Резюме

Заден план

Последиците от субклиничната целиакия (CD) при захарен диабет тип 1 (T1DM) остават неясни. Разгледахме растежа, антропометрията и управлението на заболяванията при деца с двойна диагноза (T1DM + CD) преди и след диагностика на CD.

Методи

Антропометрия, гликиран хемоглобин (HbA1c) и IgA тъканна трансглутаминаза (tTg) бяха събрани преди и след диагностициране на CD при 23 деца с T1DM + CD. Тази група беше съпоставена по демографски данни, продължителност на T1DM, възраст при диагностициране на CD и в началото на T1DM с 23 CD и 44 T1DM контроли.

Резултати

Не са открити разлики в растежа или антропометрията между деца с T1DM + CD и контроли по всяко време. Деца с T1DM + CD, са имали по-висок BMI z-резултат две години преди, отколкото при диагностика на CD (стр

Заден план

Целиакията (CD) е отклонен имунологичен отговор на поглъщане на хранителен глутен при лица с генетична предразположеност, причиняваща вилозна атрофия, хиперплазия на криптите в лигавицата на тънките черва и малабсорбция на хранителни вещества. [1]. Типичното клинично представяне на „класическия“ CD включва лош линеен растеж и хранителен статус, коремна болка и разтягане, диария и желязодефицитна анемия [2]. Придържането към безглутенова диета през целия живот (GFD) е единственият основен подход за управление на CD. Сега за рутинен скрининг на CD се използват високоспецифични и чувствителни серологични автоимунни маркери като IgA анти-ендомизиален (EMA) и IgA тъканна трансглутаминаза (tTg); дава възможност за идентифициране на „тихи“ и „нетипични“ форми, които не изразяват „класическите“ черти на симптоматичния CD [3].

Хората със захарен диабет тип 1 (T1DM) са изложени на повишен риск от развитие на CD [4]. Генетичното предразположение [5], младата възраст в началото на T1DM [6], женският пол [7] и ранното въвеждане на глутен в диетата на бебето [8, 9] са свързани с повишен риск от развитие на CD при хора с T1DM. Въпреки значителната поява на CD при хора с T1DM (2-12%), рутинният серологичен скрининг на тези с повишен риск остава спорен [10].

Преглед на неотдавнашната първична литература показа, че в тези здравни служби, които практикуват рутинен серологичен скрининг за CD при хора с T1DM, антропометрията и параметрите на растеж са в рамките на нормалните референтни стойности по време на диагностицирането на CD [7, 11–14 ] (Допълнителен файл 1: Таблица S1). Децата с двойна диагноза обаче не растат толкова добре, колкото техните връстници с T1DM, [7, 15] с по-големи дефицити в теглото [7, 15, 16], височината [16, 17] и BM-z-резултатите [15, 16] . За разлика от това, в две проучвания в центрове без редовен скрининг, дефицитите на растеж и хранителен статус са по-изразени при деца с T1DM + CD [16, 17] (Допълнителен файл 1: Таблица S1).

Предполага се, че разрушаването на архитектурата на лигавицата на тънките черва при тези с T1DM, но недиагностициран CD, причинява малабсорбция на хранителни вещества, което може да причини намаляване на нивата на гликиран хемоглобин A1c (HbA1c) [14, 16, 18], по-ниски нужди от инсулин [11, 12] и увеличаване на честотата на самостоятелно докладвани тежки епизоди на хипогликемия (Допълнителен файл 1: Таблица S1). И все пак доказателствата остават непоследователни и други проучвания не съобщават за разлика в нивата на HbA1c [7, 12, 13, 17], нито в броя на тежките хипогликемични епизоди [7, 13-17] (Допълнителен файл 1: Таблица S1). Несъвместимостта на резултатите от изследването (Допълнителен файл 1: Таблица S1) може да бъде причинена от различия в размера на кохортата, дизайна на изследването, отсъстващи или лошо съвпадащи контролни групи [11, 16], липса на данни за съответствие с GFD [7, 11, 14, 15, 19], неточно самоотчитане на гликемичните епизоди, разнообразни скринингови практики, наличие на диетична подкрепа сред здравните центрове и продължителността на забавяне на диагностиката на CD (Допълнителен файл 1: Таблица S1) Досега нито едно проучване не разглежда въздействието на двойната диагноза върху лечението на CD и спазването на диета без глутен (GFD).

