Леонард Х. Вангелдер

1 Държавен университет Grand Valley, Гранд Рапидс, Мичиган, САЩ

2 динамични принципа, Гранд Рапидс, Мичиган, САЩ

Barbara J. Hoogenboom

1 Държавен университет Grand Valley, Гранд Рапидс, Мичиган, САЩ

Даниел У. Вон

1 Държавен университет Grand Valley, Гранд Рапидс, Мичиган, САЩ

Резюме

Ниво на доказателство:

ВЪВЕДЕНИЕ

Консервативното нехирургично лечение на херния на лумбален междупрешленен диск (HLD) при спортист е сложна задача поради драматичните сили, придадени на гръбначния стълб по време на спортни участия. 1 Ролята на предписанията за упражнения и ръчните интервенции при лечението на HLD се е развила въз основа на по-добро разбиране на нараняването и биомеханичните лечебни свойства на междупрешленния диск. Доколкото е известно на авторите, преди това не е публикувано предложение за протокол за поетапна рехабилитация на HLD за употреба със спортисти. Изискванията към спортиста по време на рехабилитация и завръщане към спорта са уникални не само от гледна точка на даден спорт, но и по отношение на връщането към спортните програми за сила и кондиция, използвани за спортна подготовка. Традиционно предписанията за упражнения от рехабилитационна гледна точка може да пропуснат възможността да се справят с готовността както за връщане към силовата и кондиционна програма, така и за самия спорт. Много предписания не успяват да отстранят повреди на постуралния и двигателен контрол, специфични за атлетичното развитие, което от своя страна може да попречи на пълното връщане към спорта след претърпяно HLD или да предразположи спортиста за бъдещи обостряния на HLD.

Този клиничен коментар е разделен на две части. Първата представя общ преглед и обосновка за поетапното въвеждане на протокола. Втората част е разширено приложение, описващо отделни упражнения, които могат да бъдат използвани във всяка фаза, и доказателствата, използвани при определянето на техния избор.

АНАТОМИЯ

Процедурите за изследване и терапевтичните интервенции при патологии на лумбалния отдел на гръбначния стълб са изключително разнообразни; научните основи в анатомията и биомеханиката обаче трябва да ръководят тези процедури. Фундаментално за разбирането на интервенцията за множество патологии на кръста е разбирането на анатомията на междупрешленния диск и гръбначните крайни пластини на лумбалните гръбначни тела.

Въпреки че задълбоченото обсъждане на анатомията и биомеханиката на лумбалната част на гръбначния стълб е извън намерението на този клиничен коментар, важно е кратко опресняване. Анатомията на лумбалния гръбначен стълб е описана изчерпателно от редица автори. 3-5 Подробните описания и изображения на анатомични взаимоотношения, които съществуват в лумбалната част на гръбначния стълб, могат да бъдат достъпни в учебници като Анатомия на Грей, 6 и авторите отлагат тези подробни анатомични описания към други източници. Вместо това, целта на настоящия преглед е да опише съответната анатомия от клинична гледна точка. Важно е читателят да може да приложи фундаментална анатомична и биомеханична информация при избора на каквато и да е интервенция за лумбалната част на гръбначния стълб. Ще бъде представен кратък преглед на междупрешленния диск и артикулациите на тялото, за да се осигури основа за предпоставката за излекуване на HLD.

ДИСКОВЕ И АРТИКУЛАЦИИ НА МЕЖДУГРЕБЕННИТЕ ТЕЛА

Влагащите се дискове осигуряват мярка на амортизираща защита на гръбначния стълб и подходяща стабилност на гръбначния стълб по време на натоварващи дейности. 3,5 По същество дисковете са съставени от три компонента, нито един от които не е ясно очертан от другия. Компонентите са ядрото пулпозус (NP), пръстеновидният фиброз и гръбначните крайни пластини.

