Свързани статии

Управление на остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност в спешното отделение: Част II

Актуализация на астмата: Управление на астма в спешното детско отделение

Управление на остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност в спешното отделение: Част I

Свързани продукти

Разбиране и управление на ангиоедем в Спешното отделение

Управление на пациента с насилие в спешното отделение

Оценка на риска от тетанус в спешното детско отделение

Ключови думи

дихателните пътища

ангиоедем

уртикария

c1-inh

АВТОРИ

Даниел Фишър, DO, FACEP, клиничен асистент, Катедра по спешна медицина, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън.

Хешам Ф. Абухдейр, MD, MPH, Отдел по спешна медицина, Медицински университет в Южна Каролина, Чарлстън.

ВРЪЗКА ПРЕГЛЕД

Джоузеф Дж. Моелман, Д-р, професор по спешна медицина, Медицински колеж на Университета в Синсинати, медицински директор, Deer Park/Silverton EMS.

За да разкрием всякакви потенциални пристрастия в тази публикация и в съответствие с насоките на Съвета за акредитация за продължаващо медицинско образование, разкриваме, че д-р Farel (рецензент на въпроси CME) притежава акции в Johnson & Johnson. Д-р Стапчински (редактор) притежава акции в Pfizer, Johnson & Johnson, Walgreens Boots Alliance Inc., GlaxoSmithKline, Bristol Myers Squibb и AxoGen. Д-р Moellman (рецензент) съобщава, че е получил подкрепа от г-н Shire, Janssen, J&J, Medtronic, Gilead и Becton/Dickinson. Д-р Шнайдер (редактор), г-жа Феслер (плановик на медицинска сестра), д-р Фишър (автор), д-р Абухдейр (автор), г-жа Марк (изпълнителен редактор), г-жа Коплин (изпълнителен редактор) и г-н Landenberger ( редактор и директор за продължаващо образование) отчитат никакви финансови взаимоотношения с компании, свързани с областта на обучение, обхваната от тази дейност на CME.

РЕЗЮМЕ

  • Алергичният ангиоедем, особено ако е свързан с анафилаксия или компрометиране на дихателните пътища, трябва да се лекува с IM епинефрин 0,01 mg/kg (до 0,3 mg при деца и 0,5 mg при възрастни). Трябва да се отбележи, че напоследък етикетирането на епинефрин се е променило. Лекарството, обозначено по-рано с 1: 1000, сега е етикетирано
    1 mg/ml.
  • Пациентите с наследствен ангиоедем и тежко заболяване обикновено се лекуват с икатибант или екалантид.
  • Повечето пациенти с наследствен ангиоедем имат намалени нива на C1-INH. Изчертаването на нива C4 и C1-INH по време на остра атака може да бъде полезно.
  • За разлика от алергичните реакции, които се медиират от хистамин, наследственият ангиоедем се медиира от брадикинин. Епинефринът, димедролът и кортикостероидите не обръщат заболяването. Те също не го влошават. Така че, ако има съмнение, пациентите със симптоми на дихателните пътища и без предварителна диагноза трябва да получават епинефрин.

След приключване на тази образователна дейност, участниците трябва да могат да разпознаят и демонстрират разбиране за ангиоедем, да обсъдят както диференциалната диагноза, така и обхвата на усложненията, свързани със състоянието, и да прилагат най-съвременните диагностични и терапевтични техники при оценката и лечение на ангиоедем в спешното отделение (ED).

Въведение

Ангиоедемът е подуване на дълбоките кожни, подкожни и субмукозни тъкани поради повишена съдова пропускливост. Първият подробен разказ за ангиоедем е документиран през 1876 г. от д-р Джон Лоус Милтън в Лондон, който първоначално нарича състоянието „гигантска уртикария“. През 1882 г. Хайнрих Куинке предоставя друго описание на ангиоедем, който впоследствие получава първоначалното си име „болест на Куинке“. 1 През 1888 г. Уилям Ослер идентифицира наследствения ангиоедем (HAE) като отделно заболяване след проучване на семейство с пристъпи на ангиоедем, обхващащи пет поколения, а през 1963 г. Доналдсън и Еванс съобщават за причината за HAE като намалени нива на инхибитор на С1 естераза (тип I ). 1-4 Открита е втора форма на HAE с нормални нива на инхибитор на С1 естераза, но ненормална функция, което води до откритието, че и двете форми са свързани с мутация в гена на С1 инхибитора (SERPING1) (тип II). Намерена е обаче нова форма на HAE с нормално SERPING1. 1

В допълнение към наследствените дефицити на С1 инхибитора има и придобити видове. Смята се, че те са вторични спрямо автоантителата, произтичащи от съществуващи болестни процеси, като лимфопролиферативните нарушения са най-честата етиология. 1 Допълнителните форми включват ангиоедем, индуциран от инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и нехистаминергичен идиопатичен ангиоедем. Обединяващата тема за тези варианти се върти около регулирането на брадикинина. Друга форма на ангиоедем е медиирана от хистамин, както се наблюдава при остри алергични реакции и анафилаксия.

