От Американския колеж по лекари и Университета на Пенсилвания, здравна система, Филаделфия, Пенсилвания, и Вирджиния Техническа школа по медицина Carilion и клиника Carilion, Роанок, Вирджиния.

От Американския колеж по лекари и Университета на Пенсилвания, здравна система, Филаделфия, Пенсилвания, и Вирджиния Техническа школа по медицина Carilion и клиника Carilion, Роанок, Вирджиния.

От Американския колеж по лекари и Университета на Пенсилвания, здравна система, Филаделфия, Пенсилвания, и Вирджиния Техническа школа по медицина Carilion и клиника Carilion, Роанок, Вирджиния.

От Американския колеж по лекари и Университета на Пенсилвания, здравна система, Филаделфия, Пенсилвания, и Вирджиния Техническа школа по медицина Carilion и клиника Carilion, Роанок, Вирджиния.

От Американския колеж по лекари и Университета на Пенсилвания, здравна система, Филаделфия, Пенсилвания, и Вирджиния Техническа школа по медицина Carilion и клиника Carilion, Роанок, Вирджиния.

  • Добави към любими
  • Изтеглете цитати
  • Проследяване на цитиранията
  • Разрешения

Резюме

Описание:

Американският колеж по лекари (ACP) разработи това ръководство, за да представи доказателствата и да предостави клинични препоръки относно сравнителната ефективност и безопасност на превантивното диетично и фармакологично управление на рецидивираща нефролитиаза при възрастни.

Методи:

Тази насока се основава на публикувана литература по тази тема, която е идентифицирана с помощта на MEDLINE, базата данни Cochrane за систематични прегледи (до март 2014 г.), Google Scholar, ClinicalTrials.gov и Web of Science. Търсенията бяха ограничени до публикации на английски език. Клиничните резултати, оценени за това ръководство, включват симптоматична рецидив на камъни, болка, запушване на пикочните пътища с остро бъбречно увреждане, инфекция, свързано с процедурата заболяване, посещения на спешни отделения, хоспитализации, качество на живот и краен стадий на бъбречно заболяване. Това ръководство оценява качеството на доказателствата и силата на препоръките, като използва системата за оценяване на насоките за клинична практика на АКТБ. Целевата аудитория за това ръководство са всички клиницисти, а целевата популация пациенти са всички възрастни с рецидивираща нефролитиаза (≥1 предишен епизод на бъбречнокаменна болест).

Препоръка 1:

ACP препоръчва лечение с увеличен прием на течности, разпределени през целия ден, за да се постигне поне 2 L урина на ден, за да се предотврати повтаряща се нефролитиаза. (Степен: слаба препоръка, доказателства с ниско качество)

Препоръка 2:

ACP препоръчва фармакологична монотерапия с тиазиден диуретик, цитрат или алопуринол, за да се предотврати повтаряща се нефролитиаза при пациенти с активно заболяване, при които увеличеният прием на течности не успява да намали образуването на камъни. (Степен: слаба препоръка, доказателства с умерено качество)

Нефролитиазата е състояние, при което камъни в бъбреците, образувани от кристали, утаяващи се от урината, се развиват в пикочните пътища, когато концентрацията на кристални образуващи вещества в урината е висока или тази на вещества, които инхибират образуването на камъни, е ниска. Приблизително 80% от възрастните с камъни в бъбреците имат камъни, състоящи се предимно от калциев оксалат, калциев фосфат или и двете. Други камъни се състоят от струвит, пикочна киселина или цистин. Доживотното разпространение на нефролитиазата е 13% при мъжете и 7% при жените (1, 2), с 5-годишна честота на рецидиви след първоначално събитие от 35% до 50% без лечение (3). Камъните са причинени от взаимодействие между генетиката и експозицията на околната среда (4).

