Фокус на това резюме

Това е обобщение на два систематични прегледа. Един преглед оцени доказателствата относно точността и безопасността на тестовете, използвани за първоначална диагностика на подагра в първичната помощ, спешната помощ или спешната помощ. Другият преглед изследва доказателствената база за лечение на пациенти с остри пристъпи на подагра в условията на първична помощ. Първият систематичен преглед включваше 27 статии, публикувани до 29 февруари 2016 г. Последният систематичен преглед включваше 154 статии, публикувани до 1 март 2016 г. Това резюме е предоставено, за да подпомогне информираното вземане на клинични решения. Прегледите на доказателства обаче не трябва да се тълкуват като клинични препоръки или насоки.

управление

Заден план

Подаграта е форма на възпалителен артрит, която се представя като подуване на ставите и болка, наричана пристъп на подагра или пристъп на подагра. След разрешаване на пристъп на подагра пациентите навлизат в период без симптоми. Подаграните атаки обаче се повтарят при много пациенти. Пациентите с подагра могат да развият подагрозен артрит или главна подагра (твърди отлагания на мононатриев урат [MSU] кристали в кожата, меките тъкани и ставите) в дългосрочен план.

Повечето пациенти с подагра се диагностицират и управляват в първичната помощ, спешната помощ или спешната помощ. Изключително важно е да се изключат септичен артрит и други причини за възпалителен артрит в условията на остра грижа.

Последните насоки използват оценката на кристалите MSU в ставите и синовиалната течност като златен стандарт за диагностика на подагра заедно с анамнеза и физически преглед. Въпреки това, аспирацията на ставите за синовиална течност може да бъде предизвикателна за извършване в малки стави (например в пръстите на краката) и за интерпретация. Ролята на клиничните алгоритми (които често се основават на клинични признаци, симптоми и лабораторни тестове) при диагностицирането на подагра се изследва в клинични проучвания. Образни методи (като двуенергийна компютърна томография [DECT] и ултразвук) се използват главно при диагностицирането на сложни случаи на подагра.

Лечението на пристъпи на подагра включва нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), колхицин и кортикостероиди за контрол на болката и възпалението.

Нефармакологичните методи, препоръчвани за управление на хиперурикемия при пациенти с подагра, включват загуба на тегло, упражнения, ограничаване на алкохола, достатъчна хидратация и промени в диетата. Лекарствата за понижаване на урата са основната фармакологична интервенция за управление на хиперурикемия.

Двете систематизирани прегледи, обобщени тук, оценяват точността на тестовете за диагностициране на подагра и също така изследват доказателствата относно лечението на подагра в условията на първична грижа.

Заключения

Диагностика на подагра

  • Два наскоро разработени клинични алгоритми за диагностика на подагра - Диагностичното правило и Клиничната диагноза на подагра - демонстрират чувствителност съответно 88% и 97% и специфичност съответно 75% и 96% в сравнение с MSU кристален анализ (вж. Таблица 1 ).
    • Силата на доказателствата (SOE), подкрепящи използването на тези клинични алгоритми, беше умерена; тези алгоритми все още не са валидирани в настройките за първична помощ, спешна помощ и спешна помощ.
  • Силата на доказателствата относно използването на DECT (чувствителност: 85–100%; специфичност: 83–92%) или на ултразвук (чувствителност: 74%; специфичност: 88%) за диагностициране на подагра е ниска.

Управление на подагра

  • Ефективното лечение на пристъпите на подагра включва НСПВС, колхицин и кортикостероиди (високо SOE; вж. Таблица 2).
  • Терапия за понижаване на урат (ULT), включително алопуринол и фебуксостат, намалени серумни нива на урат (високо SOE; вж. Таблица 3).
    • ULT не намалява честотата на пристъпите на подагра през първите 6 месеца от терапията (висок SOE), вероятно поради повишен риск от пристъпи на подагра с започване на ULT.
    • Повишеният риск от пристъпи на подагра с иницииране на ULT беше подобрен с едновременната употреба на профилактични средства (като колхицин или НСПВС) срещу подагрова атака (високо SOE).
    • След 12 месеца ULT, честотата на пристъпите на подагра е намалена (умерено SOE).
  • Доказателствата бяха твърде ограничени, за да се определи дали промените в диетата и начина на живот са ефективни при управлението на подагра. Това не означава, че промените в диетата и начина на живот не работят. Клиницистите може да пожелаят да се консултират с клинични указания (www.guideline.gov) относно ролята на диетата и промените в начина на живот при управлението на подагра.

Преглед на доказателствата от клинични изследвания

Скала на силата на доказателствата †

Високо: [доказателства високи]

Висока увереност, че доказателствата отразяват истинския ефект. По-нататъшните изследвания е много малко вероятно да променят нашата увереност в оценката на ефекта.

Умерено: [доказателствен носител]

Умерена увереност, че доказателствата отразяват истинския ефект. По-нататъшното изследване може да промени доверието ни в оценката на ефекта и може да промени оценката.

