Резюме

Основна цел на Академията по медицина за кърмене е разработването на клинични протоколи за управление на често срещани медицински проблеми, които могат да повлияят на успеха на кърменето. Тези протоколи служат само като насоки за грижите за кърмещи майки и кърмачета и не очертават изключителен курс на лечение или служат като стандарти за медицинско обслужване. Вариациите в лечението могат да бъдат подходящи според нуждите на отделния пациент. Тези насоки не са предназначени да включват всичко, а да предоставят основна рамка за обучение на лекари по отношение на кърменето.

протокол

Предназначение

Целта на този клиничен протокол е да изследва научната основа, патологичните аспекти и клиничното управление на алергичния проктоколит при кърмаче, тъй като в момента разбираме състоянието и да дефинира нуждите от по-нататъшни изследвания в тази област. Въпреки че може да има различни алергични реакции към дадени храни, този протокол ще се фокусира върху тези, които се появяват в стомашно-чревния тракт на кърмачето, по-специално алергичен проктоколит.

Дефиниции

• Ексклузивно кърмене: Кърменето е получило само кърма от майката или изцедена кърма и никакви други течности или твърди вещества, с изключение на капки или сиропи, състоящи се от витамини, минерални добавки или лекарства. 1,2

• Хранителна алергия: Неблагоприятен ефект върху здравето, произтичащ от специфичен имунен отговор, който възниква възпроизводимо при излагане на дадена храна. 3

Заден план

През последните десетилетия е описана група изключително кърмени бебета, които развиват кървави изпражнения, но иначе се появяват добре. Този субект е носил редица заглавия, вариращи от алергичен колит до доброкачествен диетичен протеинов проктит до еозинофилен проктит до индуциран от кърма проктоколит. 4 Тук този външен вид се нарича алергичен проктоколит при изключително кърмаче, а познаването на клиничното протичане и факторите, свързани с развитието на тази сущност, са от съществено значение за оптимизиране на успеха на кърменето и за подпомагане на растежа и цялостното здраве на бебето.

Случайност

Честотата на нежеланите реакции към хранителните протеини при изключително кърменото бебе е слабо дефинирана. Проспективните данни показват, че приблизително 0,5–1% от кърмените кърмачета развиват алергични реакции към протеините на кравето мляко, екскретирани в майчиното мляко. 5 Като се има предвид, че протеинът от краве мляко е нарушаващият антиген в 50–65% от случаите, 4,6 общата честота на хранителни алергии при изключително кърмаче изглежда малко по-висока от 0,5–1%. Сравнително изглежда, че кърмачетата, хранени с кърма, имат по-ниска честота на алергични реакции към протеини от краве мляко, отколкото тези, хранени с формула на основата на краве мляко. 7 Това може да се дължи на относително ниското ниво на протеини от краве мляко, екскретирани в човешкото мляко, 8 имуномодулиращи вещества, присъстващи в кърмата, и/или различия в чревната флора между кърмачета и кърмачета. 9–12

Клинично представяне

Най-честите симптоми, свързани с алергични разстройства, предизвикани от храната при изключително кърмачето, са кожни реакции (екзема) и стомашно-чревни симптоми. 5 Тежките прояви на хранителна алергия са изключително редки. Най-честият стомашно-чревен симптом е развитието на кървави изпражнения. 13–15 Това обикновено се случва между 2 и 6 седмична възраст, 6 въпреки че някои са съобщавали за симптоми, започващи още в първия ден от живота. 16,17 Диетичните протеини, екскретирани в майчиното мляко, са отговорни за повечето случаи и предизвикват възпалителна реакция на ректума и дисталния сигмоиден дебел черво, наричан алергичен проктоколит. 18 Трябва да се подчертае, че кърмените бебета с алергичен проктоколит обикновено се „показват добре“, освен наличието на кръв в изпражненията. Загубата на кръв обикновено е умерена, но понякога може да доведе до анемия и/или хипоалбуминемия. В много редки случаи симптомите могат да доведат до неуспех в процъфтяването. 19–21 Системни прояви като повръщане, драматична диария или раздуване на корема са редки и могат да предполагат други алергични разстройства на стомашно-чревния тракт като ентероколит, предизвикан от хранителни протеини или ентеропатия (не е прегледано в този протокол).

