Резюме

Предназначение

Точната патогенеза на дивертикуларната болест на сигмоидното дебело черво не е добре установена. Въпреки това, хипотезата, че диетата с ниско съдържание на фибри може да доведе до дивертикулоза, а диетата с високо съдържание на фибри ще предотврати симптомите или усложненията на дивертикуларната болест, е широко приета. Целта на този преглед е да се оцени дали диетата с високо съдържание на фибри може да подобри симптомите и/или да предотврати усложненията на дивертикуларно заболяване на сигмоидното дебело черво и/или да предотврати рецидивиращ дивертикулит след първичен епизод.

Методи

Клиничните проучвания са допустими за включване, ако оценяват лечението на дивертикуларно заболяване или профилактиката на рецидивиращ дивертикулит с диета с високо съдържание на фибри. Следните критерии за изключване бяха използвани за избор на проучване: проучвания без сравнение на групата пациенти с контролна група.

Резултати

Нито едно проучване относно превенцията на рецидивиращ дивертикулит с диета с високо съдържание на фибри не отговаря на нашите критерии за включване. В този систематичен преглед бяха включени три рандомизирани контролирани проучвания (RCT) и едно проучване за случай-контрол. Един RCT с умерено качество не показва разлика в основните крайни точки. Второ RCT с умерено качество и проучване на случая-контрол установиха значителна разлика в полза на диета с високо съдържание на фибри при лечението на симптоматично дивертикуларно заболяване. Третият RCT с умерено качество установи значителна разлика в полза на метилцелулозата (фиброва добавка). Това проучване също така показва плацебо ефект.

Заключение

Липсват висококачествени доказателства за диета с високо съдържание на фибри при лечението на дивертикуларни заболявания и повечето препоръки се основават на противоречиви доказателства от ниво 2 и най-вече ниво 3. Въпреки това диетата с високо съдържание на фибри все още се препоръчва в няколко насоки.

Въведение

Дивертикулозата на дебелото черво е придобито състояние, произтичащо от херния на лигавицата чрез дефекти в мускулния слой на чревната стена. Състоянието е рядко в развиващите се страни, но често в западните и индустриализираните страни. Приблизително 60% от хората над 60-годишна възраст, живеещи в западните страни, ще развият дивертикули на дебелото черво [1]. В по-голямата част от случаите състоянието е асимптоматично, като само от 10% до 25% от засегнатите индивиди развиват симптоми [2, 3]. Симптоматичната дивертикуларна болест води до годишна честота на хоспитализация от 130 000 в САЩ [4].

Серията аутопсии от 1920 до 1940 г. идентифицира дивертикулоза, налична при 2% до 10% от индивидите [5, 6]. При по-късни аутопсични проучвания наличието на дивертикулоза се е увеличило до 20-50% [7-11]. Това рязко покачване на честотата на дивертикулоза се дължи до голяма степен на диетичните промени, главно в спада на приема на диетични фибри от зърнени култури [6]. Бъркит и Пейнтър за първи път предлагат първоначалната хипотеза за дефицит на фибри като етиологията на дивертикуларната болест през 1971 г. Докато Бъркит е бил в Уганда, той е установил, че дивертикулит практически не съществува в селските райони на Африка. Той изследва приема на фибри, теглото на изпражненията и времето за транзит, като сравнява селското население на Уганда с английското население. Популацията на Уганда имаше по-ниско средно време за транзит и по-малък обем на изпражненията в сравнение с населението на Англия, което имаше диета с по-висока рафинирана захар и по-ниски диетични фибри [12].

Хипотезата е, че намаленият прием на диетични фибри води до намаляване на съдържанието на червата и по-малък размер на лумена. Това от своя страна води до предаване на мускулното контракционно налягане към стената на дебелото черво, а не към съдържанието на лумена. Резултатът от увеличения натиск върху стената е образуването на дивертикули в най-слабото място в стената, а именно местата на проникване от кръвоносни съдове, наречени vasa recta [12]. Този систематичен преглед обобщава резултатите от проучвания, изследващи диетата с високо съдържание на фибри при лечението на дивертикуларна болест и обсъжда доказателствата и етиологията на дивертикуларната болест.