Ядрената част на диска се състои предимно от вода, но съдържа няколко хрущялни клетки и колагенови влакна. Има консистенция на паста за зъби 3 или храчки. 5 Той има водосвързващи свойства, които му се предоставят от наличието на голяма доза смляно вещество, съставено предимно от протеогликани. 7 Тези протеогликани привличат вода, която поддържа структурната цялост на диска чрез ковалентни свързващи свойства между смляното вещество и колагеновите влакна. 8,9 Основната функция на диска е да поддържа и предава налягане, което се упражнява през гръбначния стълб. Този натиск или сила, упражнявана върху гръбначния стълб, възниква по време на носене на тежести и усукващи движения, а силите на натиск, погълнати от NP, помагат за защита на пръстена. 10

Преминаването от NP към пръстеновидната фиброза на диска става постепенно и се случва от централната част на диска, когато се движи странично във всяка посока. Няма ясни граници на демаркация между NP и пръстена. 7,10 Пръстеновидните влакна стават все по-отчетливи към периферията на диска. Неговите влакна са подредени в последователно ориентирани концентрични пръстеновидни слоеве, които допринасят за якостта на опън на пръстеновидния пръстен. 7 Пръстеновидните влакна са по-дебели отпред, отколкото отзад, което вероятно допринася за тенденцията на ядрената материя да екструдира отзад в повечето клинични случаи. 3

Съчленените гръбначни прешлени и интервенционният диск образуват единица, известна като гръбначен сегмент. Спинален сегмент се състои от междупрешленни стави на тялото (горни и долни) отпред и зигапофизиални стави отзад. 11 Дискът се намесва отпред и е в тясна връзка с гръбначната крайна плоча на сегментите отгоре и отдолу. Тези крайни плочи не са ясно част от диска. Всъщност на тях най-добре им се гледа като на части от гръбначните тела. 12 Крайните плочи покриват цялото NP на диска, но не покриват напълно пръстена (контактува само с вътрешния пръстен) и са здраво прикрепени към диска, докато са слабо прикрепени към тялото на гръбначния стълб. 12

СПИНАЛНА НЕСТАБИЛНОСТ И HLD

фазен

Моделът на стабилизиращата система на гръбначния стълб на Панджаби

Доказателствата относно връзката между дегенерацията на диска и нестабилността нарастват. Труповите проучвания на Zhao et al 20 разкриват, че дехидратацията на тъканите и разрушаването на крайната плоча могат да доведат до изразена сегментарна нестабилност или фази на дегенерация на диска, които могат да доведат до различна степен на сегментарна нестабилност, като по-ранните фази се представят за по-нестабилни от по-късните. 21,22 Освен това са представени in vivo демонстрации на сегментарна нестабилност, свързана с дегенеративно заболяване на диска. 23-25 ​​Демонстрацията на връзката между дегенерацията на диска и нестабилността дава хипотеза в подкрепа на разработването на рехабилитационен протокол, базиран на стабилизационни протоколи.

НАСЕЛЕНА ЕТИОЛОГИЯ НА МЕЖДУГРЕБОЧНИТЕ ДИСКИ

ЗАЗДРАВЯВАНЕ НА НАСЛЕДЕН МЕЖДУГРЕБОЧЕН ДИСК И ВЛИЯНИЕТО НА УПРАЖНЕНИЕТО

Степента, до която упражненията могат да повлияят на хомеостазата (включително както възстановяване, така и поддържане) на биологичната тъкан, е оценена чрез редица изследователски усилия през годините. 38-42 Повечето от проучванията върху тъканната реакция към упражненията са извършени върху животински модели. Хомеостазата както на костните, така и на меките тъкани се поддържа чрез подходящ баланс на активност и почивка. 43 Разбирането на това как упражненията влияят върху биологичните тъкани може да подобри предписанията на физическия лекар за физическо натоварване чрез изцеление, както и неговия/нейния анализ как/защо се развиват определени благоприятни или неблагоприятни реакции. Следователно, следната информация, представена за тъканната биомеханика, ще изследва това, което е известно за това как тези тъкани реагират на натоварването, което се случва по време на терапевтичното упражнение.