Пептидът брадикинин и амин хистамин са мощни вазодилататори и излишните нива могат да причинят съдова пропускливост. Тази пропускливост на съдовете може да доведе до преходно подуване в дълбоките дерми и подкожните слоеве на кожата, както и подмукозния слой на дихателните и стомашно-чревните пътища. Ангиоедемът, известен също като ангионевротичен и оток на Квинке, описва подуването, което се появява в тези специфични тъканни слоеве, вторично спрямо условията на излишък на хистамин или брадикинин. 5

Обикновено ангиоедемът е без ямки, може да бъде с цвят на кожата или еритематозен и често е в области, където кожата е отпусната (т.е. лицето, гениталиите). (Вижте фигури 1 и 2.) При подуване може да има топлина и болка, но обикновено не е сърбеж. 2 Подобен тип реакция се наблюдава при уртикария; уртикарията обаче е подуване поради съдова пропускливост, която се появява в по-повърхностните слоеве на кожата. Обикновено е сърбеж. За лекарите по спешна медицина е важно да знаят приликите и разликите между уртикария и ангиоедем. (Вижте таблица 1.)

Фигура 1. Уртикария на крайниците

Фигура 2. Ангиоедем на устните

ангиоедем

Таблица 1. Сравнение на характеристиките на ангиоедем и уртикария 2

Особеност

Уртикария

Ангиоедем

Кожа и лигавица, особено клепачите и устните

Обширна вазодилатация, малък оток и оскъден периваскуларен инфилтрат предимно от неутрофили, еозинофили, моноцити и Т-лимфоцити в слоя на папиларната дерма

Обширен оток, малко вазодилатация и малък или никакъв клетъчен инфилтрат, освен при алергичен ангиоедем, където еозинофили могат да се видят в ретикуларния дермален, подкожен/субмукозен слой

Епидемиология и патофизиология

Наследствен ангиоедем. HAE с дефицит на C1-INH е автозомно доминиращо заболяване с почти пълна пенетрантност и няма склонност към пол или раса. Тип I представлява приблизително 85% от случаите, като останалите се отнасят към тип II. Разпространението на HAE е 1: 30 000 до 1: 80 000 от общата популация. 1 Около 20-25% от случаите от тип I се дължат на спонтанна мутация. 5 За разлика от това, HAE с нормален C1-INH (по-рано HAE тип III) също е автозомно доминиращ, но с преобладаване при жените. (Вижте Таблица 2.) Понастоящем няма данни за населението поради липса на ясни диагностични критерии. Мъжете с това заболяване имат по-малко тежка версия. 1 Причината за HAE с нормален C1-INH е неизвестна, но може да се дължи на грешки в гена на фактор XII. 5,6

Таблица 2. Видове ангиоедем 1,2

Синдром

Патофизиология

Засегнати пациенти

Разпространение

C4 Ниво

C1-INH антиген

Функция C1-INH

Ниво C1q

Мутация в гена SERPING1, причиняваща дефицит на С1 инхибитор

Мутация в гена SERPING1, причиняваща функционален дефицит на С1 инхибитор

HAE с нормален C1-INH (наричан по-рано HAE от тип III)

Всички, но много повече жени

Придобит дефицит на C1-INH

Прекомерната консумация на С1 инхибитор, водеща до дефицит

Инхибиране на катаболизма на брадикинин

Всички, но увеличени при афро-американците

Сенсибилизация на мастоцитите от IgE

Сенсибилизация на мастоцитите от IgG, свързана с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза

Типовете I и II HAE се дължат на дефицит на C1-INH 1, причинен от мутации в гена SERPING1. C1-INH регулира много протеази. Той участва в инхибирането на класическия път на комплемента, кинина, плазмина и съсирващите системи. 7 C1-INH прави това, като се комбинира с целевата протеаза, за да образува композитна протеаза, която се изчиства като цяло. HAE от тип I и II са автозомно доминиращи заболявания с повече от 280 различни мутации на гена SERPING1 в момента. Тип II почти изключително се причинява от мисенс мутации, причинявайки производството на C1-INH, неспособен да образува композитна протеаза. 1,7

