, че както дневният, така и нощният бруксизъм са свързани с голямо износване на зъбите. [5], [6] Внимателното разпитване на пациента и членовете на семейството ще разкрие причината. Бруксизмът може да бъде предизвикан от оклузивни интерференции. [2] За контрол на бруксизма може да са необходими терапия с оклузална шина и корекция на оклузията. [2]

Други парафункционални навици включват дъвчене на тютюн, пушене на лула, гризане на молив или писалка и задържане на предмети между зъбите. [7] Тези навици обикновено са свързани с емоционален стрес. Консултирането на пациентите и периодичният самоконтрол могат да помогнат да се откажат от тези разрушителни навици.

Изтриване на зъбите

Абразията на зъбите е износване на зъбната тъкан от външни агенти. [2] Оклузната абразия обикновено се дължи на диетата и дъвченето на абразиви като тютюн. Факторите на околната среда, като постоянно излагане на прах и песъчинки при земеделска професия, могат да причинят абразия на зъбите. [2] Неглазирани порцеланови възстановявания причиняват абразия на противоположните естествени зъби. [8] Изливаемите керамични материали без засенчване изглеждат по-малко абразивни. [7]

Ерозията е разрушаване на твърдите зъбни тъкани чрез химическо действие. Ерозията на зъбите може да бъде причинена от цитрусови сокове, напитки от кола, оцет и мариновани храни. [9] Пациентите, които непрекъснато повръщат съдържанието на стомаха в устата, обикновено проявяват перимиелолиза върху езиковите повърхности на предните зъби на максиларите. [10], [11]

Загуба на задна опора

Широкото износване на предните зъби често се случва, когато задната опора е нарушена поради загуба на зъби, неправилно разположение на зъбите или оклузивна интерференция, която води мандибулата напред и упражнява ненужна сила върху предните зъби. [2]

Трябва да се подчертае, че най-често комбинация от фактори е отговорна за износването.

Първото съображение е да се идентифицират и да се опитат да се елиминират или намалят факторите, които могат да допринесат за прекомерното износване на зъбите. Това е важно за запазване на останалата структура на зъбите и за подобряване на дългосрочната прогноза на възстановителното лечение. Неуспехът да се отстранят допринасящите фактори може да увеличи шанса за неуспех на лечението. [7]

Силно износване, чувствителност на зъбите, счупване на възстановявания, множество липсващи зъби и естетично увреждане са индикации за активно лечение за възстановяване на загубената структура на зъбите.

Ако износването на зъбите е умерено, естетиката е приемлива и ако липсва чувствителност на зъбите, никаква активна намеса може да бъде разумна алтернатива на лечението. [7] Такива пациенти се наблюдават периодично, дават се инструкции за хигиена на устната кухина и се предписва лечение с флуор, за да се предотврати разпадането на открития дентин. Като превантивна мярка се изработва твърдо пластмасово интероклузално устройство и пациентът се моли да го носи през нощта или през деня. [7]

От решаващо значение е да се провери загубата на оклузален вертикален размер (OVD) преди възстановяването на увеличен OVD. Различните техники, които могат да бъдат използвани, са: използване на фонетиката, използване на интероклузално разстояние и оценка на контурите на меките тъкани.

Фонетична оценка

Както Паунд, така и Силвърман [12] описват надеждността на говорното пространство като метод за определяне на OVD за пациенти с пълна протеза. Нормалното положение на долната челюст по време на звука на 's' поставя инцизния ръб на долночелюстните резци с около 1 mm по-ниско и езично спрямо инцизалния ръб на максиларните резци. Вертикалното позициониране значително на разстояние повече от 1 mm може да означава загуба на OVD. Това може да не е вярно при пациенти с класове II и III на Angle. [7]

Междуклузно разстояние

Методите за измерване на междуклузното разстояние са разнообразни, неточни и непоследователни. [13] Измерванията могат да се използват като допълнителни диагностични помощни средства и те трябва да се използват само като насоки. Трябва да надделее добра клинична преценка. Пациент, който демонстрира междуклузално разстояние от 6 mm, е по-способен да толерира леко увеличение на OVD, отколкото пациентът с интероклузално разстояние от 2 mm. [2]

