Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Академия по хранене и диететика

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Академия по хранене и диететика

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Автора за кореспонденция:

Peggi Guenter, PhD, RN, FAAN, FASPEN, Американско общество за парентерално и ентерално хранене, 8401 Colesville Road, Suite 510, Silver Spring, MD 20910, САЩ.

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Академия по хранене и диететика

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Академия по хранене и диететика

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Академия по хранене и диететика

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Академия по хранене и диететика

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Автора за кореспонденция:

Peggi Guenter, PhD, RN, FAAN, FASPEN, Американско общество за парентерално и ентерално хранене, 8401 Colesville Road, Suite 510, Silver Spring, MD 20910, САЩ.

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Академия по хранене и диететика

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Американско общество за парентерално и ентерално хранене

Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация

Академия по хранене и диететика

Финансово оповестяване: Няма декларирани.

Конфликт на интереси: А. Къри има опции за акции на служители в Nuance Communications. C. Papoutsakis е служител на Академията по хранене и диететика, която има финансов интерес от терминологията на процеса на хранене (NCPT), описана тук. A. Wootton е служител на MatrixCare. Останалите автори не съобщават за потенциален конфликт на интереси.

Тази статия се публикува съвместно от Академията по хранене и диететика, Американското общество за парентерално и ентерално хранене и Асоциацията на специалистите по подобряване на клиничната документация. Във всяка публикация могат да се появят незначителни разлики в стила, но статията е по същество еднаква във всяко списание.

Резюме

Осигуряването на хранителни грижи е жизненоважно за здравето и благосъстоянието на всеки пациент, който влиза в системата на здравеопазването, независимо дали е в амбулаторна, стационарна или дългосрочна грижа. Интердисциплинарните професионалисти - медицински сестри, лекари, доставчици на напреднали практики, фармацевти и диетолози - идентифицират и лекуват проблеми с храненето или клинични състояния във всяка от тези здравни заведения. Документирането на хранителните грижи в структуриран формат от скрининг и оценка до изписване позволява комуникация на плановете за хранително лечение. Целта на този документ е да предостави препоръки на клиницистите за работа с отдела за информационни системи на организацията за създаване на инструменти за документиране на хранителните грижи в електронния здравен запис. Тези препоръки могат да служат и като насока за здравните организации, които избират и прилагат здравен софтуер.

оптимизиране

Следните консенсусни препоръки от работна група на ASPEN, Академията и Асоциацията на специалистите по подобряване на клиничната документация очертават възможностите за оптимизация на EHR за различни междупрофесионални дейности, представени в рамките на ASPEN Nutrition Care Pathways. Докато стъпките са идентични както за педиатрични, така и за възрастни пациенти, отделните пътища варират по времева линия и инструменти за всяка популация по време на хоспитализация. Следователно консенсусните препоръки се отнасят както за педиатрията, така и за възрастните, но разликите между популациите пациенти ще бъдат идентифицирани, където е подходящо. Препоръките за консенсус са подходящи за пациента във всяка точка на влизане в здравната система. Работната група, използвайки този път, е предоставила препоръки за 1) скрининг и оценка на храненето; 2) хранителна диагноза; 3) план за хранене и интервенции; 4) цели за наблюдение, преоценка и хранене; и 5) план за освобождаване от отговорност.

Анализаторите за внедряване на EHR на доставчика и институцията са запознати с типичните работни потоци на доставчика и екипа за грижи и разбират изискванията за документация за предоставяне на грижи за пациентите и подходящо таксуване. Изграждането, внедряването и оптимизирането на EHR система трябва да бъде клиничен проект, а не само проект на информационни системи. Специалистите по хранене са експертите по съдържание и работни потоци и трябва да бъдат част от екипите за прилагане и текуща поддръжка на EHR. ASPEN, Академията и Асоциацията на специалистите по подобряване на клиничната документация разработиха тези консенсусни препоръки, за да насочат EHR и свързаните с него разработчици и екипи за внедряване относно оптималното изграждане на документация и лечебни интервенции, включени в грижите за храненето на пациентите, за да увеличат максимално качеството на грижите и здравето на пациентите ефективност и ефективност на екипа за грижи.