Тип I може да бъде всякакъв вид мутация, водеща до липса на C1-INH, което от своя страна води до излишък на брадикинин като причина за отоци, докато друга замесена причина за отоци е излишъкът на C2 кинин. 1,7 Нивата на тези два пептида се повишават, когато липсва инхибиране. Тези пептиди действат върху посткапиларната венула, карайки ендотелните клетки да се приберат, образувайки пространство, през което плазмата може да изтече и в крайна сметка да се натрупа като оток. 7 И двата вида ангиоедем активират каскадата на комплемента без използването на C1q (първият субкомпонент на комплекса C1), както се вижда от лабораторни тестове, показващи нормални нива на C1q и намалени нива на C4.

Патофизиологията на HAE с нормален C1-INH (наричан по-рано HAE тип III) не е добре разбрана. Установено е обаче, че приблизително 25% от тези пациенти имат мутации на фактор XII. Увеличението на брадикинин не е доказано, но докладите от случаи показват, че леченията, насочени към инхибиране на производството на брадикинин, са били най-успешни при намаляване на отока. 1

Придобит ангиоедем. Придобитият ангиоедем (AA) също включва дефицит на C1-INH; този дефицит обаче не се дължи на някаква генетична мутация. АА се наблюдава при пациенти на средна възраст и по-възрастни с преобладаване между 1: 100 000-1: 500 000, въпреки че статистиката на популацията може да не е точна в резултат на неправилно диагностициране на случаите. 1 Описани са два вида придобит дефицит на C1-INH, и двата причинени от непропорционално смесване и изчистване на C1-INH в сравнение с произведеното количество. Това често е вторично за основното заболяване, причинявайки непрекъснато активиране на пътя на комплемента (тип I). 1 Най-често срещаните заболявания са лимфопролиферативните състояния. Въпреки това, пациентите с АА също могат да произвеждат автоантитела срещу C1-INH, които водят до разцепването му в неактивна форма, без да инактивират протеазите, с които се свързват (тип II). Тъй като няма прогностична разлика между придобития C1-INH със или без автоантитела, вече няма диагностично разграничение между двата типа. Това намаляване на C1-INH неизменно води до повишени нива на брадикинин. За отбелязване е, че AA се различава от наследствените типове по това, че консумира както C1q, така и C4, когато активира каскадата на комплемента.

АСЕ инхибитор и медикаментозен ангиоедем. АСЕ инхибиторите са често предписван клас антихипертензивни средства. Ангиоедемът, предизвикан от ACE инхибитор, има честота от 0,2-0,7% сред пациентите, приемащи тези лекарства, с много по-висок риск за афро-американците. В действителност е доказано, че състоянието е до пет пъти по-често при афро-американците, отколкото при белите. 2 Съществува и повишен риск за пациенти, приемащи имуносупресивна терапия, които имат анамнеза за тютюнопушене, са по-възрастни или са жени. 1,8-10 Едно многоцентрово проучване установи, че индуцираният от АСЕ инхибитор ангиоедем съставлява около една трета от пациентите с ангиоедем, които се представят в ЕД, но те отчитат само 0,7 случая при 10 000 посещения на ЕД. 11.

Ангиотензин-конвертиращият ензим разцепва брадикинин и вещество Р до неактивни протеини. Логично, АСЕ инхибиторите по този начин причиняват повишени нива на брадикинин. Нивото, до което пациентите могат да бъдат податливи на ангиоедем, може да зависи от наличието на други ензими, които разграждат брадикинин. Дипептидил-пептидаза 4 (DPP-4) е един такъв ензим. Пациентите, приемащи както ACE инхибитори, така и DPP-4 инхибитори, клас перорални хипогликемични лекарства, включително ситаглиптин, използвани за лечение на диабет, имат по-висок риск от развитие на ангиоедем. Имуносупресивните лекарства също могат да причинят намаляване на DPP-4, което може да обясни повишения риск от ангиоедем при тези пациенти. 1,8-10 Въпреки това не се смята, че механизмът на ангиоедем с АСЕ инхибитори е имунологичен, тъй като атаките могат да се случат в рамките на минути до години след първия прием на тези лекарства. 12 Друго лекарство, което е замесено в засягането на същия път, е тромболитичната алтеплаза, която активира кинина и е доказано, че причинява оролингвален ангиоедем след употреба при лечение на пациенти с остър инсулт. 13 Следователно трябва да се внимава, когато се използват тези лекарства заедно, тъй като възможността за ангиоедем е значително увеличена.