Методи

Публикувани насоки

Извършено е търсене в Medline, за да се идентифицират насоки, издадени от професионални организации за консервативното лечение на дивертикулит и препоръки за използването на диета с високо съдържание на фибри. Използвано е търсене в Google за идентифициране на насоки, които не са публикувани в списанията, индексирани от Medline. Оценихме (а) дали диетата с високо съдържание на фибри ще предотврати симптоматично дивертикуларно заболяване, (б) дали диетата с високо съдържание на фибри е задължителна при лечение на симптоматично дивертикуларно заболяване и (в) дали диетата с високо съдържание на фибри ще предотврати повторение или не . Отбелязани са доказателствата в подкрепа на препоръките, по-специално препратки към оригинални изследвания, занимаващи се с диета с високо съдържание на фибри при симптоматично дивертикуларно заболяване. Включени са само параметри на практиката и насоки, публикувани от професионални организации между 1999 и 2010 г.

Търсене на литература

Двама автори (CU, LD) извършиха независимо търсене на литература, за да идентифицират проучвания, изследващи ефективността на диета с високо съдържание на фибри при хора, доказани за дивертикуларна болест. В нашето търсене включихме и статиите, които сравняват употребата на добавка от фибри като метилцелулоза или люспи от семена на псилиум с плацебо. Търсихме в бази данни MEDLINE за статии, публикувани между януари 1966 г. и януари 2011 г., като използвахме следните ключови думи: (((„„ Дивертикулит, дебело черво “[MeSH] ИЛИ„ дивертикулит, дебело черво/диетична терапия “[MeSH])) ИЛИ„ Дивертикул, дебело черво “ [MeSH]) И „Диетични фибри/терапевтична употреба“ [MeSH]. Базата данни на EMBASE беше търсена със следните термини: дивертикулоза и диета с високо съдържание на фибри. Базата данни на CINAHL също беше проверена за съответни проучвания със следните ключови думи: (MM „Дивертикул, дебело черво“) И (MM „Диетични фибри“) или (MM „Диетична терапия“)). Базата данни на Cochrane за систематични прегледи беше търсена със следните думи: Дивертикуларна болест и диета с фибри.

Функцията „свързани статии“ в PubMed и референтните списъци на извлечени статии също са използвани за идентифициране на статии, които не са намерени в първоначалното търсене. Включени са клинични проучвания, публикувани на английски език. Не бяха включени непубликувани данни или резюмета.

Оценка на валидността

След идентифициране на съответните заглавия всички резюмета бяха прочетени и извлечени отговарящи на условията статии. Извършено е ръчно търсене на препратки към библиографиите на съответните статии, за да се идентифицират други изследвания, които не са намерени в търсенето. Включени са само клинични проучвания, публикувани на английски език. Не бяха включени непубликувани данни. Пълна стратегия за търсене се предлага при поискване. Двама автори независимо оцениха методологичното качество на статиите, използвайки оценката на Jadad и контролния списък за сътрудничеството на Cochrane. Резултатът на Jadad е добре познат инструмент, който приписва числена оценка между 0 и 5 за всяко изследване, отразяващо неговото качество (0 показващо лошо качество и 5 високо качество) [13].

Избор

Дивертикуларната болест обхваща широк спектър от състояния; за да може надеждно да се сравнят данните, неусложненото дивертикуларно заболяване се определя като симптоматично заболяване, свързано с дивертикули на дебелото черво. Това се свързва с леки симптоми, обикновено коремна болка и/или промяна в навика на червата, но без клинични характеристики на възпалението. Дивертикулозата е асимптоматична дивертикула на дебелото черво. Дивертикулитът е сложно дивертикуларно заболяване с тежки клинични симптоми и данни за възпаление. Усложненият дивертикулит е перфорация, абсцес, фистула, кървене или стриктура/обструкция, обикновено се нуждае от хирургическа, перкутанна или, в случай на кървене, ендоскопска намеса.

Критерии за включване и изключване

Видове изследвания

Клиничните проучвания са допустими за включване, ако оценяват лечението на симптоматично дивертикуларно заболяване или профилактиката на рецидивиращ дивертикулит с диета с високо съдържание на фибри. Единственият критерий за изключване, използван за подбор на проучването, са проучвания без сравнение на групата пациенти с контролна група.

Видове участници

Включени са пациенти на 18 или повече години, диагностицирани с неусложнена дивертикуларна болест или епизод на остър дивертикулит. Диагнозата трябваше да бъде потвърдена чрез бариева клизма, колоноскопия, ултрасонография или компютърна томография (CT).