Препоръките, намерени в документа, не представляват медицински или други професионални съвети и не трябва да се приемат като такива. Доколкото публикуваната тук информация може да се използва за подпомагане на грижите за пациентите, това е резултат от единствената професионална преценка на лекуващия медицински специалист, чиято преценка е основният компонент на качествената медицинска помощ. Информацията, представена тук, не замества упражняването на такава преценка от здравния специалист. Обстоятелствата в клиничните условия и показанията на пациента могат да изискват действия, различни от препоръчаните в този документ, и в тези случаи трябва да надделее преценката на лекуващия специалист.

Хранителен скрининг

Скринингът на храненето е първата стъпка в ASPEN Nutrition Care Pathways за идентифициране на лица в риск от недохранване. 4 Съвместната комисия насърчава използването на стандарти за грижа за болниците за осигуряване на безопасна и висококачествена грижа за пациентите. Неговите стандарти, свързани с хранителния скрининг и оценка, са разположени в раздела „Предоставяне на грижи, лечение и услуги (PC.01.02.01)“ 12:

Събиране на информация за здравната история на пациента, както и за физическия, функционалния и психосоциалния статус.

Анализиране на информацията, за да се разберат нуждите на пациента от грижи, лечение и услуги.

Вземане на решения за грижи, лечение и услуги въз основа на анализа на събраната информация.

Дълбочината и честотата на оценката зависят от редица фактори, включително нуждите на пациента, целите на програмата и предоставяните грижи, лечение и услуги. Дейностите по оценка могат да варират в различните условия, както са определени от ръководителите на болницата. Информацията, събрана при първия контакт на пациента, може да показва необходимостта от повече данни или по-интензивна оценка. Най-малко необходимостта от по-нататъшна оценка се определя от търсените грижи, лечение и услуги; състоянието (ята) на пациента в момента; и дали пациентът се съгласява с препоръчаните грижи, лечение и услуги.

Състояние на елементите на изпълнението:

Болницата определя писмено обхвата и съдържанието на скрининга, оценката и преоценката. Информацията за пациента се събира в съответствие с тези изисквания.

При определяне на обхвата и съдържанието на информацията, която събира, организацията може да поиска да вземе предвид информацията, която може да получи със съгласието на пациента от семейството на пациента и другите доставчици на грижи за пациента, както и информация, предадена за всякакви медицински бижута.

Информацията за оценка и преоценка включва възприятието на пациента за ефективността и всички странични ефекти, свързани с неговите лекарства.

Болницата определя писмено критерии, които определят кога се извършват допълнителни, специализирани или по-задълбочени оценки. Забележка: Примерите за критерии могат да включват тези, които определят кога трябва да се направи хранителна, функционална или болка оценка за пациенти, които са изложени на риск.

Болницата има дефинирани критерии, които определят кога се разработват хранителни планове. 12

Оценка на храненето

Диагностика на храненето

Стъпките за скрининг и оценка на храненето на Nutrition Care Pathway водят до идентифициране на хранителни проблеми, които изискват лечение от специалисти по хранене. Процесът на хранене в Академията използва хранителна диагностика, за да стандартизира диагностичната терминология на храненето. 2 Диагнозата на храненето, както е определена от Академията, описва специфичен проблем с храненето, който може да бъде подобрен или решен чрез хранителни интервенции. Областите на диагностиката на храненето включват „прием“, който се определя като твърде много или твърде малко храна или хранително вещество в сравнение с действителните или прогнозни нужди; „Клиничен“ се определя като проблеми с храненето, които са свързани с медицински или физически състояния; и „поведенческо-екологична“ се дефинира като знания, отношение, вярвания, физическа среда, достъп до храна или безопасност на храните. 23 Медицинска диагноза, от друга страна, се използва от доставчици на здравни услуги и програмисти, както е описано в Международната статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравословни проблеми, 10-та ревизия (ICD-10), 24 кода. Документацията на хранителната диагноза, използвана от диетолозите, и ICD-10 кодовете, използвани от доставчиците, описват проблеми, които изискват хранителна намеса и лечение, за да се подобри здравето и благосъстоянието на пациентите.

