Автора за кореспонденция

Адрес за искания за кореспонденция и препечатка: Kelley N. Wachsberg, MD, 211 E. Ontario, Suite 7–724, Chicago, IL 60611; Телефон: 312‐926‐5924; Факс: 312‐926‐6134; Имейл: [имейл защитен]

затлъстяване

Резюме

ЗАДЕН ПЛАН

Съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, често допринасят за остро заболяване. Интервенциите при затлъстяване по време на хоспитализация не се използват често, но могат да бъдат ефективни.

ОБЕКТИВЕН

Да се ​​изследва дали стационарната интервенция за отслабване с последващо проследяване води до загуба на тегло на 6 месеца в сравнение с контрола.

ДИЗАЙН

Проспективно, рандомизирано контролирано проучване.

НАСТРОЙКА

Академичен медицински център в Чикаго, Илинойс.

ПАЦИЕНТИ

Затлъстели възрастни пациенти.

ИНТЕРВЕНЦИЯ

Субектите на интервенция разгледаха видеоклип с обучение за тегло, преминаха персонализирани консултации и определиха конкретни цели за отслабване, диети и фитнес преди изписването. Всички участници бяха последвани от телефон през следващите 6 месеца. Процесът не беше заслепен за участници, лекари и следователи.

ИЗМЕРВАНИЯ

Първичният резултат е промяна на теглото между групите на 6 месеца. Променени са и изменението на теглото спрямо изходното ниво и съотношението между талията и ханша (WHR).

РЕЗУЛТАТИ

За 176 участници в анализа за намерение за лечение средното изходно тегло за интервенционната група е 107,7 kg (стандартно отклонение [SD] = 16,7) и 105,1 kg (SD = 17,4) за контролите. Средната загуба на тегло за 6 месеца е 1,08 kg (SD = 4,33) за субектите, подложени на интервенция, и 1,35 kg (SD = 3,65) сред контролите. Няма значителна разлика в загубата на тегло между групите на 6 месеца (P = 0,26). Третираният анализ даде подобни резултати. Няма разлика в WHRs между интервенцията и контрола на 6 месеца (0,04 срещу 0,04, P = 0,59).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Медицинското обслужване, свързано със затлъстяването, остава съществен двигател за нарастващите разходи за здравеопазване. Не е изненадващо, че здравните разходи за пациенти със затлъстяване са 40% по-високи годишно от тези за хора с нормално тегло. [1] През 2002 г. заболеваемостта, свързана със затлъстяването, беше изчислена на равна, ако не и по-голяма, на свързаната с тютюнопушенето. [2] Въпреки че стационарните резултати изглеждат сходни при затлъстели индивиди, почти всички съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, могат да доведат до хоспитализация, а затлъстяването е свързано с ранна смъртност. [3, 4, 5] Тъй като разходите, свързани със затлъстяването, продължават да нарастват, нараства и необходимостта от намеса в тази рискова популация пациенти. [3, 4, 5] Въпреки че значителните усилия са фокусирани върху интервенциите при затлъстяване в амбулаторните условия, съществуват оскъдни данни за това как най-добре да се преодолее затлъстяването по време на стационарната хоспитализация.

Самата хоспитализация често е описвана като обучим момент, време, през което житейско събитие води до повишена възприемчивост към промяна в поведението. [6, 7, 8] Положителните ефекти от усилията за отказване от тютюнопушене в болница са добре признати. Такива инициативи обикновено включват сесия за стационарно консултиране, последвана от поддържащ контакт след освобождаване от отговорност. [9, 10] Характеристики, общи за успешните амбулаторни интервенции за отслабване, включват постоянен контакт с пациенти с различна продължителност, често самопретегляне, модификации на диетата и повишена активност. [11, 12, 13, 14, 15] Към днешна дата малко се знае за ефективността на такива програми в стационарната обстановка, въпреки че изследванията показват, че болните със затлъстяване са възприемчиви към инициативи за отслабване. [16] Постигането на дори умерено намаляване на теглото при такива пациенти може да доведе до значителни ползи за здравето и разходите. [1, 17, 18, 19]

