Със здравеопазването в новините всеки търси вълшебни куршуми, за да спести пари. Изглежда затлъстяването е все по-голям фаворит: не би ли било чудесно, ако можем да накараме всички да изглеждат като Дженифър Анистън и да бъдат по-евтини за лечение? В тази теория има много дупки - заболелите от затлъстяване са много болни, но умират млади, докато по-ниските нива на наднормено тегло/затлъстяване не са толкова корелирани с лошо здраве. Но все пак силата на идеята изглежда нараства всеки ден.

паника

Тази седмица Health Affairs публикува ново проучване, което показва, че - изненада! - затлъстяването представлява непрекъснато нарастващ дял от разходите ни за здравеопазване. Те определят броя на около 10%. Затова реших да попитам Пол Кампос, авторът на „Митът за затлъстяването“, какво мисли. Книгата, която всеки трябва да прочете, твърди, че ползите за здравето от отслабването са до голяма степен въображаеми; че използваме „здраве“, за да развием пристрастията си към класа в полза на слаби хора, особено слаби жени.

Меган: CDC спонсорира конференция за затлъстяването тази седмица. Във връзка с това списанието "Health Affairs" току-що публикува проучване, което показва, че почти 10% от медицинските разходи в САЩ може да се дължат на затлъстяване. Докато обсъждаме разходите за план за обществено здравеопазване, контролът върху затлъстяването се придвижва още по-напред в челните редици на американската програма за обществено здраве. Какво трябва да мислим за това?

Павел: Това е ужасна идея на всякакви нива. Има три големи проблема с опита за контролиране на разходите за здравеопазване чрез намаляване на така нареченото „затлъстяване“. Първо, това е фалшив проблем. Второ, решенията на проблема не съществуват, дори ако приемем, че проблемът съществува. Трето, фокусирането върху намаляването на американците отклонява ресурсите от реалните проблеми на общественото здраве.

Меган: Нека започнем с първата. Ако има нещо, което всички в Америка знаят, то е, че да си дебел е наистина нездравословно. Защо го наричате фалшив проблем?

Павел: Корелациите между по-голямо тегло и по-голям риск за здравето са слаби, освен при статистически крайности. Степента, до която тези връзки са причинно-следствена, е слабо установена. Буквално няма нито малко доказателства, че превръщането на дебели хора в слаби хора подобрява тяхното здраве. И причината да няма доказателства е, че няма начин да се направи.

Така че да кажем „нека подобрим здравето, като превърнем дебелите хора в слаби“, е също толкова ирационално, колкото да кажем „нека подобрим здравето, като превърнем мъжете в жени или възрастните хора в млади хора“. Всъщност е много по-лудо, защото всъщност има значителни здравни разлики между мъжете и жените, както и между старите и младите - много повече, отколкото между дебелите и слабите.

Меган: И така, защо обществената здравна общност е толкова настроена по този въпрос като основен двигател на разходите ни за здравеопазване?

Павел: Защото сме в средата на морална паника заради мазнините, която трансформира по-тежките от средното в народни дяволи, на които се приписват всякакви социални злини.

Меган: Освен нарастващите разходи за здравеопазване?

Павел: Ами според мафията за затлъстяването нашите деца ще умрат по-рано от родителите си, което звучи като морален проблем, както и като разходи за здравеопазване. Всичко е пълна глупост.

Меган: Смятате ли, че наднорменото тегло е пълномощник за неща, които наистина правят разлика, като фитнес?

Павел: Това е слаб прокси, но да, има някакво незначително значение. Добре е да насърчавате хората от всякакви размери да бъдат активни и да избягват хранително разстройство (като диета), но това не е така, защото промените в начина на живот ще направят дебелите хора слаби. Те няма да го направят. Бих искал да поговоря малко за статистиката, ако мога. : Моля те! Тук става дума за статистика.

Павел: Добре, CDC хончотата и авторите на това изследване, на които се позовавате, са в истерия, тъй като степента на затлъстяване, така наречената, се е удвоила приблизително през последните 30 години. Но нека помислим какво всъщност означава това.

Затлъстяването се определя напълно произволно като индекс на телесна маса 30 или по-висок (175 паунда за жена със среден ръст). Сега телесната маса следва повече или по-малко нормално разпределение, което означава, че ако средното телесно тегло е в средата до високите 20-те години, което е било от много десетилетия, тогава десетки милиони хора ще имат ИТМ точно под и малко над вълшебната 30 линия. Така че, ако средното тегло на населението се повиши с десет килограма, десетки милиони хора, които са били точно под линията, сега ще са малко над него.