Въпреки че честата поява на фрактура на гръбначните крайни плочи е отбелязана 5 и е замесена в дегенерация на диска, има 34 минимални изследвания относно зарастването на тази структура. При проучвания върху животни фрактурата на крайната плоча стимулира трабекуларния растеж на костите и разпространението на хрущялната тъкан на мястото на нараняване, подобно на наличието на възел на Шморл. 60 Гръбначната крайна плоча и нейните трабекули са метаболитно активни и може да възникне ремоделиране в отговор на променено механично натоварване на костта поради външно пръстеновидно увреждане. 61,62 Antonious et al демонстрират 9,63, че може да има лечебен отговор въз основа на повишено ниво на обмен на колаген в крайната плоча при наличие на дегенерация на диска. Във възможен опит на организма да подобри доставката на метаболита, беше отбелязана и повишена васкуларизация на хрущялната крайна плоча близо до периферната дискова лезия. 64 Пролиферация на съдови и сензорни нерви също е отбелязана на крайната плоча при дегенерирали човешки дискове, осигурявайки друго потенциално представяне на изцелението. 65

ТЕКУЩИ ПРИНЦИПИ И ИНТЕРВЕНЦИОННИ СТРАТЕГИИ ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА HLD

Рехабилитационните интервенции за HLD са разнообразни и разнообразни. При разработването на този поетапен протокол авторите се опитват да обединят настоящите клинични практики с наличните изследвания, като предоставят предложения за бъдеща клинична практика. Въпреки че фокусът на протокола, описан в този коментар, е прогресивна интервенция, има многобройни клинични практики, които е важно да се обсъдят в контекста на осигуряване на подкрепяща среда при управлението на HLD. Тези клинични практики включват: мануална терапия, справяне със синдрома на кръстосания таз на Джанда, глутеална слабост, взаимоотношения на тазовото дъно и диафрагмата, набиране на трансверзус на корема/мултифиди, гръбначна гръбнака и гръдно-лумбалната фасция и разтягане.

Мануална терапия

Janda Pelvic Crossed Syndrome, глутеална слабост и връзката на тазовото дъно и диафрагмата

Набиране на Transversus Abdominis/Multifidi

Въпреки че съвместното свиване на ТА и мултифиди се възприема като жизненоважно за мускулната стабилизация на лумбалната част на гръбначния стълб, опитът им за селективно активиране може да намали предно-задната стабилност на багажника, 92-95 теоретично излагайки стабилността на ротационния ствол на риск чрез намалено активиране на външните коси в сравнение с укрепване на корема. 90,92 Въпреки това, използването на „кухина активност“ в ранните фази на лечението може да осигури известно облекчаване на симптомите, кинестетично съзнание, обучение за двигателен контрол и ранно повишено активиране на ТА и мултифиди по време на острата фаза. Въпреки това, след като индивидът премине към пози, които включват носене на тежести, използването на закрепване може да бъде по-добро за подобряване на мултипланарната стабилност.

В крайна сметка съзнателните усилия за закрепване и/или издълбаване не допринасят за функционалната стабилност, а по-скоро фокусът трябва да бъде пренасочен към адресиране на специфични двигателни модели, използващи множество мускули, за да се развие цялостна гръбначна стабилност. 97 Освен това, от теоретична функционална гледна точка, съзнателното ограничаване на движението във всяка област на тялото за продължителен период от време може да промени изискванията, поставени пред много други области на тялото. Това може да бъде най-добре илюстрирано с влиянието на външната фиксация, като използването на гръбначна ортеза за намаляване на тазовата подвижност, 98 едносегментни гръбначни сливания, влияещи върху сегментното движение около него, 99 и повишения риск от дегенерация над и под сегмента на лумбалния синтез. 100 Въпреки че тези примери включват екстремни мерки за стабилизация отвъд нивото, произведено съзнателно от индивида, той служи като напомняне, че балансът между мобилността и стабилността е необходим, за да се даде възможност за реакция на динамичните изисквания по време на движението на човешкото тяло.