Може да се обмислят допълнителни лабораторни изследвания, но често са ненужни за поставяне на диагнозата алергичен проктоколит. Броят на периферните еозинофили може да бъде повишен; това обаче е слабо показателно при отделен пациент. 21–23 Фекална цитонамазка, търсеща увеличен брой еозинофили, често се отчита като отрицателна. 18 Ако фекалната цитонамазка не съдържа откриваеми левкоцити, тя не е подходяща за лигавична цитология и докладът за липса на еозинофилия не е надежден (T. Takamasu, лична комуникация, 9 юни 2011 г.). Културите на изпражненията са отрицателни за патогенни бактерии и рентгенографските изследвания изключват некротизиращия ентероколит. 6,24 Общите и антиген-специфичните серумни концентрации на имуноглобулин Е са подобни на тези на незасегнатите бебета и следователно не е необходимо да се измерват. 13 При тежки или продължителни случаи, които не реагират на модификация на диетата, може да бъде оправдана ендоскопска оценка.

Патофизиология

Симптомите и тежестта на хранителната свръхчувствителност варират в зависимост от механизма на имунния отговор (имуноглобулин Е срещу клетъчно медииран) и местоположението на чревното засягане. 6,25 Алергичният проктоколит при кърмачето е клетъчно-медиирано разстройство на свръхчувствителност на дисталното дебело черво, характеризиращо се с оток на лигавицата, фокални епителни ерозии и еозинофилна инфилтрация на епитела и ламина проприа. 14,18,19,26,27 Образците на биопсия обикновено демонстрират броят на еозинофилите над 20 на мощно поле. 21,28,29 Преминаването на хранителни протеини в майчиното мляко е отговорно за повечето случаи 30, а елиминирането на нарушителя от майчината диета обикновено води до спиране на симптомите в рамките на 72–96 часа. 6 В някои случаи може да се наложи ограничаване на храненето за период до 2–4 седмици, за да се забележи подобрение. 12,31 В публикувана поредица от 95 кърмачета с кървави изпражнения 65% е определено да се дължи на поглъщането на краве мляко от майката, 19% на яйцето, 6% на царевицата и 3% на соята. 4,6

Диета за елиминиране на майките

Когато едно изключително кърмено бебе има клинични данни за алергичен колит, първата линия на лечение е диетата за елиминиране на майката, като се избягва храна, съдържаща най-вероятния алерген, протеин от краве мляко. Налагането на строга диета може да бъде изключително трудно за нова майка, която се занимава не само с това да бъде нова майка и да кърми, но и с притесненията си за симптомите на бебето си.

План за премахване на диетата

Предложени са няколко различни метода:

1. За да бъде възможно най-опростено, човек може да започне с елиминиране на най-вероятните заподозрени за алергии един по един (т.е. краве мляко [и продукти, направени с краве мляко като сирене, масло, сладолед и други млечни продукти], соя, цитрусови плодове, яйца, ядки, фъстъци, пшеница, царевица, ягоди и шоколад). На майките се дава указание да елиминират една храна или група храни (напр. Млечни продукти) наведнъж и да изчакат минимум 2 седмици и до 4 седмици. Повечето случаи ще се подобрят в рамките на 72–96 часа. 6