Усилията за предотвратяване на рецидив на нефролитиаза са насочени към намаляване на концентрациите на литогенните фактори (например калций и оксалат) и увеличаване на концентрациите на инхибитори на образуването на камъни (например цитрат). Това се постига както чрез диетични промени, така и с подходящи фармакологични подходи за предотвратяване на повтарящи се камъни в бъбреците. Диетичните промени включват увеличаване на приема на вода, намаляване на диетичния оксалат, намаляване на диетичните животински протеини и други пурини и поддържане на нормален хранителен калций.

Целта на настоящите насоки на Американския колеж по лекари (ACP) е да представи наличните доказателства за сравнителната ефективност и безопасност на превантивното диетично и фармакологично управление при рецидивираща нефролитиаза. Целевата аудитория за това ръководство са всички клиницисти, а целевата популация пациенти са всички възрастни с повтаряща се нефролитиаза (≥1 предишен епизод на бъбречнокаменна болест). Настоящите насоки се основават на систематичен преглед на доказателствата (5) и доклад на доказателства, спонсориран от Агенцията за здравни изследвания и качество (6).

Методи

Това ръководство се основава на систематичен преглед на доказателствата (5), който разглежда следните ключови въпроси при възрастни с анамнеза за нефролитиаза:

Дали резултатите от базовия състав на камъните и химичните вещества за кръв и урина прогнозират ефективността на диетата и/или фармакологичното лечение върху крайните здравни резултати и междинните резултати от камъни, както и намаляват неблагоприятните ефекти?

Дали резултатите от последващите измервания на биохимията на кръвта и урината предсказват крайни здравни резултати и междинни резултати от камъни при възрастни, лекувани, за да се предотврати рецидив?

Каква е ефективността и сравнителната ефективност на различните диетични терапии върху крайните здравни резултати и междинните резултати?

Какви са доказателствата, че диетичните терапии за намаляване на риска от повтарящи се каменни епизоди са свързани с неблагоприятни ефекти?

Каква е ефективността и сравнителната ефективност на различните фармакологични терапии върху крайните здравни резултати и междинните резултати?

Какви са доказателствата, че фармакологичните терапии за намаляване на риска от повтарящи се епизоди на камъни са свързани с неблагоприятни ефекти?

Тази насока оценява качеството на доказателствата и силата на препоръките, като използва системата за оценяване на насоките на АКТБ (Таблица 1). Подробности за процеса на разработване на насоките за АКТБ могат да бъдат намерени в документа на методите на АКТБ (7).

предотвратяване

Връзка между базовия (предварителна обработка) състав на камъка и биохимията (кръв и урина) и ефикасността на лечението за предотвратяване на рецидив на камъни

Резултати от 1 доброкачествено (8) и 28 доброкачествени проучвания (9–35) показват, че настоящите доказателства са недостатъчни, за да се заключи, че оценката на базовия състав на камъните, химията на кръвта или химията на урината преди започване на фармакологични или диетични интервенции намалява рецидивите на камъни.

Връзка между мониторинга (по време на лечението) на състава на камъка и биохимията (кръв и урина) и ефикасността на лечението за предотвратяване на рецидив на камъни

Доказателствата са недостатъчни от 1 доброкачествено (8) и 15 изпитвания с добро качество (9, 11–14, 18–21, 27, 28, 30, 32–34), за да се направи заключението, че мониторингът на състава на камъните, кръвната химия или урината химията след започване на фармакологични или диетични интервенции намалява рецидивите на камъни.

Ползи от диетичните терапии

Определени са осем проучвания с добро качество, които оценяват ефективността на диетичните терапии при повтарящи се камъни в бъбреците (28–35). Повечето проучвания оценяват лечението при пациенти с калциеви камъни. Доказателства с ниско качество показват, че увеличеният прием на течности; намален прием на безалкохолни напитки (особено сода, подкиселена от фосфорна киселина); и многокомпонентна диета с високо съдържание на калций, ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на натрий в сравнение с диета за контрол, намалена рецидив на камъни. Освен това, съобразена диета в сравнение с емпирична диета намалява рецидивите на камъни. Обобщение на доказателствата е представено в таблица 2.