Алергичен ангиоедем. Алергичният ангиоедем се дължи на незабавна реакция от тип I на свръхчувствителност. Той може да се проявява самостоятелно или с други признаци и симптоми на анафилаксия и е резултат от IgE-медиирано освобождаване на хистамин и други медиатори от мастоцитите и базофилите. 5 Ролята на хистамина в организма е преди всичко имунологична и от четирите известни хистаминови рецептори, типове 1 и 2 са активни в причиняването на вазодилатация, съдова пропускливост и натрупване на течности в интерстициума, което в крайна сметка води до развитие на ангиоедем. 4 Алергичният ангиоедем се счита за една от най-често срещаните форми; всъщност проучване от 2007 г. от университета Mahidol в Тайланд установи, че приблизително 45,7% от всички записани пациенти с ангиоедем са имали алергичен ангиоедем, като 41,7% от тези случаи са причинени от храна и 39,6% от лекарства. 14.

Идиопатични и други видове ангиоедем. Идиопатичният ангиоедем може да се появи на всяка възраст, но най-често се среща във възрастовата група от 40 до 50 години. Жените са засегнати по-често от мъжете, въпреки че може да е по-често при мъжете, когато липсва уртикария. 2 Конкретната причина за хроничен идиопатичен ангиоедем е неизвестна, но епизодите могат да се повтарят в продължение на пет или повече години и болестта е с изключително нисък риск от усложнения на дихателните пътища. 5

Нехистаминергичният идиопатичен ангиоедем се използва за описване на рецидивиращ ангиоедем при пациенти, които не се повлияват от високи дози антихистамини, нямат фамилна анамнеза за ангиоедем и имат повишени нива на брадикинин. Причината за тези повишени нива на брадикинин понастоящем не е добре разбрана и тази диагноза се поставя само след като всички други изследвания не са успели да обяснят повтарящи се симптоми при пациенти, претърпели три или повече пристъпа за период от шест до 12 месеца. 1,15 Други форми на ангиоедем, свързани с вибрации, температурни екстремуми или слънчева радиация (често придружени от уртикария), се смятат за медиирани от хистамин чрез дегранулация на мастоцитите вследствие на тези физически стимули. Антихистамините могат да осигурят ефективно лечение в тези случаи. 16-18

Усложнения

Има много прояви на ангиоедем, до голяма степен поради огромната сложност и набор от причини за болестния процес. Местоположението и тежестта на ангиоедема зависят от неговия тип и степента на участие на всеки пациент. По този начин усложненията на това заболяване варират от просто неудобни, като оток на крайниците, до животозастрашаващи; ангиоедемът има потенциал да причини значителна заболеваемост и смъртност.

Болките в корема са относително чести при HAE. Едно проучване показа, че 153 пациенти с HAE съобщават за общо 33 671 пристъпа на болки в корема през целия си живот. Друго ретроспективно проучване на пациенти с HAE показва, че 195 от 209 пациенти са имали повтарящи се коремни болки с общо 62 503 коремни атаки. 20 Коремна болка вследствие на ангиоедем може да бъде свързана с гадене, повръщане, диария, симптоми на хипотония и асцит. Някои асоциирани симптоми, които са по-рядко срещани, включват дизурия, хеморагична диария, тетания и инвагинация, а пациентите могат да получат и циркулаторен шок поради хиповолемия. Коремните симптоми се дължат предимно на висцерален дискомфорт, вторичен вследствие на оток на стената на червата. Поради това е важно да се разгледа ангиоедемът като потенциална причина за остра коремна болка в ЕД. Знанието, че пациентът има лична или фамилна анамнеза за ангиоедем или рискове за заболяването (т.е. употреба на АСЕ инхибитор), може да помогне за предотвратяване на ненужна хирургична интервенция. 21.

Най-опасното и непосредствено свързано усложнение на ангиоедем е компромисът на дихателните пътища. Пациентите, изложени на най-голям риск от компрометиране на дихателните пътища, включват пациенти с признаци на подуване, засягащо лицето, устните, ларинкса, увулата и езика. Отокът в тези области може да еволюира в субективна или обективна диспнея, затруднено говорене (т.е. глас с горещ картоф), стридор и евентуална загуба на дихателните пътища. Тези първоначални признаци и симптоми на компрометиране на дихателните пътища трябва да бъдат своевременно разпознати, за да се улеснят бързите и потенциално животоспасяващи действия.

Диференциална диагноза

Има много болестни процеси, които могат да бъдат объркани с ангиоедем. Таблица 3 изброява няколко от тях, включително редки и често срещани състояния.