Разделът за диагностика на храненето на EHR включва информация от скрининг и оценка на храненето, за да генерира план за грижа за лечение на хранителни проблеми, който ще бъде описан в хранителните интервенции. Документирането на хранителна диагноза има потенциала да насочва хранителните интервенции и ресурсите, необходими за грижа за пациента. Трябва да присъства точна документация от лекари и доставчици на напреднали практики в подкрепа на кодирането, възстановяването на разходите, сравнителния анализ и висококачествената грижа за пациентите. 29

План за хранене и интервенция

План за хранителни грижи, базиран на данни, събрани в оценката на храненето, ще адресира идентифицираните хранителни диагнози. Планът за грижи дефинира специфични хранителни интервенции за промяна или премахване на етиологията на хранителните проблеми. Той също така включва цели за описване на очаквания отговор на тези интервенции. Интервенциите са планиран набор от специфични поведения или извършени действия, които се делегират, координират или препоръчват от специалист по хранене, което улеснява постигането на желаните цели, като подобрен прием с хранителна подкрепа, стабилизиране на теглото или подобрено заздравяване на рани. Плановете за хранене се документират от всички специалисти по хранене, макар че те обикновено са специфични за дисциплината и не са интегрирани. Подходящата документация и поръчките в EHR ще помогнат да се подобри вероятността пациентите да получат посочената хранителна интервенция и лечение. Документирането на плана за лечение помага да се гарантира, че всички членове на здравния екип знаят необходимите интервенции за справяне с хранителните диагнози на пациента.

Хранителните интервенции включват орални диети, добавки за орално хранене (ONS), EN и PN. Хранителните интервенции също включват свързани с храненето лекарства или добавки, като витаминни или минерални препарати, както и оценка и извършване на промени в хранителните терапии за предотвратяване или лечение на взаимодействия между лекарства и хранителни вещества. Образованието и консултациите по хранене за пациента и семейството, както и координацията на грижите за храненето, са други видове хранителни интервенции, които могат да бъдат жизненоважни за подобряване или поддържане на хранителния статус. 23 Системата на EHR трябва да се побере и да бъде конфигурирана в рамките на една организация, за да позволи подходящата поръчка и документиране на тези интервенции.

Използването на стандартизирани електронни EN поръчки подобрява безопасността на пациентите, като намалява възможностите за непълни, двусмислени или неправилни EN поръчки. 33 Критичните компоненти на поръчката EN включват наименованието на формулата EN, мястото на доставка (т.е. маршрута), метода на приложение (напр. Непрекъснато, циклично или болусно), скоростта на инфузия с целевата скорост или обем и инструкциите за промиване с вода . Използването на задължителни полета в EN поръчката за тези критични компоненти ще попречи на подаването на поръчка, докато поръчката не бъде завършена. Свободно текстово поле за коментари в EN поръчката позволява въвеждане на инструкции за поръчка, за да се изяснят инструкциите за администриране. EN набор от поръчки, който включва тези подробности за хранителния ред и поръчки за лабораторно наблюдение, оценка на толерантността и консултации, може да бъде разработен от организации. 33 Прилагането на сканиращ софтуер с EHR би увеличило точността на доставяне на точния продукт на точния пациент в точното време, както е показано в отделението за интензивно лечение за новородени 34 и детските болници. 35

Наблюдение и оценка на храненето

Използването на структурирани данни за улавяне на параметрите за преоценка на храненето подобрява ефективността на ежедневните задачи на клинициста с интегриране на данни за приема с антропометрични и биохимични данни за преразглеждане на хранителните поръчки, като за EN или PN. Структурираните данни на ниво съоръжение са ключови за инициативи за подобряване на качеството, основани на данни, за да се отговори на мисията, целите и стратегическите планове на организацията. Съгласуваността между здравните заведения е от ключово значение за провеждането на широкомащабно изследване на резултатите от храненето, като например Инициативата за подобряване на качеството на недохранването, която включва препоръки за електронни клинични мерки за качество за всички стъпки на Пътеката за хранене. 41 Разработените клинични мерки за качество включват тези за хранителен скрининг, оценка, диагностика и интервенции.

При мониторинга на храненето и оценката използването на шаблонния формат, като Консолидираната архитектура на клиничния документ, не само ще създаде стандартизиран подход към документацията за храненето, но също така ще насърчи оперативната съвместимост на храните в целия спектър на грижите. 22 Шаблонът ще подобри прехода на хранителни грижи при изписване от болницата към следващата грижа.