Видове интервенции

Изследвани са проучвания, които сравняват приема на високо съдържание на фибри и приема на ниско съдържание на фибри. Също така бяха включени проучвания за ефекта на различни видове влакна, разтворими или неразтворими.

Видове изходни мерки

Първичните параметри на крайната точка за включване бяха появата на усложнено дивертикуларно заболяване (напр. Дивертикулит, абсцес, перфорация) или рецидивиращ дивертикулит след първичен епизод на дивертикулит. Вторичните крайни точки бяха тежестта на симптомите и болката при дивертикуларно заболяване, заболеваемост и смъртност.

Резултати

Публикувани насоки

Насоките са обобщени в таблица 1. Общо четири насоки бяха идентифицирани след търсене в Medline. Американският колеж по гастроентерология [14], Европейската асоциация за ендоскопска хирургия [18] и Американското общество на дебелото черво и ректалните хирурзи [21] публикуват насоки относно лечението на дивертикуларно заболяване на сигмоидното дебело черво. По-нататъшно търсене с помощта на Google идентифицира още една насока от Световната гастроентерологична организация [24]. Всички насоки препоръчват използването на диета с високо съдържание на фибри.

Систематичен преглед

Първото търсене доведе до общо 195 статии. След преглед на резюметата, 13 проучвания разглеждат използването на диета с високо съдържание на фибри, специално при дивертикуларна болест на дебелото черво и четири отговарят на нашите критерии за включване (Фиг. 1). В таблица 2 деветте изключени проучвания са обобщени с причината за изключването.

преглед

Диетични фибри за предотвратяване на рецидив на дивертикулит

Нито едно проучване с диетични фибри не отговаря на критериите за включване на този систематичен въпрос за преглед.

Диетични фибри за симптоматично дивертикуларно заболяване

Рандомизирани контролирани проучвания

Третото рандомизирано, частично кръстосано, двойно-сляпо проучване е публикувано през 1977 г. [35]. В това проучване 30 пациенти с рентгенологично потвърдено дивертикуларно заболяване са лекувани с две таблетки метилцелулоза или плацебо дневно. Пациентите са били проследявани в продължение на 3 месеца и са били интервюирани на всеки 6 седмици, за да се определи съответствието и те да бъдат попълнени отново анкетата за записване. Трима пациенти отпаднаха и бяха анализирани 27 пациенти. В групата на плацебо 11 пациенти и в групата с метилцелулоза 16 пациенти са завършили 3-месечния период. Пациентите в групата на метилцелулозата показват по-голямо подобрение от тези в групата на плацебо. Резултатът от симптомите намалява за 3 месеца от 19 ± SD 6 на 13 ± SD 4 (стр Таблица 5 Оценка на качеството и дизайн на проучване на RCT

Проучване с контролиран случай

Leahy et al. оценява 72 пациенти, приети в болница в Обединеното кралство със симптоми на дивертикуларна болест от 1972 до 1981 г. [36]. Петдесет и шест пациенти са били лекувани неоперативно, от тези 43 са получили съвети относно диета с високо съдържание на фибри, съдържаща минимум 25 g фибри дневно, но само 31 пациенти са се съобразили, образувайки групата с високо съдържание на фибри. 12-те пациенти, които не са успели да приемат допълнително фибри и 13-те пациенти, които никога не са получили диетични съвети (25 пациенти), са образували групата с високо съдържание на фибри. Имаше 72% съответствие с препоръките. Лекуваните с добавки с фибри се справят значително по-добре при развиване на по-малко усложнения и изискват по-малко операция (стр Таблица 6 Резултати от изследването на Leahy et al. [36]

Дискусия

Не са открити сравнителни проучвания, които оценяват ефекта от диетата с фибри върху честотата на рецидиви на дивертикулит. Единствените три публикувани рандомизирани проучвания при пациенти с дивертикуларна болест, изследващи ефекта на диета с високо съдържание на фибри или добавка с фибри, показват противоречиви резултати. Един RCT установи значително намаляване на болката и подобряване на общите симптоми [16], докато втори RCT не установи ефект върху болката и симптомите на дебелото черво, с изключение на намаляването на запека [17]. Третото проучване [35] показа значителен лечебен ефект на метилцелулозата върху симптомите. Тези проучвания имат неспецифични и субективни резултати от симптоми. Размерът на извадката им е твърде малък, за да демонстрира разлика в обективните резултати, като честота на остър дивертикулит или други усложнения на дивертикуларно заболяване (напр. Абсцес, перфорация, стеноза, фистула или кървене).

