недостатъчност
от Майкъл У. Фостър, д-р; Colleen M. Tewksbury, PhD, RD; Джерард Хоелцел; Ноел Н. Уилямс, д-р; J. Eduardo Rame, MD, MPhil; и Кристофел Р. Дюмон, д-р

Д-р. Фостър, Тюксбъри, Уилямс и Дюмон и г-н Hoeltzel са от катедрата по хирургия, Отдел по стомашно-чревна хирургия в Penn Metabolic and Bariatric Surgery Center и д-р. Фостър и Раме са в Катедрата по медицина, Отделение по сърдечно-съдова медицина в болницата на Университета на Пенсилвания във Филаделфия, Пенсилвания.

Финансиране: Не е осигурено финансиране.

Оповестяване: Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси, свързани със съдържанието на тази статия.

Резюме: Пациентите със затлъстяване е вероятно да бъдат диагностицирани с хронична сърдечна недостатъчност по-рано от тези с нормално тегло. Въпреки неадаптивните ефекти, които затлъстяването има върху сърдечната структура и функция, пациентите със затлъстяване живеят по-дълго от своите колеги с нормално тегло след поставяне на диагнозата за сърдечна недостатъчност. Известен като „парадокс на затлъстяването“, този феномен и вероятните механизми, залегнали в основата на това наблюдение, са обсъдени от авторите на тази обзорна статия, заедно с потенциалните ползи от бариатричната хирургия за пациенти със сърдечна недостатъчност, които също страдат от тежко затлъстяване.

Ключови думи: затлъстяване, хронична сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия, неврохуморален, парадокс на затлъстяването, бариатрична хирургия

Бариатрични времена. 2019; 16 (9): 14–16.

Безбройните съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, сърдечната структура и функция, се повлияват неблагоприятно с нарастващия индекс на телесна маса (ИТМ). 1,2 Систоличната и диастоличната дисфункция, които могат да доведат до хронична сърдечна недостатъчност (СНС), се наблюдават при по-високи честоти сред пациентите със затлъстяване. 3,4 Според проучване на над 5000 участници в Framingham Heart Study, рискът от сърдечна недостатъчност се увеличава с пет процента при мъжете и седем процента при жените за всеки 1 kg/m 2 увеличение на ИТМ. 3 Метаболитният синдром е по-разпространен сред пациентите със затлъстяване, отколкото тези с нормален ИТМ. 5 Хиперлипидемията, хипертонията и инсулиновата резистентност, свързани с метаболитен синдром, водят до атеросклеротични промени в коронарната васкулатура, което предразполага пациентите към коронарна артериална болест и в крайна сметка миокарден инфаркт (ИМ). Сърдечната исхемия по време на ИМ може да доведе до исхемична кардиомиопатия, вид сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF), тъй като сърцето може да не се адекватно свива по време на систола след обидата. 6

Диастоличната дисфункция или невъзможността да се отпусне достатъчно сърцето по време на диастола също е разпространена сред пациентите със затлъстяване и често се нарича кардиомиопатия със затлъстяване. 7 Хипертонията може да причини хипертрофия на лявата камера и последваща сърдечна недостатъчност със запазена фракция на изтласкване (HFpEF), ако кръвното налягане не се контролира. 7,8 Това е така, защото лявата камера трябва да притиска по-силно, за да изхвърли кръв в аортата, когато се увеличи допълнителното натоварване. Затлъстяването сред пациенти с тежко затлъстяване увеличава общия обем на кръвта, което увеличава налягането на кръвта, пълнеща лявата камера по време на диастола. Това води до разширяване на лявата камера (LV), повишен стрес на сърдечната стена и евентуално HFpEF. 5 Този процес може също да доведе до белодробна хипертония и деснокамерна (RV) недостатъчност, ако кръвта се архивира в белодробната васкулатура за продължителен период. 6