Латисим Дорси и тораколумбална фасция

Разтягане и HLD

Както се изследва чрез анализ на трупно кинематично движение, лумбалните бодли, които показват над средното ROM, са свързани с дегенерация на диска 105,106, а излишната флексия и ротация са свързани с дискова херния. 36,37 От защитна гледна точка по време на първите две фази на рехабилитация, авторите съветват да не се упражнява каквато и да е форма на разтягане, специфична за лумбалния гръбнак. Симптоматичното представяне на „стегнат“ или съкратен еректор спина или квадратен лумбор не гарантира специфични упражнения за гъвкавост с риск от увеличени пръстеновидни увреждания. Вместо това, разтягащите дейности, ако изобщо се използват, може да се използват по-добре за справяне с тъканите в околните региони на засегнатия сегмент. Въпреки че повишеното напрежение на тазобедрените флексори може да спомогне за насърчаване на предния наклон на таза и поддържане на лумбалната лордоза, обратно, това може да намали разтягането на тазобедрената става, поради което трябва да се обмисли внимателно разтягането на тазобедрените флексори. Разглеждането на допълнителни проблеми с меките тъкани, както е клинично определено, може да е от значение, но осигуряването на защита (избягване на прекомерно въртене и огъване) на засегнатия лумбален сегмент, докато прилагането на тези интервенции е задължително.

ФАЗЕН ПРОТОКОЛ ЗА РЕАБИЛИТАЦИЯ НА ВЪВ ВРЪЗКА ЗА СПОРТИ

С разбиране на анатомията, етиологията на HLD, стабилността на гръбначния стълб, изцелението на HLD и настоящите клинични практики за управление на HLD, в останалата част от този клиничен коментар ще бъдат описани подробно протоколът за поетапна рехабилитация, предложен тук.

Поетапно програмиране

При разработването на поетапна рехабилитационна програма за HLD при спортиста, авторите разчитат до голяма степен на модела за стабилност на гръбначния стълб на Панджаби, за да ръководят развитието на предложения протокол. По-конкретно, авторите използват както активните, така и невронните системи за контрол, за да насочат терапевтичната посока на силите, приложени към пасивните системи, за да помогнат за насочването на процеса на заздравяване на тъканите, като същевременно ги предпазват от допълнителни увреждания. Както е посочено в прегледа на литературата, ключовата цел на пасивната система е външният пръстен на диска. На теория, като се фокусира върху външния пръстен, терапевтът може да осигури по-поддържаща „стена“, която теоретично може да се използва за осигуряване на идеализирана среда, която насърчава хомеостазата на NP и също така увеличава наличността на хранителни вещества в гръбначната крайна плоча, за да засили „ таван ”и„ пода ”на диска. Чрез намаляване на NZ чрез подобрена активна система и по-стабилна пасивна подсистема (улесняване на заздравяването на пръстена и насърчаване на хомеостазата на NP и крайната плоча) специалистът по рехабилитация може да осигури ниво на гръбначна стабилност, което не само решава настоящото обостряне, но в идеалния случай предотвратява повторно появяване в бъдеще.

Що се отнася до фазовото излекуване на пасивната система, авторите са използвали традиционния модел за възстановяване на тъканите, за да отразят заздравяването на външната анулус. Поправянето на тъкани обикновено се описва в три фази, (1) възпаление, (2) пролиферация или фаза на възстановяване и (3) узряване или ремоделиране. 107 Продължителността на всяка фаза варира между отделните индивиди и фазите имат известно припокриване. (1) Възпалението (ден 1 до 6) подготвя тъканта за заздравяване, докато (2) ремоделирането на тъканите се случва по време на фазите на възстановяване (приблизително ден 3-20) и (3) ремоделиране (приблизително ден 9 и след това). По време на фазата на ремоделиране, тъканта на белега се модифицира и оформя в своята зряла форма. Както беше обсъдено по-рано в този клиничен коментар, дисковата херния е резултат от прогресивна дегенерация и често се проявява или в остра, или в подостра форма. Субакутната форма може да се разглежда като внезапно обостряне на симптомите в рамките на това, което може да се счита за хронично състояние, което иначе е останало незабелязано. Въпреки това, както може да бъде засвидетелствано от всеки пациент, който изпитва първото си представяне на симптоми от HLD, болката, парестезиите и/или радикуларните симптоми могат да се проявят остро по време на симптоматичен HLD епизод.