В това проучване се опитахме да определим дали стационарното консултиране за отслабване с проследяване по телефона след изписване би довело до значителна загуба на тегло на 6 месеца в сравнение с контролите. Вторичните крайни точки включват промяна на теглото спрямо изходното ниво и промени в съотношенията между талията и ханша (WHR). Доколкото ни е известно, това е първото рандомизирано проучване, предназначено да оцени ефекта от стационарна интервенция при затлъстяване с последващо проследяване след освобождаване от отговорност в обща популация медицина.

МЕТОДИ

Настройка/Участници

Диаграма на участниците в изследването през цялото проучване от записването до рандомизирането до крайния анализ. Съкращения: CHF, застойна сърдечна недостатъчност.

Интервенции

След записването на всички субекти се измерва телесно тегло по калибрирана скала на изследване в леки дрехи или болнична рокля без обувки. Обиколката на талията (най-тясната обиколка между ребрата и илиачния гребен) и обиколката на тазобедрената става (максимална обиколка на ханша) са измерени с точност до 0,1 cm. Измерванията бяха взети в три екземпляра и осреднени. WHR се изчислява като обиколка на талията, разделена на обиколката на бедрата. Всички участници попълниха демографски въпросник и оцениха нивото си на съгласие с 6 твърдения, свързани с възприемането на теглото и загубата на тегло, използвайки скала на Ликерт от 1 (силно несъгласен) до 10 (силно съгласен).

Участниците в контролната група не са получили никакви конкретни инструкции относно загуба на тегло, диета или упражнения преди изписването. Субектите от интервенционната група бяха помолени да видят 13-минутно видео за обучение за отслабване (адресирани конкретни цели за прием на калории за загуба на тегло, размери на порции), да преминат през 25-минутна персонализирана консултативна сесия със сертифициран здравен педагог или лекар от проучване и да зададат конкретни цели на начина на живот преди изписването (загуба на тегло, диети и фитнес). Лична цел за загуба на тегло от 10% от изходното телесно тегло е определена за интервенционни субекти въз основа на насоки за лечение на затлъстяване, предполагащи, че субектите могат безопасно да губят 1 до 2 фунта на седмица в хода на проучването. [20] Клинично значимата загуба на тегло се определя като загуба на тегло с 5% или повече от изходното телесно тегло въз основа на литература, илюстрираща ползите за здравето с това количество загуба на тегло. [17, 18, 19]

Всички изследвани субекти са получили график за телефонно обаждане и лист за проследяване на теглото преди изписването, като обажданията са планирани на седмици 1, 2, 3, 4, 8, 12, 16, 20 и 24. Използвани са телефонни обаждания и за двете групи, за да се получат тегло и идентифициране на промени в лекарствата или здравословното състояние и са проведени от сертифициран здравен педагог или лекар от изследването. На контролната група не беше предоставено решаване на проблеми, мотивационна подкрепа или други специфични инструкции, докато телефонните обаждания на участниците в интервенцията използваха мотивационни интервюта и техники за решаване на проблеми.

Изследваните субекти бяха помолени да се върнат на лично проследяващо посещение след 6 месеца. Теглото беше преоценено с субекти в леки дрехи и без обувки на същата калибрирана скала на изследване от сертифициран здравен педагог. Бяха събрани и последващи WHR.

Резултати

Основният резултат от проучването е разликата в средната промяна в теглото (промяна в килограми спрямо изходното ниво) между контролните и интервенционните групи на 6-ия месец. Вторичните изходни мерки включват вътрешногрупова промяна на теглото спрямо изходното ниво и промени в WHR.