Освен това, синдромът на хиповентилация на затлъстяването (OHS) може да доведе до неуспех на RV. 6 OHS е рестриктивно белодробно заболяване, причинено от прекомерно количество коремна мастна тъкан, което ограничава свиването на диафрагмата и предотвратява вентилацията чрез намаляване на белодробното съответствие, причиняващо хипоксемия. Хипоксичната вазоконстрикция възниква в резултат на недостатъчна алвеоларна оксигенация в самия бял дроб. Обикновено, когато белодробните капиляри не получават достатъчно кислород, артериолите се свиват в опит да насочат кръвта към части от белия дроб, които са кислородни. Но в условията на OHS целият бял дроб не се окислява правилно и резултатът е белодробна артериална хипертония, което натоварва RV, тъй като изпомпва срещу по-високо налягане. 6 Това води до хипертрофия на RV и евентуален отказ на RV. 6 Избягването на затлъстяването би помогнало да се предотвратят неблагоприятните сърдечно-съдови последици, които причинява, включително сърдечна недостатъчност, но съществува противоположно явление, известно като „парадокс на затлъстяването“, присъстващо в литературата, което предполага, че затлъстяването може да бъде защитно при ХСН. 9 Така че дори ако е възможна умишлена загуба на тегло, би ли било от полза за тази популация?

Разгадаване на мистериите на парадокса на затлъстяването

Често наричан „парадокс на затлъстяването“, това е наблюдението, че пациентите с наднормено тегло или затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), включително ХСН, живеят по-дълго от момента на поставяне на диагнозата, отколкото техните аналози с нормален ИТМ. 9 Според няколко метаанализа, при пациенти с ХСН и ИТМ над 30 kg/m 2 е показано, че рискът от смъртност е намален с до 33 процента в сравнение с пациентите с ИТМ между 18,5 и 29,9 kg/m 2. 10–13 Тъй като парадоксът на затлъстяването беше описан за първи път при сърдечна недостатъчност, използвайки прекъсвания на ИТМ, няколко проучвания подобриха предсказуемостта на оцеляването, използвайки други антропометрични мерки за затлъстяване, включително обиколка на талията, процентна телесна мастна маса и биоелектричен импеданс. 14,15 Централното затлъстяване и процентното телесно затлъстяване са по-специфични мерки за цялостен метаболитен статус, риск от инсулинова резистентност и по-ранна поява както на ССЗ, така и на ХСН, отколкото само ИТМ. 16 Между разликите в началото на заболяването, метаболитния профил и липсата на сърдечна кахексия сред населението със затлъстяване, има няколко обяснения за подобрената преживяемост на тези с по-високи нива на затлъстяване в сравнение с лица с нормално разпределение на мазнините и ИТМ. 17,18

Обясненията за парадокса на затлъстяването при ХСН могат да бъдат разделени на три категории: наблюдателен, хормонален/метаболитен и хемодинамичен толеранс.

Хормонални/метаболитни. Може би най-изследваното обяснение за парадокса на затлъстяването, хормоналните и метаболитните промени, които се случват при затлъстяването, трябва да се разглежда през две различни лещи. Първо, пациентът метаболитно здрав ли е и следователно способен ли е да съхранява мазнини и да придобие затлъстяване, докато пациентите, които не могат да наддават на тегло, са в метаболитно неблагоприятно положение? И второ, има ли самото затлъстяване защитни ефекти върху дългосрочния резултат за пациенти с ХСН? Пациентите с хронично заболяване, включително рак и СНС, претърпяват кахексия, при което възпалителните цитокини тумор некротизиращ фактор-алфа, интерлевкин-6 и интерферон гама предизвикват влошаване на мускулите чрез пътеката на убиквитин-протеазома и мастната тъкан чрез липолиза. 20 Това силно възпалително, катаболно състояние се свързва както с нормален, така и с поднормено телесно тегло и повишена смъртност. 21 Пациентите със затлъстяване вероятно не са подложени на този процес, което предполага, че те имат метаболитно предимство в сравнение с пациенти с по-ниски нива на затлъстяване.

Дебатът относно това дали затлъстяването може да играе защитна роля при прогресията до сърдечна недостатъчност в краен стадий може да продължи, но за пациенти с тежко затлъстяване посланието е ясно: парадоксът за затлъстяването по отношение на сърдечната недостатъчност показва полза за пациенти с наднормено тегло и ниско -затлъстяване на ниво, но не и тези с тежко затлъстяване, които биха били потенциални кандидати за бариатрична хирургия. 29 Потенциалните метаболитни, хормонални и хемодинамични ползи от наличието на по-висок от нормалния ИТМ имат намаляващ ефект, след като затлъстяването стане тежко. 2,5 Изглежда, че има „сладко място“ за кардиометаболитната полза за затлъстяването, но за бариатричната популация, чието затлъстяване е тежко, се предпочита умишлено отслабване. 5,30–32

Ролята на бариатричната хирургия при пациенти с тежко затлъстяване и хронична сърдечна недостатъчност