Четирифазен протокол за рехабилитация

Авторите предлагат четирифазна прогресия (вж. Фигура 2), свързана с фази на заздравяване на тъканите при справяне с типичната лумбална HLD, включително: Фаза I: Не-ротационна/не-флексийна фаза (остра възпалителна фаза), Фаза II: Брояч/флексия Фаза (фаза на поправка), фаза III: фаза на въртене/развитие на мощността (фаза на ремоделиране) и фаза IV: пълно завръщане към спорта.

Четирифазният протокол за рехабилитация на дискова херния на диска

ЕТАП I: ЗАЩИТНА ФАЗА

(Остра възпалителна фаза)

ФАЗА II: ФОНА ЗА БРОЯЩО РОТАЦИЯ/ФЛЕКСИЯ

(Фаза на поправка)

ФАЗА III: РОТАЦИОННА ФАЗА/РАЗВИТИЕ НА МОЩНОСТТА

(Фаза на ремоделиране)

ЕТАП IV: ПЪЛНО ВРЪЩАНЕ В СПОРТА

По време на целия процес на рехабилитация, някои опити за специфични за спорта техники и кондиция трябва да се поддържат в рамките на предписаните по-горе насоки и насоки за натоварване. Ясно е, че това трябва да е разумно и спортистът трябва да е достатъчно далеч от острата фаза, за да участва в ежедневни неспортни дейности, за да го направи, но напълно да затвори спортист през цялото влошено HLD може да доведе при значително отстраняване на състоянието, което е свързано с повишен риск от нараняване. 121 Спортистът трябва да може да се движи свободно и в трите равнини на движение с подходяща мобилност, двигателен контрол, ефективност и мощност. При прехода от фаза III към фаза IV, състезателят трябва да участва до известна степен във всеки аспект на съответния спорт. Това трябва да бъде степенувано по подходящ начин, но в този момент трябва да се проявят всички специфични умения на спортиста за движение. Постепенното намаляване на акцента върху коремните укрепвания трябва да се извършва с превключване на акцента към стабилна и контролирана мобилност в рамките на изискванията на ROM за спортна дейност. Въпреки това, коремните укрепвания все още трябва да бъдат подсилени по време на силови тренировки, по-специално при по-тежко повдигане.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успешните резултати при сложни клинични презентации никога не са гарантирани. Въпреки това, систематичните подходи, наблягащи на биомеханичните принципи, поне дават отправна точка, от която да се опитат да прилагат най-добре доказани базирани стратегии с цел възможно най-добър резултат в рамките на проблема. Внимателно изградените поетапни рехабилитационни протоколи могат да помогнат на клинициста при предизвикателно мислене относно необходимостта от възстановяване на пълноценно, функционално движение при спортисти след HLD. Авторите се надяват, че този клиничен коментар провокира размисъл, дава идеи и помага за бъдещото развитие в областта на консервативното лечение на спортиста с HLD.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1: ОПИСАНИЕ НА ПРЕДЛОЖЕНИ УПРАЖНЕНИЯ ПО ФАЗИ

Опровержение

Това приложение към описанията на упражненията е предназначено да служи като общ преглед на предложенията за упражнения за всяка определена фаза, но изисква далеч по-добро разбиране на всяко упражнение от описаното по-долу. Освен това не се предоставят насоки относно дозирането на всяко упражнение. Предполага се, че клиничният опит и знания ще бъдат приложени за определяне на толерантност и дефицити при всеки пациент в решаващата доза и дали дадено упражнение е подходящо за отделния пациент.

ЕТАП I: ЗАЩИТНА ФАЗА

(Остра възпалителна фаза)

Прогресия на посоката на предпочитанията (метод MDT/McKenzie)

Използва се в съответствие с MDT диагнозата и предписанието. Това включва адресиране на странична смяна преди акцент върху удължаването. Добър клиничен отговор на удължаване с използване на „склонност към натискане нагоре“ е демонстриран при популация LDH 122,123 и неспецифична популация LBP. 115 Съществуват скорошни доказателства за подобрен отговор на MDT при манипулация в присъствието на периферизация или централизация. 108