В настоящото проучване определихме модела на растеж, антропометрия и управление на заболяванията на CD и T1DM преди и след диагностицирането и лечението на CD в скринирани и ендоскопски диагностицирани деца с T1DM + CD и ги сравнихме с точно съвпадащи контролни групи деца с единична диагноза T1DM или CD.

Методи

Настоящото проучване включва деца с T1DM, CD или двойна диагноза (T1DM + CD), които редовно посещават съответните амбулаторни клиники в Кралската болница за болни деца, Глазгоу, Великобритания. Данните бяха извлечени от две потенциални клинични бази данни, държани от местните отдели по детска гастроентерология, хепатология и хранене и детски диабет. По време на проучването базата данни T1DM съдържа 1203 души с T1DM, лекувани на местно ниво от 2000 до 2012 г. Лицата се преглеждат рутинно на всеки 3-4 месеца. При всяка клинична оценка в базата данни се записва информация за параметри на растеж (напр. Височина) и хранителен статус (напр. Тегло и ИТМ) и HbA1c, като индекс на гликемичен контрол. От 2002 г. децата с T1DM се изследват при диагностициране и на интервали от 2 години за специфични CD серологични маркери, анти-ендомизиални антитела (EMA) и от 2003 г. tTg, или IgG EMA в случай на IgA дефицит. Тези с положителна серология са подложени на ендоскопски изследвания, за да потвърдят диагнозата. На тези с диагноза CD въз основа на критериите на Марш се препоръчва да спазват GFD.

Работа с данни

Децата с T1DM + CD бяха считани за основна група за сравнение и антропометричните измервания бяха направени при диагностика на CD и една година и две години преди и след поставяне на диагнозата (Фигура 1). И двете CD и T1DM деца бяха съпоставени с T1DM + CD групата във всяка точка от времето (Фигура 1). Височината, теглото и BMI z-резултатите са изчислени, като се използват референтните данни от Великобритания от 1990 г. [20]. Скоростта на растеж и промените в хранителния статус се изчисляват като разлика (∆) във височините z-резултати и BM-z-резултатите между диагнозата CD и времевите точки една и две години преди и след диагнозата. ИТМ е класифициран като „Тънък“ (ИТМ ≤ -2SD), „Нормално тегло“ (-2SD Фигура 1

хранителен

Дизайн на проучването с данни, събрани във всеки момент от проследяването.

Статистически анализ

Хи-квадрат и точният тест на Fisher бяха използвани за оценка на разликите в качествените данни (напр. Честота на необичайни HbA1c между хора с T1DM + CD и T1DM). За непрекъснати непараметрични данни разликите между групите бяха тествани с тестовете на Kruskal-Wallis и Mann-Whitney U. Сравнението на средствата за нормално разпределени данни беше проведено с t-тест с 2 проби. Един пробен t-тест беше използван за оценка на отклоненията на височините z-резултати от националните референтни данни (UK 1990) и сдвоени t-тестове и 1-проба тестове на Wilcoxon за оценка на разликите в рамките на една група в различни моменти от време. Корелацията на Пиърсън е използвана за оценка на линейната връзка между непрекъснатите променливи. P-стойност

Резултати

Характеристики на предмета

От общо 1203 деца с T1DM, получили грижи в местната болница, 45 (3,7%) също са диагностицирани с CD. Тези с двойна диагноза (T1DM + CD) са били по-млади в началото на диабета [средно ± SD, години: (5.4 ± 0.7 срещу 7.4 ± 6.4; p = 0.011)] от останалата кохорта от деца с T1DM (n = 1158). По същия начин децата с T1DM + CD са диагностицирани с CD в по-напреднала възраст [средно ± SD, години: (10,8 ± 4,3 срещу 7,3 ± 2,8, p Таблица 1 Предметни характеристики на деца с целиакия (CD), захарен диабет тип 1 (T1DM) и двойна диагноза (T1DM + CD)

Растеж и хранителен статус

Сравнение с референтните данни за Обединеното кралство от 1990 г.