Въпреки че модификацията на начина на живот, включително промяна в начина на хранене и упражнения, са полезни за всеки пациент с диабет, пациентите с тежко затлъстяване също се насърчават да обмислят бариатрична хирургия за ефективно управление на риска и евентуално обръщане на диабета. 34 За пациенти с тежко затлъстяване интензивната поведенческа терапия, включително диетични промени, повишаване на упражненията и промяна на начина на живот, води до клинично значими подобрения в кръвното налягане, серумните липиди и инсулиновата чувствителност, но не е ефективен метод за продължителна, значителна загуба на тегло. 36–38 Въпреки че някои пациенти могат да отслабнат с интензивна поведенческа терапия, възстановяването на теглото е често с времето и по-малко интензивна намеса. Бариатричната хирургия остава основният доказан метод за дългосрочна и трайна загуба на тегло при пациенти с тежко затлъстяване. 39

Мета-анализ на 4070 пациенти, претърпели бариатрична хирургия, отчита обща степен на разрешаване на захарен диабет тип 2 (T2DM) от 78% след процедурата. 34 Загубата на тегло след бариатрична хирургия е придружена от драматични подобрения в коронарната артериална болест и нейните рискови фактори и потенциален обрат на диабета и дислипидемията. 34,35,40,41 Това води до потенциал за профилактика на исхемична кардиомиопатия, заедно с възможността за обратно ремоделиране на миокарда. 33 Наскоро проучване на Fisher et al 42 показа, че пациентите с тежко затлъстяване и T2DM имат намаление на макросъдови събития и подобрени резултати след бариатрична хирургия. Освен това, намаляването на общия кръвен обем след значителна, поддържана загуба на тегло може да предотврати диастолична дисфункция, докато намаленото коремно затлъстяване може да облекчи RV стреса в условията на OHS. За пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност бариатричната хирургия все още може да играе роля в управлението на заболяванията.

Сърдечна недостатъчност в късен и краен стадий може да изисква допълнителна подкрепа или сърдечна трансплантация (HT), за да удължи живота. 43 За тези пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност (функционален клас IV на Нюйоркската асоциация за сърдечни заболявания) сърдечният обем е опустошително нисък. Някои пациенти с HFrEF може да се нуждаят от инотропи като милиринон, който помага на сърцето да свива по-силно по време на систола. 44 Но когато сърдечната функция се влоши или пациентът не понася по-високи дози инотропи, следващите стъпки включват имплантиране на устройство за подпомагане на лявата камера (LVAD), което е форма на механична поддръжка на кръвообращението (MCS) или HT. Много пациенти с тежко затлъстяване са ограничени от BMI прекъсвания за HT (обикновено не се извършват при пациенти с BMI ≥35 kg/m 2), така че бариатричната хирургия след имплантиране на LVAD е единствената им жизнеспособна възможност. 46 MCS следователно може да се дава на пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност като мост за трансплантация, ако са в състояние да имат достатъчно умишлена загуба на тегло, за да се класират за HT. За тези критично болни пациенти бариатричната хирургия е разликата между MCS като опция за палиативна/дестинация терапия и MCS като мост към сърдечна трансплантация.

Заключение

Впечатляващите подобрения в метаболитното и сърдечно-съдовото здраве, включително превенцията и подобрението на ХСН, доведоха до рязко увеличаване на броя на случаите на бариатрична хирургия годишно (158 000 случая през 2011 г. при 228 000 случая през 2017 г.). 46 Въпреки явните сърдечно-съдови ползи от бариатричната хирургия за пациенти със сърдечна недостатъчност и тежко затлъстяване, клиницистите може да се колебаят да предпишат доказан метод за бързо, дълготрайно отслабване поради възможния защитен ефект от наднорменото тегло и затлъстяването на ниско ниво 47 Важно е да се разграничат пациентите с тежко затлъстяване, които са кандидати за бариатрична хирургия, от тези с ИТМ по-малко от 35 kg/m 2, които биха могли да се възползват от затлъстяване в условията на катаболно заболяване. Умишленото отслабване е от полза за пациенти с ХСН и тежко затлъстяване, включително препоръките за това, а бариатричната хирургия е единственият доказан метод за дълготрайна, трайна загуба на тегло при тази популация. 36–39

Препратки

Абонирай се

Ако сте харесали тази статия, абонирайте се, за да получавате повече, точно като нея.