Бяха получени измерени тегла за субекти, които се завърнаха за 6-месечно проследяване. За тези, които не могат или не желаят да се върнат след 6 месеца, измерените тегла бяха получени от електронния здравен запис (EHR) и самоотчетените тегла, поискани за използване при изчислени изчислени тегла. Имутационните тегла за липсващи стойности на теглото са приоритизирани, както следва: (1) 6-месечно последващо тегло за лице, използвано, ако е налично, (2) стационарно или амбулаторно EHR, получено тегло, използвано, ако теглото на човек не е налице, и (3) ако не е налично нито лично тегло, нито тегло на EHR, използвано е самоотчетено тегло. [21] За анализ на намерението за лечение, изходното тегло е пренесено за субекти, на които липсват данни за проследяване след записване, исторически считано за консервативна стратегия при изпитвания за отслабване. [22, 23]

Статистически анализ

Характеристиките на изходните пациенти са сравнени, като се използват 2 теста за категорични променливи и 2 проби t тестове за непрекъснати променливи. Първичните резултати от проучването на промяната на теглото във времето за всяка група бяха оценени за всички участници в изследването, като се използва анализ на намерението за лечение. Извършени са и отделни лекувани анализи с използване на вменени тегла за тези, които не са успели да проследят на 6 месеца и за завършилите изследването, които са имали измерено тегло на изследването, документирано на 6 месеца.

Бяха изчислени три анализируеми набора от данни: намерение за лечение (използвайки всички участници, рандомизирани за проучването), третиран анализ с вменени тегла и третиран анализ само с измерени 6-месечни тегла на изследването. Анализът на намерението за лечение осигурява обективни сравнения между лекуваните групи. За да се избегне разреждане на ефекта от лечението, бяха проведени анализи на третирани с приписани тегла (включително измерени тегла при 6-месечно проследяване, получени от други източници [напр. Посещение в клиника]) и с измерени тегла на изследването (само комплектоващи).

Промяната на теглото във времето се анализира с модел на надлъжен ковариационен модел, като се използва неструктурирана дисперсионно-ковариационна матрица. По-конкретно, теглото се моделира във всички времеви точки (изходно ниво и седмици 1, 2, 3, 4, 8, 12, 16, 20 и 24), като се използват априорни контрасти и се третира изходното ниво като референтна клетка за оценка на изменението на теглото спрямо базова линия, в 4-те точки след изходното време. [24] Груповите ефекти върху тези априорни контрасти на времето бяха включени, за да се тества разликата в изменението на теглото между групите и ние специално тествахме дали груповият ефект върху промяната на теглото е равен или варира във времевите точки след изходното време.

Целяхме да получим размер на извадката от 176 субекта (по 88 във всяка група), за да постигнем 80% мощност за откриване на загуба на тегло от 5 кг в интервенционната група след 6 месеца (най-много стандартно отклонение [SD] = 15) и 5-килограмова разлика в загубата на тегло между групите (SD = 10), приемайки 0,05 при използване на двустранно тестване и степен на износване от 20%.

РЕЗУЛТАТИ

За период от 18 месеца успяхме да наемем 176 субекта. Не открихме значителни разлики в изходните характеристики между групите (Таблица 1). Шестнадесет субекта развиха изключващи условия след записване и впоследствие бяха изключени от анализите на обработени данни. Данни за последващо тегло за лекуван анализ са били на разположение за 139 изследвани субекта чрез използване на лично тегло (n = 83), EHR (n = 41) и самоотчетени (n = 15) тегла.

ЗАБЕЛЕЖКА: Не са установени статистически значими разлики между групите. Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; SD, стандартно отклонение.

Съотношението талия-ханш не е налично за 1 участник в контролната група.

Промяна в загубата на тегло и WHR

За 176 участници, включени в анализа за намерение за лечение, средната загуба на тегло за интервенционната група и контролните групи е била съответно 1,08 kg (SD = 4,33) и 1,35 kg (SD = 3,64) за 6 месеца. Не установихме значителна разлика в загубата на тегло между групите на 6 месеца (P = 0,26), въпреки че имаше статистически значима загуба на тегло от изходното ниво, отбелязано и в двете групи (P = 0,02 и P = 0,0008, съответно) (Таблица 2).