Това може да е от значение, ако има доказателства, че хората, които имат ИТМ в ниските 30-те години, имат различно средно здравословно състояние от хората с ИТМ във високите 20-те години, но нямат. Изобщо. Така че "епидемията от затлъстяване" е 100% продукт на десетки милиони хора, чиито ИТМ се промъкват по произволна линия. Точно толкова разумно е, колкото да декларираме, че хората на 5'11 са здрави, но хората на 6'1 "са болни.

Като добавим към абсурдността на всичко това, хората с ИТМ в средата до високите 20 години всъщност имат най-доброто цялостно здраве и най-дългата продължителност на живота - повече от тези в така наречения „нормален“ ИТМ диапазон.

Меган: Така че не можем да спестим милиарди долари, като правим хората по-слаби?

Павел: Обмислете методологията на това проучване. Той се опита да изчисли промените в здравните разходи, ако всеки с ИТМ над 30 имаше ИТМ под 25. Но като оставим настрана нелепото предположение, че всички повишени рискове за здравето, свързани с нивото на телесна маса, са причинени от това ниво на телесна маса идеята, че по някакъв начин бихме могли да превърнем дебелите хора в слаби, е странна.

Изследване като това не говори за превръщането на 180-килограмови жени в 165-килограмови жени, което поне на теория всъщност може да е възможно. Говори се за превръщането на 200-килограмови жени в 130-килограмови жени, средно статистически. Процентът на успех при подобни опити е около .1%. Дори ампутацията на стомаха не превръща дебелите хора в слаби.

Така че дори да беше вярно, че знаехме, че би било полезно да превърнем дебелите хора в слаби хора (което не правим), това не е нещо, което имаме идея как да правим. Изявленията в изследването, показващи, че има известни методи за това, са просто лъжи от най-грубия вид.

Сега нека поговорим за излишните разходи за здравеопазване. ако погледнете проучването, почти половината от излишните разходи за здравеопазване, свързани с дебелината, са от по-високи проценти на предписване на лекарства. Но защо на дебелите хора се предписват повече лекарства, отколкото на слабите? До голяма степен, защото те имат "болестта" да бъдат мазнини, които след това се лекуват директно и индиректно с лекарства, отпускани по лекарско предписание!

Например, статини. Статините са бизнес за милиарди долари, но има много малко статистически доказателства, че те се възползват от по-голямата част от хората, на които са предписани. По принцип единствените хора, които имат по-ниска смъртност от сърдечно-съдови заболявания след прием на статини, са мъже на средна възраст с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.

Но по-тежки от средното се предписват статини с по-високи нива, просто защото са по-тежки от средното, въпреки че няма доказателства, че това е от полза за тях. И разбира се, това не засяга разходите за самото лечение на „затлъстяването“, които са еднакво неефективни.

Меган: Искате да кажете, че повишените рискове от тежестта идват от какво? Напълнявайки на първо място? Лоша генетика? Или диета?

Павел: Що се отнася до това откъде идват повишените рискове, свързани с тежестта (каквито са), много от тях идват от колоездене с тежести, което е очевидно лошо за хората и което е резултат от 98% от диетите. Други идват от стреса и социалната дискриминация, породени от това, което се смята за неподходящо тяло в тази култура. Други идват от диетични лекарства, хранително разстройство, бедност - всичко това е силно свързано с по-високо от средното тегло.

Меган: Ами стомашният байпас? Цитираните цифри за стомашен байпас изглеждат доста впечатляващи, когато лекарите говорят за тях по телевизията.

Павел: Стомашният байпас е индуцирана булимия. Хората гладуват през първите няколко месеца, така че, разбира се, нивата на кръвната захар намаляват. При пет и десетгодишно проследяване средната загуба на тегло от тези процедури е около 10% до 15% от телесната маса (всъщност е по-малко от това, тъй като много хора отказват от проучванията), което означава, че повечето от тези хора в крайна сметка все още "болезнено затлъстяване ". И те никога повече не могат да се хранят нормално. Защо мислите, че никога не виждате действителните статистически данни за отслабване от телбод? Ако бяха добри, щяха да бъдат на билбордове с височина 50 фута.