Външен вид на лицето

Намаленият контур на лицето, тънките устни с тесни червени граници и увисналите комисури са свързани с прекомерното затваряне. [14] Набръчкването и загубата на лицевия контур обаче са нормални процеси на стареене и не трябва да се опитвате да коригирате тези промени чрез увеличаване на OVD. [2]

Нито една от горните техники не се счита за научно толкова точна, колкото твърдят техните поддръжници. [15] Използването на повече от една техника за оценка на OVD може да увеличи точността и надеждността. [7]

Класификация на Търнър и Мисирлиан [2]

l Категория-1: Прекомерно износване със загуба на VDO.

l Категория-2: Прекомерно износване без загуба на VDO, но с налично място.

l Категория-3: Прекомерно износване без загуба на VDO, но с ограничено пространство.

При типичен пациент от категория 1 (загуба на VDO), най-близкото говорещо пространство е повече от 1 mm, а междуклузното пространство е повече от 4 mm и има известна загуба на лицевия контур, което включва увисване на ъглите на устата. [7 ] Надеждният метод за потвърждаване на диагнозата и за определяне на физиологичен VDO е поставянето на пробни възстановявания. Отначало се поставя подвижна шина или частична протеза и се наблюдава периодично в продължение на 6-8 седмици. Фиксираните временни реставрации се поставят за още 2-3 месеца преди планирането на постоянни реставрации. На подвижно пробно възстановяване не може да се разчита единствено, тъй като пациентът може да е отстранил протезата по време на периоди на стрес, умора и болезненост, свързани с прекомерна OVD. Термополимеризираната акрилна смола е задоволителна за временни възстановявания. [2] При пациенти от категория-1 всички зъби на една дъга трябва да бъдат подготвени за едно заседание, след като бъде взето окончателното решение. Това прави увеличаването на VDO по-малко рязко и позволява по-добър контрол на естетиката.

Пациентите от категория 2 обикновено имат дълга история на постепенно износване, причинено от бруксизъм, умерени орални навици или фактори на околната среда. [2] При тези пациенти OVD се поддържа чрез непрекъснато изригване. Подготовката на зъбите за установяване на форма на задържане и устойчивост може да бъде критична поради по-късата дължина на короната. Може да се наложи гингивопластика, за да се получи клинична дължина на короната. Емалопластиката на противоположните задни зъби може да осигури малко място за възстановителния материал.

При пациенти от категория-3 има прекомерно износване на предните зъби, което се е случило в продължение на дълъг период и има минимално износване на задните зъби. Центричната релация и централната оклузия са съвпадение с най-близкото говорещо пространство от 1 mm и междуклузното разстояние от 2-3 mm. [2] В такива случаи трябва да се получи вертикално пространство за възстановителни материали. Това може да се постигне чрез ортодонтско движение, възстановително репозициониране, хирургично репозициониране на сегменти и програмирана OVD модификация.

Ортодонтското движение обикновено включва преместване на зъбите отпред и отзад, съчетано с проникване, въпреки че проникването е значително по-сложно. Възстановителното репозициониране на зъбите често може да осигури място за стоматологични материали, да подобри естетиката и да развие по-благоприятна равнина на оклузия. Хирургично репозициониране на сегмент от зъби и поддържаща алвеола може да бъде показано, ако има деформация на зъбите в съчетание с екстремно износване. [2] Повишаването на OVD за постигане на място за възстановителни материали е рядко препоръчително; но ако се счете за необходимо, увеличението трябва да бъде минимално и да се използва само за възстановителни нужди. [2] Разположението на шарнирната ос чрез кинематично лицево лице осигурява по-голяма точност при увеличаване на VDO на артикулатора.