ЗАБЕЛЕЖКА: Съкращения: SD, стандартно отклонение.

Сравнени интервенционни и контролни групи.

От 139 участници в анализите, лекувани по условни тегла, загубата на тегло за интервенционната група и контролните групи е 2,88 kg (SD = 5,77) и 1,69 kg (SD = 5,09). Имаше статистически значима загуба на тегло при 6-месечното проследяване от изходното ниво и в двете групи (P = 0,006, P = 0,004, съответно). Въпреки това, няма нито статистически, нито клинично значими разлики между 2-те групи (1,19 kg, P = 0,12). И накрая, за 83-те завършили в лекувания анализ само с измерени тегла на изследването, загубата на тегло за интервенционната група и контролната група е съответно 2,32 kg (SD = 6,16) и 2,83 kg (SD = 4,88). Въпреки че отново отбелязахме статистически значима загуба на тегло при 6-месечното проследяване от изходното ниво и в двете групи (P = 0,02, P = 0,0005, съответно), не открихме нито статистически, нито клинично значими разлики в загубата на тегло между двете групи (0,51 kg, P = 0,68). Фигура 2 илюстрира промяната на теглото с течение на интервенцията и контролните субекти, които се завърнаха за лично проследяване на 6 месеца.

Загуба на тегло с течение на времето за участници в интервенция и контролна група с тегла за лично проследяване на 6 месеца (т.е. завършилите проучването). Участниците, назначени в интервенционната група, са загубили средно с 0,83 kg повече от участниците в контролната група във всяка точка след изходното време (95% доверителен интервал [CI]: -0,75 до 1,8 kg). По отношение на конкретните моменти от време, загубата на тегло е била 1,66 kg по-голяма за интервенционната група от контролната група (95% CI: 0,31 до 3,0 kg) на 16 седмици и 2,53 kg по-голяма на 20 седмици (95% CI: 1,21 до 3,86 килограма). Загубата на тегло между групите в други моменти от време не е статистически значима.

За WHRs не открихме разлика в промяната на WHR между групите на 6 месеца (0,04 срещу 0,04, P = 0,59). Въпреки това, сред тези, които са завършили проучването, има статистически значимо намаляване на WHR от изходното ниво и в двете групи, намалявайки 0,040,06 (P = 0,006) в интервенционната група и 0,040,04 (P

Възприятия за тегло

Само 34% от участниците са възприели точно теглото си и са се идентифицирали правилно като затлъстели или болезнено затлъстели. Почти половината от участниците в изследването (47%) се класифицират като наднормено тегло, а не като затлъстяване, въпреки че всички отговарят на критериите за затлъстяване. Установихме, че възприемането на теглото е най-точно сред кавказците (48%) и най-малко точно сред афро-американците (24%) и заболелите от затлъстяване индивиди (26%). Почти всички субекти смятат, че загубата на тегло е важна (99%) и повечето предполагаеми килограми са допринесли за тяхната хоспитализация (64%).

ДИСКУСИЯ

Ние предположихме, че субектите от интервенционната група ще отслабнат повече от тези, определени за контрол, като се има предвид, че са получили интервенции за отслабване, доказани преди това като ефективни. [13, 25, 26, 27] Анализът за намерение да се лекува обаче не показва разлика в загубата на тегло между участниците в интервенцията и контрола на 6 месеца. Интересното е, че лекуваните анализи предполагат, че субектите в двете проучвани групи са загубили умерено количество тегло по време на проучването. Въпреки че е доказано, че умереното намаляване на теглото води до ползи за здравето, нито една от групите не е изпълнила нашата предварително определена цел за клинично значима загуба на тегло (5% от изходното телесно тегло). [18, 19] Също така няма разлики в WHR, отбелязани между интервенционната и контролната групи. Скромното намаляване на WHR от изходното ниво и в двете групи е с несигурно клинично значение, но представлява интерес, предвид добре установената степенувана връзка между WHR и риска от сърдечно-съдови заболявания. [28, 29, 30, 31]