Други интервенционни проучвания, които са имали наблюдение преди и след дизайна, не са включени в настоящия преглед, тъй като им липсва контролна група. Този тип проучвания са установили значително намаляване на симптомите, свързани с дивертикуларно заболяване, с използването на диета с високо съдържание на фибри [19, 27, 28]. Изследвания, които сравняват диета с високо съдържание на фибри и добавки с фибри, като лактулоза или таблетки с трици, не откриват предимство на едната пред другата [30, 34, 37]. Проучване, сравняващо високо съдържание на фибри, ниско съдържание на фибри, без специфична диета, плацебо и Metamucil показа, че всички възможности за лечение дават намаляване на симптомите. Metamucil показва най-значително намаляване на симптомите. Авторите предполагат също възможен плацебо ефект на диетичната терапия [30]. Тези изследвания са обобщени в таблица 2.

Въпреки липсата на доказателства, диетата с високо съдържание на фибри като лечение на симптоматично дивертикуларно заболяване се препоръчва в няколко насоки [14, 18, 21, 24]. Всички доказателства се основават на две рандомизирани клинични проучвания с малък размер на извадката, с противоречиви резултати или неконтролирани наблюдателни проучвания преди повече от 20 години. Някои от препратките, дадени в няколко насоки, не са били обсъждани в този преглед, тъй като критериите за включване не са били изпълнени или са били експертни становища [19, 20, 22, 23, 25, 26]. В случай на диетична терапия с високо съдържание на фибри за предотвратяване на рецидивиращ дивертикулит, две насоки [18, 21] препоръчват диета с високо съдържание на фибри за предотвратяване на рецидиви. Нито един от цитираните документи всъщност не разследва или обсъжда този съвет. Една от насоките не предоставя доказателства. Всички посочени препратки са обсъдени в този преглед или обобщени в Таблица 2. Пейнтър [23] дава резюме на предишното си проучване [27] заедно с преглед. Larson et al. [22] обсъждат хирургично лечение срещу медицинско лечение. Останалите препратки [25, 26] са рецензии.

В настоящото търсене на литература не е открито проучване, включващо пациенти с остър дивертикулит. Едно проучване включва 100 пациенти с остра дивертикуларна болест, от които 25 пациенти са оперирани за оценка на диета с високо съдържание на фибри [33]. Не е сигурно дали тези пациенти имат дивертикулит или симптоматично дивертикуларно заболяване, но критериите за включване предполагат смесена популация. Деветдесет и един процента от пациентите на диета с високо съдържание на фибри, прегледани 5 до 7 години след приемането, са останали без симптоми. Стигна се до заключението, че диетата с високо съдържание на фибри може да има защитна роля и да предотврати допълнителни усложнения. Това по същество беше ерата преди сканирането с КТ и следователно точната диагноза на дивертикулит остава под въпрос.

Появиха се нови хипотези, които могат да бъдат полезни при пълно разбиране на етиологията на дивертикуларната болест. В крайна сметка може да се окаже, че дивертикулозата е заболяване на стареенето. Последните проучвания показват увеличаване на митохондриалната дисфункция в стареещия епител на дебелото черво и тези данни корелират добре с разпространението на дивертикулоза [41, 42]. Изследванията на митохондриална недостатъчност или други свързани с възрастта промени в дебелото черво могат допълнително да осветят патологията на това състояние. Друга хипотеза, в която факторите на околната среда играят роля, е микрофлората на дебелото черво в болестния процес. Две проучвания подчертават разликите в състава на микрофлората между популациите с висока (западна) и ниска (африканска/азиатска) рискова [43, 44]. Директното сравнение на фекалната и дебелочревната лигавична флора между случаите и контролите може да разкрие разлики, свързани с променената луминална среда. Обратното, дивертикулозата може също да промени флората на лигавицата на дебелото черво. Необходими са нови изследвания, за да се разграничат тези хипотези. Изглежда вероятно диетичните и/или луминалните фактори на околната среда да предпазват от образуването на дивертикули, но липсват солидни доказателства.

Заключение

В заключение липсват висококачествени доказателства за диета с високо съдържание на фибри при лечението на дивертикуларна болест и повечето препоръки се основават на непоследователни доказателства от ниво 2 и най-вече ниво 3. Въпреки това диетата с високо съдържание на фибри все още се препоръчва в няколко насоки.