2. Ако през това време не е имало промени в симптомите на бебето, майката обикновено може да добави тази храна обратно в диетата си и да премахне друга храна или група храни от списъка. Това продължава, докато тя не елиминира всички изброени храни. Когато елиминира дадена храна, тя също трябва да помни да елиминира всякакви други храни, които съдържат този продукт (т.е., когато елиминира кравето мляко, елиминирайте всичко направено с краве мляко, като не забравя специфичните протеинови компоненти като казеин, суроватка, лактоглобулин и др .; важно е да прочетете етикетите за тези други компоненти). Често майките не мислят за факта, че други храни съдържат тези продукти. Резюмето на експертната група на Съединените щати предполага, че хората с хранителна алергия и техните болногледачи получават образование и обучение за това как да тълкуват списъците на съставките на етикетите на храните и как да разпознават етикетирането на хранителните алергени, използвани като съставки в храните; експертната група също така предлага да се избягват продукти с етикети с предупреждение, като например „този продукт може да съдържа следи от алерген“. 3 Не забравяйте, че някои лекарства, витамини и дори ваксини могат да имат алергенни съставки.

3. Ако премахването на всяка от тези храни не реши проблема, следващата стъпка може да бъде да накарате майката да води много пълен хранителен дневник за 2 работни дни и 1 уикенд, за да види какви са обичайните й хранителни навици. Чрез внимателния преглед на нейния хранителен дневник човек може да успее да определи обидната храна.

Географски разлики

Други препоръчват да се елиминират най-вероятните причини за алергии, протеини от краве мляко и всички други вероятни алергени въз основа на региона, в който бебето живее. 12 Например, в някои региони кокошите яйца са втората най-честа причина за алергия, докато в други, като САЩ, Обединеното кралство и някои райони на Европа, фъстъците са често срещан алерген. 12

Трудни случаи

Преминаването към диета, която също изключва риба, пшеница и други зърнени продукти, съдържащи глутен, е много трудно за майката да спазва и може да увеличи риска от консумация на нездравословна диета. Рисковете за майката от силно ограничаваща елиминационна диета трябва да се преценят спрямо потенциалните ползи за кърмачетата. При вторичен подход допълнителното елиминиране на пшеница и риба и/или други важни части от диетата на майката трябва да изисква съвет от опитен диетолог, за да се гарантира, че се поддържа достатъчен хранителен прием. 12

За бебета с по-значими симптоми може да се постави майката на много нискоалергенна диета от храни като агнешко, круши, тиква и ориз. Отново този подход изисква постоянна консултация с опитен диетолог. Когато симптомите на бебето отшумят, други храни се добавят обратно към диетата на майката една по една, с достатъчно време между добавките (минимум 1 седмица), за да се търси повторение на симптомите при бебето. Ако симптомите се повтарят, тази наскоро добавена храна се отстранява отново и вероятно е нарушаващата храна. Други храни също могат да бъдат инкриминирани. Продължаването на добавянето на храни едно по едно позволява на майката да либерализира диетата си, ако бебето го понася.

Използване на панкреатични ензими

Оценка и управление

Качеството на доказателствата за всяка препоръка, както е определено в насоките на Превантивната работна група на САЩ, 47 е отбелязано в скоби (I, II-2 и III).

Първоначалната оценка на изключително кърменото бебе с кървави или окултни хем-позитивни изпражнения трябва да включва подробна анамнеза и физически преглед:

• Специален акцент трябва да бъде насочен към силна фамилна анамнеза за алергия (биологичен родител или брат или сестра), която поставя бебето в голям риск от развитие на алергия. 3,12,41

• Осигуряването на изключителния характер на храненето с човешко мляко е важно, тъй като стратегиите за управление се различават при кърмачета и кърмачета.

• Необходима е оценка за допълнителни симптоми на причинени от храната алергични разстройства. Много бебета с алергичен проктоколит също ще проявят кожни реакции (екзема). 5

• Трябва да се направи точна оценка на растежа (наддаване на тегло и дължина), сърдечната честота и дихателната честота.

• Извършване на щателен коремен преглед. Кърмачетата с алергичен проктоколит обикновено са „добре изглеждащи“, неразпънати и неблагоприятни.

• Инспекция за перианална пукнатина или значителни обриви.