Въпреки че субектите от контролната група не са получили конкретни инструкции относно загубата на тегло, подозираме, че влиянието на записването в проучването, обсъждането на затлъстяването, докато стационарен, редовни телефонни контакти и проследяване на теглото може да са били достатъчни, за да повлияят на поведението на тегло. Разбира се, това надхвърля обичайните грижи за хоспитализирани пациенти, страдащи от затлъстяване. Въпреки че е възможно всички пациенти със затлъстяване да отслабнат през 6-месечния период след хоспитализация, ние смятаме, че това е малко вероятно. Изключването на субекти с повишен индекс на коморбидност на Чарлсън намалява вероятността от загуба на тегло поради хронично заболяване и без намеса, хората със затлъстяване са склонни да наддават, вместо да отслабват с течение на времето. [32] Независимо от това, липсата на значителна загуба на тегло между групите предполага, че конкретните инструкции за отслабване, предоставени на интервенционната група, не насърчават по-голяма загуба на тегло от общото образование и редовните телефонни обаждания, предоставяни на контролните органи.

Нашите открития, свързани с възприемането на теглото, са подобни на тези, установени в предишни проучвания. Хората често грешно възприемат теглото си и възприятията за тегло са най-малко точни сред хората със затлъстяване и не-белите. [16, 33, 34] Противно на предишни проучвания, ние установихме, че по-голямата част от участниците усещат, че теглото им се отразява негативно на здравето им и повечето смятат, че хоспитализацията им е свързана с теглото. [35] Интересното е, че изследванията показват, че свързаното с теглото възприемане на риска за здравето корелира с вероятността да се направи опит за отслабване, друг фактор, който може да е повлиял на поведението на участниците в изследването. [35]

Това проучване има няколко ограничения. Провежда се и се основава на практики в една институция, като по този начин се ограничава обобщаемостта. Освен това процентът на субектите, които се завърнаха за 6-месечно проследяване, беше по-нисък от желания при 50%. Въпреки това високите нива на износване често измъчват опити за затлъстяване и не сме наясно с съществуващи проучвания, документиращи очаквания процент на износване сред болни със затлъстяване. [23, 36, 37, 38] За да помогнем да се справим с това, използвахме условни тегла в нашия третиран анализ, за ​​да получим последващи стойности на теглото при 79% от пациентите. Освен това, умишленото изключване на субектите в етапа на предварително съзерцание на промяна вероятно е довело до подбор на по-мотивирана популация от пациенти. Това обаче беше направено, като се предположи, че повечето стационарни интервенции за затлъстяване ще бъдат насочени предимно към пациенти, заинтересовани от загуба на тегло. И накрая, липсата на обичайна група за грижи, която по-точно отразява опита на повечето хоспитализирани пациенти със затлъстяване, редовните взаимодействия след освобождаване от отговорност ограничават интерпретацията на умерената загуба на тегло, отбелязана и в двете проучвани групи.

В заключение, стационарната интервенция за затлъстяване с последващо проследяване след освобождаване от отговорност не доведе до това, че интервенционните субекти загубиха повече тегло от контролите за 6-месечен период. Констатацията за умерена загуба на тегло и при двете групи представлява интерес и може да наложи допълнително разследване. Остава неясно дали това е естествено явление или други фактори влияят върху промяната в поведението при тази популация пациенти. Ще са необходими допълнителни проучвания, за да се изясни влиянието на хоспитализацията, разпознаването на затлъстяването, възприемането на риска за здравето, проследяването на теглото и проследяването върху поведението на тегло. Като се имат предвид доказаните ползи от дори умерено намаляване на теглото, насърчаването на всякакво отслабване при тези рискови индивиди би изглеждало стъпка в правилната посока. Тепърва трябва да определим дали стационарните интервенции за затлъстяване представляват загубена възможност.

Препратки