Меган: Онези предавания на TLC, които основно канят публиката да гледа на дебели хора, обикновено казват, че ще загубят петдесет процента от излишното си телесно тегло

Павел: Ако поставите хората на гладни диети, което правят тези методи, разбира се, ще получите огромни количества загуба на тегло. Тогава по-голямата част или изцяло ще бъде върната, което освен всичко друго е и рецепта за застойна сърдечна недостатъчност. Бих искал да направя „риалити“ шоу за състезателите в шоута като The Biggest Loser три години по пътя. Но това вероятно би било твърде много реалност.

Стомашният байпас е най-радикалният метод за отслабване и всъщност не работи. Всичко останало е още по-малко успешно, макар че обикновено не е чак толкова опасно.

Меган: През последните пет години или около това забелязах, че усилията в областта на общественото здраве за затлъстяването не просто увеличават обема, но изследват все по-принудителни методи за предизвикване на загуба на тегло: данъци върху нездравословната храна, съдебни дела срещу компании за бързо хранене (които в основата си са данък върху нездравословната храна) и т.н. Това съвпада ли с вашия анализ?

Павел: Това е класическият модел на морална паника. Тъй като обществената загриженост за вредите, нанесени на тъканта на обществото от народните дяволи, се засилва все по-интензивно към държавните служители да "направят нещо" по отношение на кризата, обикновено чрез премахване на народните дяволи.

Това разбира се е стратегията за тази криза. Ако проблемът са дебелите хора, тогава решението е да се отървете от тях, като ги направите слаби хора. Най-удивителният аспект на цялото това нещо за мен винаги е бил непостоянството на създателите на политики и още повече хората, които се смятат за сериозни учени и учени, до огромните доказателства, че няма начин да се направи това.

Искам да кажа, че няма по-добре установено емпирично предложение в медицинската наука, което да не знаем как да направим хората по-слаби. Но очевидно това предложение е твърде обезпокоително, за да се разгледа, въпреки че е почти толкова добре установено, колкото цигарите причиняват рак на белия дроб. Така че всички тези предложения за подобряване на общественото здраве, като правим хората по-слаби, са напълно луди. Те са толкова неразумни, колкото всичко, което се предлага от държавни служители в нашата култура в момента, което говори нещо.

Възможно е чрез някои масивни политически намеси да успеете да намалите средния ИТМ на населението от 27 на 25 или нещо подобно. Но какъв би бил смисълът? Няма никакви здравословни разлики, за които да говорим за хората между ИТМ от около 20 и 35, така че предприемането на еквивалент на общественото здраве на програмата Apollo за намаляване на средния ИТМ на населението с единица или две (и отново ще подчертая, че не всъщност не знам дали бихме могли да направим дори че) е невероятна загуба на обществени здравни ресурси

Меган: Идеята, която чувам сега, е, че трябва да променим обкръжението, но разбира се, ако загубата на много килограми всъщност ви направи нездравословни, това може да не ни спести пари. Другата идея, която чувам много повече в наши дни, е, че трябва да спасим децата: да се намесим, когато са млади, за да не напълнеят на първо място

Павел: Така че стратегиите, които са се провалили толкова зрелищно при възрастните - кажете им да спортуват повече и да ядат по-малко и да ги срамуват за теглото си - ще работят с деца. Защото, ако има нещо, от което се нуждаят дебелите деца, то трябва да се чувства зле, когато се чувства дебел.

Настоящото заклеймяване на дебелите деца е по същество малтретирането на деца като правителствена политика и хората, които стоят зад него, са, доколкото съм загрижен, или невероятно глупави или много зли, или в някои случаи и двете.

Ето една идея: Спрете да тормозите хората за тяхното тегло. Защото изглежда, че фокусирането върху идеята, че дебелият всъщност прави хората по-дебели. Там поне има изключително силна корелация. Обзалагам се, че ако спрем да демонизираме дебелината, хората всъщност биха били малко по-слаби. Със сигурност биха били по-щастливи и по-здрави

Меган: Какво трябва да направим вместо това, ако искаме да намалим разходите за здравеопазване? Ето няколко предложени идеи, които съм чувал:

  • Данъци върху содата
  • Нов урбанизъм (карайте хората да ходят повече)
  • Върнете физическото възпитание в училищата
  • Направете приспадане на членството във фитнес залата
  • Етикетиране на менюто.

Ще ни направи ли някое от тях по-здрави, ако не и по-слаби? И ако не, какво ще?

Павел: Някои от тези идеи може да имат заслуги, независимо от това дали ще направят хората по-слаби (няма). Добре е да насърчавате физическата активност, но НЕ, ако целта на насърчаването й е да се опитате да направите хората по-слаби. Тогава това е контрапродуктивно. Хората ще бъдат по-здрави, ако са по-активни и не пушат и ако избягват да се хранят с нарушено поведение (като диетата в частност.