Физиология и патология на увеличаване на вертикалното измерение

VDO първоначално се определя от взаимодействието на генетичния потенциал за растеж на черепно-лицевите тъкани, факторите на околната среда и динамиката на нервно-мускулната функция по време на растежа. Поддържането на VDO е свързано с взаимодействието на факторите на околната среда и динамиката на нервно-мускулната функция по време на процеса на стареене. [16]

Дъвкателната система може да се адаптира успешно към минимални или умерени промени в VDO. [15] Въпреки това, небрежната или внезапна промяна на VDO може да бъде потенциално вредна за някои пациенти, които може да имат намалена адаптивност спрямо тяхната дъвкателна система. [7] Клиничните симптоми, като мускулна умора или болезненост и някои физиологични промени в дъвкателните мускули, особено на мускулния мускул, причинени от повишено OVD, са добре документирани. [17], [18]

Направени са няколко проучвания върху животни, за да се установи ефектът от увеличеното вертикално измерение върху компонентите на дъвкателната система. [19], [20], [21], [22] Тези изследвания потвърждават хистологичните и морфологични промени в TMJ, пародонта и дъвкателните мускули. Akagawa et al. [22] изследва хистологични промени в различни дъвкателни мускули при плъхове Wistar от 12 часа до 84 дни след експериментално увеличение на OVD. Само преходно остро възпаление се наблюдава в дълбоките и повърхностни мускулни мускули в 1-милиметровата група. Последователност от тъканна реакция от остра възпалителна деструкция на миофибър до регенерация на миофибър се наблюдава в дълбокия мускулен мускул на 2-милиметровата група. Независимо от това, отговорът не е отговор на срив и разрушаване, а отговор на обща компенсация и адаптация. [2]

Проучванията при хора са малко, тъй като етичните опасения ограничават вида на интервенцията и количеството информация, която може да бъде получена. [23]

Карлсон и др. [17] открива ниско-EMG активност на дъвкателните мускули след увеличаване на VDO отвъд останалата поза. Намаляването на мускулната активност се обяснява с инхибиторни импулси от сухожилните органи. Кристенсен [18] повдига оклузията само в моларната област и съобщава за по-тежки клинични находки и субективни симптоми. Обяснено е, че това се дължи на оклузивна нестабилност, а не на повишено VDO. Стори [24] заключава, че с увеличаване на VDO субмаксималните сили на затваряне могат да останат същите или дори да се увеличат. ЕМГ активността обаче пада, което показва, че по-малък брой мускулни влакна се свиват. Стори засича спад на електрическата активност в диапазона 1-2 mm близо до позицията за клинична почивка (потиснатият регион). Спадът в електрическата активност се дължи на инхибирането на двигателните неврони от вторичните вретена и сухожилните органи на Голджи. Стори [24] отбеляза, че потиснатият регион може да служи като полезна клинична забележителност.

32-годишна пациентка е представена с напреднало износване на зъбите. Пациентът представи историята на бруксизма. При изследване беше установено, че най-близкото говорещо пространство е 3 мм. Липсвали са всички максиларни задни зъби с изключение на 16. В долната челюст 33, 31 и 41 са били лекувани с RC и 32, 42 са липсвали. Липсваха всички задни зъби на долната челюст с изключение на 45. Според класификацията на Turner и Missirllian това е ситуация от клас 1 (прекомерно износване със загуба на VDO) [Фигура - 1].

За 33, 31 и 41 се планираха металокерамични пълни фурнировани корони. Възстановяване на вертикални размери беше планирано чрез подмяна на задните зъби с подвижни частични протези [Фигура - 2]. Фиксираното частично лечение с протези беше изключено поради очевидните причини. Тъй като увеличението на вертикалното измерение е в рамките на измерението на позата в покой, пациентът се адаптира добре към подвижните частични протези. Въпреки това пациентът се оплаква от известен дискомфорт в дъвкателните мускули в продължение на 48 часа, който след това постепенно изчезва.

Повечето пациенти с тежко износване на зъбите могат да бъдат управлявани чрез възстановяване на запушването и без увеличаване на вертикалното измерение. Ако VDO трябва да бъде увеличен, като например в ситуация на Търнър и Мисирлиан клас III, това трябва да се направи предпазливо. Според литературата може да се толерира ограничено увеличение на вертикалната височина и да се адаптира добре. Количеството вертикална височина, което трябва да се увеличи, се оценява най-добре чрез поставяне на подвижна шина/протеза и фиксирани временни реставрации. Окончателното възстановяване трябва да имитира OVD, функцията и естетиката, които са разработени във фиксираното временно възстановяване.