Ниско: [доказателства малко]

Ниска увереност, че доказателствата отразяват истинския ефект. По-нататъшните изследвания вероятно ще променят нашата увереност в оценката на ефекта и вероятно ще променят оценката.

Недостатъчно: [доказателства недостатъчни]

Доказателствата или не са налице, или не позволяват заключение.

† Общата оценка на доказателствата е оценена въз основа на рейтингите за следните области: ограничения на изследването, директност, последователност, прецизност и пристрастност при докладване. Други домени, които се считат за подходящи, включват асоциация доза-отговор, правдоподобно объркване и сила на асоцииране (т.е. степен на ефект). За допълнителни подробности относно методологията, използвана за оценка на силата на доказателствата, вижте: Owens DK, Lohr KN, Atkins D, et al. Документ 5 от серията AHRQ: степенуване на силата на съвкупност от доказателства при сравняване на медицинските интервенции - Агенция за здравни изследвания и качество и Ефективната здравна програма. J Clin Epidemiol. 2010 май; 63 (5): 513-23. PMID: 19595577.

Пропуски в знанията

Клинични алгоритми за диагностика на подагра

Диагностичните клинични алгоритми като Диагностичното правило и Клиничната диагноза на подагра трябва да бъдат валидирани по-широко в първичната помощ, спешната помощ и спешните грижи.

Диета, начин на живот и допълнителни и алтернативни терапии за лечение на подагра

  • Има ограничени изследвания относно това как се променят специфичните диетични промени (намаляване на приема на диетични пурини, червено месо, ракообразни, сладки напитки или алкохол; увеличаване на приема на череши, модифицирани млечни продукти или допълнителен витамин С) или промени в начина на живот (постигане на загуба на тегло) повлияват симптоматичните резултати при пациенти с подагра.
  • Доказателствата са недостатъчни, за да се определи ефективността на традиционната китайска медицина (напр. Акупунктура, билкови смеси) за подобряване на симптоматичните резултати при пациенти с подагра.

Терапия за понижаване на урата за лечение на хиперурикемия при пациенти с подагра

Докато понижаването на серумните нива на урат трябва да сведе до минимум клиничните последствия от подагра, точното целево ниво все още не е официално оценено в рандомизирани контролирани проучвания и насоките варират в препоръчителните целеви нива.

Ефективност на терапията при подагра при субпопулации

Ефикасността на фармакологичните терапии за подагра при стратификация по демографски данни на пациента, съпътстващи заболявания, тежест на заболяването или клинично представяне остава да бъде определена.

Допълнителни въпроси

  • При започване на ULT трябва да се имат предвид съпътстващите заболявания и ползите и вредите от профилактичните средства (напр. Възможни противопоказания на НСПВС при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания или и двете).
  • Проучванията, оценяващи терапевтичните интервенции при подагра, не посочват ясно дали са включили пациенти в първичната помощ. Приложимостта на констатациите от този преглед при пациенти с подагра в условията на първична помощ е неясна.

Какво да обсъдите с пациентите си и техните болногледачи

  • Какво е подагрова атака и как да се предотврати повторната атака на подагра
  • Ефективността на различните стратегии за лечение на подагра
  • Неблагоприятните ефекти, свързани с различните лечебни стратегии
  • Ролята на ULT при пациенти с подагра и потенциалните неблагоприятни ефекти от продължителната употреба

Въпреки че са необходими допълнителни доказателства, доставчиците може да пожелаят да обсъдят диетата и начина на живот със своите пациенти, тъй като такива дискусии могат да предложат общи ползи за здравето и обикновено се подкрепят от насоки (www.guideline.gov).

  • Може да е разумно да се съветват пациентите за поддържане на здравословна диета, отслабване и упражнения за насърчаване на общото здравословно състояние.
  • Може също така да бъде разумно да посъветвате пациентите да ограничат храни с високо съдържание на пурини (особено месо от органи), ракообразни, подсладени захарни напитки и алкохол и да поддържат хидратацията.

Източник

Информацията в това резюме се основава на тези систематични прегледи:

  1. Newberry SJ, FitzGerald J, Maglione MA, O'Hanlon CE, Han D, Booth M, Motala A, Tariq A, Dudley W, Shanman R, Shekelle PG. Диагностика на подагра. Сравнителен преглед на ефективността № 158. (Изготвен от Практическия център, основан на доказателства в Южна Калифорния по договор № 290-2012-00006-I.) Публикация AHRQ № 15 (16) -EHC026-EF. Rockville, MD: Агенция за здравни изследвания и качество; Февруари 2016 г.
  2. Shekelle PG, FitzGerald J, Newberry SJ, Motala A, O'Hanlon CE, Okunogbe A, Tariq A, Han D, Dudley W, Shanman R, Booth M. Управление на подагра. Сравнителен преглед на ефективността № 176. (Изготвен от RAND Южна Калифорния, основан на доказателства Практически център по договор № 290-2012-00006-I.) Публикация AHRQ № 16-EHC017-EF. Rockville, MD: Агенция за здравни изследвания и качество; Март 2016 г.