• Лабораторните оценки обикновено не са необходими; обаче в случаите на съмнение за умерен до тежък алергичен проктоколит може да се помисли за получаване на ниво на хемоглобин за скрининг на кръвозагуба и серумен албумин, който намалява при ентеропатия, губеща протеини.

Препоръки

1. При съмнение за тежък алергичен проктоколит въз основа на някое от следните:

• Неуспех за процъфтяване

• Умерено до големи количества кръв в изпражненията с намаляващ хемоглобин

i. Кърмачето трябва да бъде насочено към педиатричен субспециалист (алерголог или детски гастроентеролог) за диагностика и лечение. (III) 47

ii. Докато чакате уговорката, започнете елиминационна диета при майката, продължавайки ежедневните й витамини, както се препоръчва за всички кърмещи майки, и добавяйки добавки с калций (1000 mg/ден, разделени на няколко приема). 12 (Вижте Диета за елиминиране на майката, по-горе). (II-2) 47

iii. При по-голямата част от пациентите е разумно и безопасно да продължите да кърмите през процеса на елиминиране, докато чакате назначаването и по този начин да защитите кърменето. Ако обаче нивото на хемоглобина или албумина е значително ниско (въз основа на възрастово зависими публикувани норми), може да се обмисли използването на хипоалергенна формула (III). 47

2. При съмнение за лек до умерен алергичен проктоколит въз основа на следното:

• Кръвно положително изпражнение или малки количества видима кръв в изпражненията).

• Увеличаването на теглото и растежа са нормални.

• Коремният преглед е доброкачествен; липса на раздуване на корема или повтарящо се повръщане.

• Стабилни нива на хемоглобин и албумин (ако се измерват).

i. Кърмачето трябва да продължи да кърми. Майката трябва да започне с елиминационна диета, да продължи ежедневните си витамини, както се препоръчва за всички кърмещи майки, и да добави добавки с калций (1000 mg/ден, разделени на няколко приема). 12 (II-2) 47

ii. Изпитването с елиминационна диета за дадена храна или група храни трябва да продължи минимум 2 седмици и до 4 седмици. Повечето случаи ще се подобрят в рамките на 72–96 часа. 6 (II-2) 47

3. В случаи на съмнение за лек до умерен алергичен проктоколит с подобрение в отговор на диетата за елиминиране на майката:

• Помислете за повторно въвеждане на алергена обратно в диетата на майката. (I) 47

• Ако симптомите се повтарят, предполагаемата храна трябва да бъде елиминирана от диетата на майката (и бебето) до 9-12-месечна възраст и за поне 6 месеца. 12,13,48 (II-2) 47 Повечето бебета/деца ще толерират нарушаващия алерген в диетата след 6 месеца „от момента на поставяне на диагнозата“, ако са на възраст поне 9 месеца. Например, ако бебето е диагностицирано на 2 седмици, храната трябва да се избягва до 9-12-месечна възраст. Ако при рядкото обстоятелство, че бебе развива алергичен колит на 5–6-месечна възраст, болногледачите трябва да изчакат цели 6 месеца (след поставяне на диагнозата) за повторно въвеждане, следователно поне 12-месечна възраст, а не на 9-месечна възраст, или докато майката реши да отбие, което от двете настъпи първо. 12,13,48 (II-2) 47

4. В случаи на съмнение за лек до умерен алергичен проктоколит без подобрение в отговор на диетата за елиминиране на майката:

• Помислете за елиминиране на други алергени. (II-2) 47

• Кърменето може да продължи с проследяване на наддаването и растежа на теглото. (II-2) 47

• Помислете за проследяване на нивата на хемоглобин и албумин, ако продължителната умерена степен на загуба на кръв (кръвта е видима) в изпражненията. (II-2) 47

• Помислете за използването на панкреатични ензими за майката. Дозировката обикновено е една или две капсули със закуски и две до четири по време на хранене, в зависимост от симптомите на бебето (вж. Използване на панкреатични ензими по-горе). 45,46 (III) 47