При деца с T1DM + CD височината, теглото и BMI z-резултатите не се различават значително от референтните стойности в Обединеното кралство по всяко време на изследването (Таблица 2). Децата с CD са имали значително по-ниски z-резултати при височина при диагностициране на CD (CDx), през една (CDx + 1 година) и две (CDx + 2 години) години след поставяне на диагнозата в сравнение с референтните данни за популацията във Великобритания от 1990 г. [Height z-score, средно ± SD: (CDx: -0,72 ± 0,97, p = 0,002; CD + 1 година: -0,63 ± 1,19, p = 0,023 и CDx + 2 години: -0,32 ± 0,76, p = 0,044)] (Таблица 2). В същата група BMI и z-резултатите от теглото не се отклоняват от националните норми в нито един момент от изследването (Таблица 2). Децата с T1DM не са имали разлики в BMI или височини z-резултати от референтната популация, но те са били по-тежки за възрастта си в по-голямата част от времевите точки [z-резултат тегло, средно ± SD: (CDx-1 години: 0,26 ± 0,83, p = 0,05; CDx: 0,36 ± 0,85, p = 0,008; CDx + 1 година: 0,30 + 0,85, p = 0,027; CDx + 2 години: 0,29 ± 0,81, p = 0,032)] (Таблица 2).

Сравнение между групите в различни часови точки

Средните измервания на височината, теглото и BMI z-резултатите са сходни между контролната група T1DM + CD и CD през всички времеви точки. По подобен начин няма значителни разлики във височината или BMI z-резултатите между контролите T1DM + CD и T1DM преди или след диагностика на CD (Таблица 2) В последните групи децата с T1DM + CD са склонни да бъдат по-леки (тегло z-score) от тези с T1DM две години преди диагнозата, при CD диагностика и една година след CD диагностика, въпреки че средната разлика не достига статистическа значимост [T1DM + CD срещу T1DM: тегло z-резултат, средно ± SD: (CDx-2 години: -0,21 ± 1,30 срещу 0,33 ± 0,85, p = 0,08, CDx: -0,19 ± 1,26 срещу 0,36 ± 0,85, p = 0,07 и CDx + 1 година −0,19 ± 1,26 срещу 0,36 ± 0,85, p = 0,06)] (Таблица 2).

Две години преди диагностицирането на CD, промяната в BMI z-score (∆BMI z-score) не се различава между децата с T1DM и тези с CD с T1DM +. Въпреки това, една година преди диагностицирането на CD, ∆BMI z-резултатът е отрицателен и значително по-нисък в T1DM + CD, отколкото децата с T1DM, чийто среден ∆BMI z-резултат се увеличава [∆BMI z-резултат, средно ± SD: T1DM + CD: −0,17 ± 0,4 срещу T1DM: 0,14 ± 0,5, p = 0,009)]. Една и две години след диагностицирането, няма значителни разлики в хранителния статус (∆BMI z-score) и скоростта на растеж (∆Height z-score) между никоя от трите групи.

Промени във всяка група преди и след диагностика на CD

При децата с T1DM + CD, BMI z-резултат е значително по-висок две години преди диагностицирането на CD, отколкото при CD диагностика [BMI z-score, средно ± SD: (CDx-2 години: 0,14 ± 0,95 срещу CDx: -0,03 ± 1.62, p Фигура 2

Нива (линия) и процент (барове) на участниците с повишен HbA1c и tTG при деца с целиакия (CD), захарен диабет тип 1 (T1DM) и двойна диагноза (T1DM + DM). Горен панел: Лявата ос показва процент (барове) на участниците с повишен HbA1c (> 7,5%); дясната ос показва средни (линии) HbA1c нива (%) с грешки (SEM) ленти. Долен панел: Лявата ос показва процент (барове) на участниците с повишен tTG (> 7,0 U/ml); дясната ос показва средни (линии) tTG нива (U/ml) с ленти за грешка (SEM). CD: цьолиакия; T1DM: Захарен диабет тип 1; T1DM + DM: Захарен диабет тип 1 и целиакия; tTG: Тъканна трансглутаминаза; HbA1c: Гликиран хемоглобин А1с; CDx: Диагноза на целиакия; CDx + 1: Една година след диагностика на целиакия; CDx + 2: Две години след диагностика на целиакия; CDx-1: Една година преди диагностика на целиакия; CDx-2y: Две години преди диагностика на целиакия.