План за освобождаване от отговорност

Планирането на освобождаване от отговорност е интердисциплинарен подход за осигуряване на приемственост на грижите. Това е процес, който започва при приемането, когато доставчикът определи очакваните следболнични услуги и планиране, което включва пациента и семейството, 42 разработване на структуриран план за изписване, съобразен с нуждите на индивида, 43 и кръгове за координация на изписването с интердисциплинарни участници, за да се гарантира завършване на обучението по освобождаване от отговорност. 44, 45 Включването на разрешени и неразрешени хранителни диагнози, особено недохранване, в резюмето на болничното изписване предоставя ценна информация на първичния лекар, насочващия или следващия лекар за текущо лечение. Електронните заповеди и инструкции за освобождаване от отговорност трябва да включват постоянна поддръжка на храненето, според случая, честота на последваща оценка от здравния екип за лабораторни изследвания, преоценка на храненето и физически преглед.

Пациентите трябва да получават резюмета след посещение в болница или клиника, които се генерират от структурирани данни и вградена клинична документация, като напътствия за грижи. Компонентите на хранителния план включват интервенциите, препоръчани от специалиста по хранене, заедно с препоръки за последващи грижи. Ако образованието по хранене е било намеса за адресиране на хранителна диагноза, EHR трябва да предостави връзка към образователния материал за бъдещи справки. Когато пациентите се нуждаят от EN или PN, EHR трябва да генерира формуляр с рецепта или поръчка на пациента за домашната инфузионна компания или трайна агенция за медицинско оборудване. Компанията за поддръжка на домашно хранене ще се нуждае от същата информация, обсъдена тук при интервенции за хранене за EN и PN, като продукт, формулировка и скорост и време на приложение, както и името на лекаря, който ще предоставя грижи след изписването. Витамини и минерали и други лекарства, подходящи за плана за хранителни грижи, предписан чрез модула за администриране на лекарства, ще бъдат предадени по електронен път в аптеката на пациента или следващото заведение.

Съвместната комисия има стандарти, които се отнасят до преходите от грижи и има започнала инициатива да предложи различни интервенции и ресурси за подобряване на тези преходи на грижи. Съвместната комисия изисква активните въпроси, диагнозата, лекарствата, необходимите услуги, предупредителните признаци за влошаване на състоянието и с кого да се свържете 24 часа на ден, 7 дни в седмицата в случай на спешност да бъдат предоставени на пациента и/или болногледачите в алтернативна грижа при изписване от болница. 46 Когато бъдат изписани в алтернативна грижа, много болници изпращат формуляр за непрекъснатост на грижите заедно с пациента, който документира тези артикули и друга подходяща информация. Формулярът за приемственост на грижите трябва да бъде интегриран в ЕЗД, така че да бъде лесно да се намери и прегледа. Хартиените формуляри за непрекъснатост на грижите може да се загубят или забавят при сканирането в EHR и след като бъдат сканирани, може да е трудно да се намерят за преглед.

Заключения

Информация за автора

C. E. Kight е специалист по клинично хранене, UW Health - Университет в Уисконсин, болници и клиники, Медисън. J. M. Bouche е диетолог в подкрепа на храненето, Option Care, Wauwatosa, WI. А. Къри е старши консултант и мениджър за обслужване на клиенти, Отдел за здравеопазване, Nuance Communications, Бърлингтън, Масачузетс. D. Frankenfield е мениджър и диетолог в подкрепа на храненето, а D. Wilk е мениджър, подобряване на клиничната документация, Penn State Health, Hershey, PA. К. Гуд е мениджър, образователни услуги, Enjoin, Collierville, TN. П. Гюнтер е старши директор по клинична практика, качество и застъпничество, Американско общество за парентерално и ентерално хранене, Silver Spring, MD. Б. Мърфи е директор, Асоциация на специалистите по подобряване на клиничната документация, Мидълтън, Масачузетс. C. Papoutsakis е старши директор, Data Science Center, Академия по хранене и диететика, Чикаго, IL. E. Brown Richards е клиничен диетолог, Нюйоркска презвитерианска методическа болница в Бруклин, Бруклин, Ню Йорк. V. W. Vanek е регионален служител по медицинска информатика, Mercy Health Youngstown Region, Youngstown, OH. A. Wootton е директор по управление на храненето, MatrixCare, Bloomington, MN.