Повишен прием на течности спрямо липса на лечение

Нискокачествени доказателства от 1 проучване (33) показват, че пациентите с калциеви камъни, които са увеличили приема на течности, за да постигнат повече от 2 L урина на ден, са имали по-малко рецидиви на композитни камъни в сравнение с контролната група (12,1% срещу 27,0%; проследяване, 60 месеца). Друго проучване (29) на рентгенографски рецидив на камъни при пациенти с калциеви камъни показва нестатистично значимо намаляване на рецидивите на камъни при пациенти с повишен прием на течности в сравнение с липса на лечение (8,0% срещу 55,6%; проследяване, 24 до 36 месеца).

Увеличен прием на минерална вода срещу увеличен прием на чешмяна вода

Олигоминералната вода е вид минерална вода, която често се предлага на пазара за диуретични свойства. Нискокачествени доказателства от 1 проучване (31) на рентгенографски рецидив на камъни показват, че пациенти с калциеви камъни, на които е било възложено да пият повече от 2 L от определена марка минерална вода всеки ден (олигоминерална вода от марката Fiuggi), която съдържа 15 mg калций на литър спрямо чешмяна вода с 55 до 130 mg калций на литър показва, че 17,0% имат повтарящи се камъни в сравнение с 22,9%, съответно. Няма проучвания за оценка на ефекта на други видове минерални или олигоминерални води върху рецидив на камъни.

Намален прием на безалкохолни напитки срещу липса на намеса

Нискокачествени доказателства от 1 проучване (35) показват, че пациентите (всякакъв тип камъни) с изходна консумация на безалкохолни напитки над 160 ml на ден, които са били инструктирани да се въздържат от пиене на сода, имат намален риск от симптоматично повторение на камъни в сравнение с липса на лечение (33,7% срещу 40,6%). Анализът на подгрупите показва, че ползата е ограничена до пациенти, които пият сода, подкиселена от фосфорна киселина (обикновено кола), а не тези, подкислени от лимонена киселина (обикновено газирани напитки с плодов аромат) (29,7% срещу 45,6%).

Многокомпонентни диетични интервенции срещу контрол

Три RCT (30, 32, 34) съобщават смесени резултати при сравняване на многокомпонентни диети с контролни диети при пациенти с калциеви камъни. Едно проучване с добро качество (34) показва, че 24,0% от пациентите на многокомпонентна диета (ниско съдържание на животински протеини, високо съдържание на фибри, повишено съдържание на трици и ниско съдържание на пурин) са имали рецидив на композитни камъни в сравнение с 4,1% от тези на контролна диета. Пациентите на многокомпонентна диета също са имали по-висок процент на рецидив на композитни камъни (7,1 срещу 1,2 на 100 човеко-години). Едно проучване с добро качество (30) показа, че 20,0% от пациентите на диета, включваща нормален до висок калций, нисък животински протеин и ниско съдържание на натрий, имат рецидив на композитен камък в сравнение с 38,3% от пациентите на диета с ниско съдържание на калций. Трето проучване с добро качество (32) показва, че по-малко пациенти, които са получили обширна метаболитна оценка и последваща диетична модификация, са имали повишен рецидив на композитни камъни, отколкото пациенти, които са получили ограничена биохимична оценка с общи диетични препоръки (6,2% срещу 19,1%).

Високо съдържание на фибри в сравнение с обичайната диета

Нискокачествени доказателства от 1 проучване (28) на пациенти с калциеви камъни не показват статистически значима разлика между рецидив на композитни камъни за тези, които са на диета с високо съдържание на фибри (увеличаване на базовия прием на фибри до 25 g на ден чрез увеличени плодове, фибри и цели консумация на зърно) в сравнение с пациентите на обичайната им диета. Две други проучвания (32, 34) на пациенти, назначени на висок прием на фибри като част от многокомпонентна диета, в сравнение с контролна диета съобщават противоречиви резултати.

Нисък прием на животински протеин срещу диета за контрол

Нискокачествени доказателства от 1 проучване (28) не показват разлика между диета с ниско съдържание на животински протеини (

ESRD = краен стадий на бъбречно заболяване.