Но американците всъщност са много здрави и стават все по-здрави през цялото време, въпреки огромната неефективност и дисфункции на нашата здравна система.

Меган: Проблемът е, че почти никой всъщност не прави „здравословни“ дейности, за да бъде здрав. Ако бургерите ви изтънят, но запушат артериите, мисля, че 95% от "здравите" ядещи, които познавам, биха консумирали по един всеки ден.

Особено след като тези хора обикновено са млади хора, които не разбират собствената си смъртност. Храненето „здравословно“ и след това предприемането на свободно катерене няма особен смисъл.

Павел: О, това със сигурност е вярно. Идеята, че хората преследват слабината предимно по здравословни причини, е смешна.

Меган: Често всъщност твърдят, че не ги интересува да са слаби. Това е просто щастлив страничен ефект от стремежа им към здраве. Наистина съм сигурен, че съм заявявал това повече от веднъж, докато съм бил на квазипостоянна диета на жена от Горна Западна страна.

Павел: Все пак е почти обратното. Наистина знам (защото ми казаха), че някои служители в областта на общественото здраве участват в това, което смятат за благородна лъжа за ефектите от физическата активност върху теглото, защото знаят, че хората няма да станат по-активни само за да бъдат по-здрави.

Меган: Има ли доказателства, че това работи? Не спирайте ли хората просто да ходят на фитнес, когато забележат, че не са отслабнали?

Павел: Разбира се. Хората не са тъпи. Те правят експеримента, експериментът не работи в по-голямата част от случаите, така че те се отказват, докато не се отчаят отново. Или (llke горните жени от Уестсайд) те остават с постоянен ограничен начин на живот, който по-голямата част от хората нямат комбинацията от воля и социални привилегии да поддържат. Тук има важен ъгъл на класа. Изтъняването е признак на социален статус и до известна степен е продукт от него, което е една от причините - може би основната причина - защо е толкова ценена, особено сред жените.

Меган: Икономист наскоро посочи, че не насърчаваме хората да се местят в страната, въпреки че хората от селските райони живеят повече от три години по-дълго от градските хора и разликата в продължителността на здравословния им живот е още по-голяма. Нито насърчаваме хората да намерят Исус или да се оженят. Ние се насочваме към „нездравословно“ поведение, което вече е стигматизирано.

Павел: Точно така, както отбеляза антропологът Мери Дъглас, ние се фокусираме върху рисковете не въз основа на "рационален" анализ на разходите и ползите, а поради символичната работа, фокусираща се върху тези рискове - най-вече сигнализирайки за неодобрение на определени групи и В тази култура дебелината е метафора на бедността, липсата на самоконтрол и други неща, които откачат новите пуритани в целия идеологически спектър, поради което войната с мазнини е толкова свирепа - тя призовава много силно към както отдясно, така и отляво, поради свързани, ако са различни причини.

Меган: И сега удобна изкупителна жертва за разходите ни за здравеопазване: ако можем просто да премахнем народните дяволи, можем да имаме нова национална програма за здравеопазване и повече място в автобуса, безплатно!

Павел: Да, това е нискокалоричен безплатен обяд.

Меган: Ако сте били натоварени с намаляването на разходите по новия план, които може да получим или не, има ли нещо, което имате би се правя? За предпочитане вместо да преподавате на хората за техните авоардупои?

Павел: Едно нещо, което научих през последните 20 години, изучавайки много подробно четири въпроса, е, че е необходима огромна работа, за да имаме смислено мнение по всеки сложен въпрос. Нямам нищо полезно да кажа за какъв вид здравна политика трябва да имаме, защото не знам достатъчно по темата. Така че не знам какво трябва да правим като цяло. Знам какво трябва да направим с мазнините, което означава да спрем да говорим за това. Ако бях император, щях да забраня везни от всички домове (шегувам се - нещо като)

Меган: Вероятно трудно ще преодолеете предложената от Обама здравна комисия.

Павел: Или на някой друг. Искам да спомена, че мисля, че огромен фактор във всички тези неща е желанието да получим следващото поколение диетични лекарства по регулаторния тръбопровод. Това е гъската, която ще снесе златните яйца за толкова много заинтересовани страни.

Меган: Е, тук, на източния бряг, е време за обяд, така че ще те пусна. Благодаря, че разговаряхте с нас.