• При тежки случаи с нарушен растеж, намаляване на нивото на хемоглобина или понижаване на нивото на серумен албумин, може да се обмисли използването на хипоалергенна формула; обаче трябва да се помисли за насочване към специалист. (III)

Предложения за области на бъдещи изследвания

1. Определете настоящата честота на алергичен колит при изключително кърмени бебета

Повечето налични епидемиологични данни са отпреди повече от 20 години и ние знаем, че честотата на други атопични заболявания (например астма) се е увеличила през последните няколко десетилетия. В допълнение, резултатите от много проучвания за алергичен колит при кърмачета се усложняват от включването на бебета, които са получавали формула от краве мляко в допълнение към кърмата. Също така би било интересно да разгледаме семейни модели, като например какъв е рискът това да се случи със същата майка при следваща бременност.

2. Определете влиянието на майчиния или новородения имунитет върху развитието на алергичен проктоколит

Ясно е, че антигените, погълнати от майката и прехвърлени чрез кърмата на кърмачета, са отговорни за клиничните прояви на алергичен проктоколит. Не е сигурно обаче дали плодът е чувствителен към тези антигени по време на бременност или като новородено чрез многократно излагане в кърмата. Точният принос на майчините имунни фактори, предадени на потомството по време на преди и/или след раждането, върху развитието на алергични отговори при новороденото също е неясен. Необходимо е допълнително изследване, за да се определят имунологичните механизми, включени в контекста на специфични генетични, развити и фактори на околната среда при майката и бебето. По-нататъшното вникване в тези фактори би позволило по-фокусирани усилия за превенция.

3. Определете безопасността и ефикасността на майчиния панкреатичен ензим за облекчаване на симптомите на алергичен колит и ако ефикасен, при какви обстоятелства те трябва да бъдат използвани

Настоящите данни са или анекдотични, или в малък казус, че употребата на панкреатичен ензим при майката е безопасна и ефикасна. Ако това е показано в по-мащабни проучвания, човек би искал да определи дали това допълнение към диетата за елиминиране на майките трябва да се използва само в краен случай, когато диетата за елиминиране не е ефективна или евентуално като по-ранно допълнение, за да се направи диетата по-малко обременително за майката да го следва.

4. Трябва ли кърмените бебета с анамнеза за алергичен проктоколит да забавят или да избегнат излагането на други основни хранителни алергени в опит да предотвратят развитието на допълнителни хранителни алергии?

Тъй като малките деца с алергични реакции към протеини от краве мляко имат повишен риск от развитие на други хранителни алергии, 49 по-рано се препоръчва да се избягват основните хранителни алергени като фъстъци, дървесни ядки, риби и черупчести животни най-малко до 3-годишна възраст. Понастоящем няма доказателства, които да правят заключение, че този подход ще бъде успешен за предотвратяване на бъдеща алергия. По този начин, в съответствие с неотдавна публикуваните насоки за диагностика и управление на хранителна алергия в Съединените щати, 3,41 кърмачета с анамнеза за алергичен проктоколит не трябва да бъдат ограничени в излагането си на други основни хранителни алергени. Кърмачетата и кърмещите майки трябва да избягват алергена, идентифициран по време на диетите за елиминиране на майката, до 9-12-месечна възраст и поне 6 месеца. Това е активна област на текущите изследвания и допълнителните изследвания могат да предоставят по-съществени доказателства в подкрепа или промяна на тези препоръки. (III) 47

5. Определете полезността на допълнителните лабораторни тестове за диагностика на алергичен проктоколит

Може да се обмислят лабораторни изследвания, но често са ненужни за поставяне на диагнозата алергичен проктоколит. В един неотдавнашен доклад за случай на бебе, развило хематохезия, свързана с храненето с формула на краве мляко, е установено, че има селективно повишаване на серумния интерлевкин 5 (Т-хелперна клетка тип 2 цитокин). Понастоящем остава неясно дали серумните измервания на възпалителните цитокини биха били полезни за диагностицирането на алергичен колит при изключително кърмаче.