Препоръки

Препоръка 1: АКТБ препоръчва лечение с увеличен прием на течности, разпределени през целия ден, за да се постигне поне 2 L урина на ден, за да се предотврати повтаряща се нефролитиаза. (Степен: слаба препоръка, доказателства с ниско качество)

Доказателства с ниско качество показват, че увеличеният прием на течности е свързан с намаляване на рецидивите на камъни. Доказателствата също не показват никаква разлика между чешмяна вода и специфична марка минерална вода (олигоминерална вода с марка Fiuggi). Хората, които вече пият препоръчителни количества течности и тези, при които повишеният прием на течности е противопоказан, не трябва да бъдат насочвани към допълнително увеличаване на приема на течности. Въпреки че някои доказателства с ниско качество показват, че намаляването на консумацията на безалкохолни напитки е свързано с намален риск от рецидив на камъни, тази полза е била ограничена до пациенти, които са пили безалкохолни напитки, подкиселени от фосфорна киселина, като кола, но не и за подкислени напитки от лимонена киселина, като газирани напитки с плодов аромат.

Препоръка 2: АКТБ препоръчва фармакологична монотерапия с тиазиден диуретик, цитрат или алопуринол, за да се предотврати повтаряща се нефролитиаза при пациенти с активно заболяване, при които увеличеният прием на течности не успява да намали образуването на камъни. (Степен: слаба препоръка, доказателства с умерено качество)

Доказателствата с умерено качество показват, че тиазидните диуретици, цитратите и алопуринолът намаляват риска от рецидив на композитни калциеви камъни. Комбинираната терапия с тези средства не е по-полезна от монотерапията. Въпреки че биохимията и някои наблюдателни данни за рецидив на камъни предполагат, че изборът на лечение може да се основава на вида метаболитни аномалии, липсват доказателства от рандомизирани, контролирани проучвания, за да се свърже избраното лекарство и типа камъни с профилактиката на рецидив на камъни. Повечето пациенти имат калциеви камъни и доказателствата показват, че тиазидните диуретици, цитратите и алопуринолът ефективно намаляват рецидивите на този вид камъни. Имайте предвид, че наличните доказателства са оценявали по-високи дози тиазиди (хидрохлоротиазид, 50 mg; хлорталидон, 25 или 50 mg; индапамид, 2,5 mg) за предотвратяване на рецидивираща нефролитиаза. Използването на по-ниски дози тиазиди е свързано с по-малко неблагоприятни ефекти, но тяхната ефективност при предотвратяване на рецидив на камъни в сравнение с по-високи дози не е известна. Всички лекарства са свързани с нежелани събития, които са обобщени в таблица 2.

Неубедителни области на доказателства

Настоящите доказателства от рандомизирани проучвания са недостатъчни, за да се оценят ползите от познаването на състава на камъните, химията на урината и кръвта, свързани с ефективността на лечението. Комитетът за насоки е наясно, че данните от наблюденията показват връзка между състава и биохимията на камъните с рецидив на камъни; освен това, физиологичните знания предполагат, че интервенциите, насочени към състава на камъните, биохимията или и двете, могат благоприятно да променят биохимичния състав, който води до образуване на камъни. Клиницистите често избират фармакологична терапия въз основа на метода на действие: Тиазидните диуретици намаляват калция в урината и често се предписват на пациенти с хиперкалциурия, цитратите се свързват с калций и намаляват киселинността на урината, а алопуринолът намалява пикочната киселина в урината. Почти всички проучвания, анализирани в прегледа на доказателствата, включват само пациенти с калциеви камъни, които са най-често срещаният тип камъни. Въпреки че биохимията предполага връзка между фармакологичния метод на действие и типа камък, нито едно рандомизирано, контролирано проучване не свързва биохимичните тестове с резултатите. Нашите препоръки не включват пациенти със съмнение за хиперпаратиреоидизъм или други редки случаи.