Съответствие с GFD в CD и T1DM + CD групи

Средните концентрации на tTg не се различават при децата с CD и CD с T1DM + при диагностициране и по време на проследяването (Фигура 2). В сравнение с диагностиката на CD, плазмените концентрации на tTg значително намаляват една и две години след лечение с GFD и в двете групи (T1DM + CD и CD) (p 7,0 U/ml) една година след диагностика на CD в сравнение с контролите на CD (CDx до CDx + 1 година; T1DM + CD: 100% до 71%, p = 0,18 и CD: 100% до 45%, p

Дискусия

Повишаването на теглото е призната характеристика при лица с T1DM на интензивна инсулинова терапия [24]. T1DM често се характеризира със загуба на тегло преди диагностициране на диабет и наддаване на тегло след започване на инсулинова терапия. Това е объркване в предишни проучвания, които не отчитат колебания в растежа в началото на инсулиновата терапия [11, 13, 17]. В настоящото проучване за всички деца с T1DM и T1DM + CD е посочено, че са били диагностицирани с диагноза T1DM повече от две години преди диагностицирането на CD, за да се елиминира фазата на ремисия след диагнозата T1DM. Освен това, тъй като контролната група за T1DM също е била съпоставена за възрастта при диагноза T1DM и продължителността на T1DM при появата на CD (изходно ниво), всяко влияние ще се отрази равномерно и в двете групи.

Нашите резултати са в съответствие с много проучвания, които не показват значителна разлика в нивата на HbA1c между индивиди с T1DM и T1DM + CD преди или след диагностицирането на CD [12, 13]. Други проучвания обаче съобщават за по-ниски нива на HbA1c [14, 16] или повишени нива на HbA1c [25], заедно с намаляване на нуждите от инсулин и увеличаване на броя на хипогликемичните епизоди в периода преди диагностицирането на CD [11, 12] . Това се приписва от авторите на възможно разрушаване на чревната лигавица, затрудняващо усвояването на хранителните вещества [14]. В настоящото проучване нивата на HbA1c бяха повишени значително една и две години след CDx при децата с CD с T1DM +, но подобно увеличение се наблюдава при тези с T1DM, което предполага, че това е характеристика на прогресията на заболяването T1DM, а не резултат от CD диагноза. Това може да се дължи на юноши, които представят по-лошо придържане към инсулиновата терапия [26] и голяма част от T1DM + CD се диагностицират през тази възраст. Липсата на значителни колебания в нивата на HbA1c при децата с T1DM + CD в нашето проучване може да резултат от редовните скринингови практики, предразполагащи към по-ранната диагноза на CD, но и поради високото ниво на диетичен надзор, което тези деца получават в нашия център.

Стриктното спазване на GFD е свързано с възстановяване на хистологията на лигавицата и подобрен хранителен статус при хора с CD, но придържането е трудно да се оцени точно и често е пренебрегвано в проучвания [7, 11, 14, 15]. В това проучване значително по-нисък дял от децата с T1DM + CD, представени с нормални нива на tTg (

Заключения

Ранната диагностика на CD и започване на GFD под редовен диетичен контрол може да предотврати по-нататъшно влошаване на хранителния статус на деца с CD с T1DM + и може също да намали вероятността от усложнения на CD, без да има видимо въздействие върху контрола на T1DM. В центрове, където не се извършва рутинен скрининг за CD, клиницистите трябва да останат бдителни за тези клинични характеристики и да тестват за това съответно.