Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

затлъстяване

Национални академии на науките, инженерството и медицината; Отдел „Здравеопазване и медицина“; Съвет за храна и хранене; Кръгла маса за решения за затлъстяване. Предизвикателството за лечение на затлъстяването и наднорменото тегло: Сборник от семинар. Вашингтон (DC): National Academies Press (САЩ); 2017 г. 21 дек.

Предизвикателството за лечение на затлъстяването и наднорменото тегло: Сборник от семинар.

Акценти от презентациите на индивидуални лектори

ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЛУЧАЙ

Когато синът на Ники Хайфийлд е бил в пети клас, „той стана различен“, каза тя. „Той започна да се бори в училище. Той имаше социални проблеми. Изведнъж той не можеше да свърши работа, за която мислех, че трябва да може да го направи. " Семейството отиде при психолог и с нейна помощ излезе историята на Райън. „Той се чувстваше като„ дебелото “хлапе“, разказва Хайфийлд, който е родителски защитник на мрежата за здравословно тегло. „Беше му писнало да бъде бавен, да е последният в бейзбола, да е последният в баскетбола.“

Чрез своя психолог семейството започва работа с програмата Healthworks в детската болница в Синсинати. Когато стартираха програмата, Хайфийлд съобщи, че Райън тежи 144 килограма, има индекс на телесна маса (ИТМ) 28 и е диагностициран с тежко затлъстяване. След среща с екипа за грижи, включително диетолог и физиолог по упражнения, тя „веднага разбра, че имаме много промени, които трябва да направим. Изядохме много. Дори когато се хранехме вкъщи, не правехме здравословно хранене. " Техният диетолог им е дал хранителна таблица с червени, жълти и зелени храни, а не хранителната пирамида. „Сега живеем от червени, жълти, зелени храни“, каза тя. „[Те] са лесни за разпознаване. Говорим си вкъщи. Ако можете да го ядете от хладилника, вероятно сте добре. Фризер може би. Ако излезе от рафта, вероятно не е добре да ядем. “

Хайфийлд и Райън живеят с родителите й и тя каза, че и тя, и майка й са страдали от проблеми с теглото. Вярата й обаче е, че „не очаквам той да вземе правилните решения, ако не мога да взема правилните решения. Когато излизаме да ядем, той и аз обикновено споделяме ядене. Точно това правим. Научихме, че вероятно не ви е необходима цялата порция, която ви се сервира. "

Семейството на Хайфийлд също е имало сърдечни проблеми, а холестеролът на Райън е бил 174, когато са започнали в Healthworks, с ниво на липопротеини с ниска плътност (LDL) 109 и ниво на липопротеин с висока плътност (HDL) 50. Когато последно е взел кръвта си свършена работа, холестеролът му е спаднал до 130, с нива на LDL и HDL съответно 55 и 62. "Това се дължи на неговата упорита работа и упражненията", каза Хайфийлд. „Той наистина работи усилено върху това.“

Диетологът на Райън и физиологът по физически упражнения са критични членове на екипа му за грижи, каза Хайфийлд. Неговият диетолог му е дал идеи за това как да се справи с нездравословни възможности за хранене или настройки. Освен това Хайфийлд отбеляза: „Healthworks е щастлив, защото имаме едно от най-добрите кулинарни училища в нашия двор в щата Синсинати. Те предлагат уроци по готвене на тези деца. Райън е взел четири или пет от курсовете по готвене. . . . Това му е дало умения, за да може да си приготви [здравословно] ястие. "

Райън също е намерил положителни модели за подражание, които са го вдъхновили. В лагер на YMCA той се сприятелява с 18-годишно дете, което наскоро е свалило 100 килограма. „Скот успя да го научи как да тренира, да му даде съвети, да му каже какво трябва да направи“, каза Хайфийлд. Той също така се срещна с друг 18-годишен, който носеше пакетиран обяд всеки ден. До шести клас, Хайфийлд обясни, „той започна сам да си опакова обяда. Опаковаше пуйки от пуйка или шунка с парче зелена салата. Той би прибрал няколко различни плода с него. Той пиеше вода вместо Capri Sun. Всички тези неща започнаха да се променят. "

На следващата година, в седми клас, Райън се опита за баскетболния отбор - който Хайфийлд характеризира като „стъпка, която никога не сме предполагали, че ще направи“ - и направи А отбора. След това направи екипа за първокурсници в гимназията. „Сега той работи към следващата година“, каза Хайфийлд. „Той не е най-бързото дете. Започваше да се връща във възход, не сериозно, но не по правилния път. Той е намерил друг модел за подражание и отново е на прав път. Той тренира поне 2 часа на ден, 6 дни в седмицата, с по-големия си братовчед. Те вдигат тежести. Правят кардио. Целта му е през следващата година да направи университетския отбор. Ще успее ли? Кой знае? Но подкрепата му е налице. “

Скоро Райън ще завърши гимназия, призна Хайфийлд, и ще отиде в колеж. „Храната в общежитието не винаги е най-добрата храна“, каза тя. Но цялото семейство продължава да помага на Райън да разработи инструментите, от които се нуждае, за да постигне целите си.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ, ОЦЕНКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКО ЗАТЪЛВАНЕ ПРИ ДЕЦА

Идентифицирането на затлъстяването при деца обикновено разчита на диаграми за растеж, отбелязва Сюзън Улфорд, асистент и съдиректор на Програмата за мобилни технологии за подобряване на детското здраве, звено за оценка и изследване на детското здраве, Университет в Мичиган. Наднорменото тегло е определено като ИТМ между 85-ия и 95-ия персентил, като затлъстяването е над 95-ия персентил. Преди тежкото затлъстяване се определяше като над 99-ия процентил, но това не е статистически стабилна мярка, твърди Улфорд. Той също така създава таван ефект, предложи тя, при което дори значителни количества загуба на тегло може да не доведе до промяна в категориите.

Улфорд се позова на скорошно предложение да се използват 120 процента от 95-ия процентил за възраст и пол, за да се определи затлъстяването от клас 2 за деца, което съответства на ИТМ от около 35-40 при възрастни (Skinner and Skelton, 2014). Границата от 140 процента от 95-ия процентил за пол и възраст ще бъде класифицирана като затлъстяване клас 3, обясни тя, което би съответствало на ИТМ над 40 за възрастни. Тя твърди, че тази система ще осигури „много по-добра способност да се разглеждат промените в теглото на детето с течение на времето“. Тя добави, че това също ще осигури по-добри мерки за населението. Например, тя отбеляза, докато преобладаването на затлъстяването като цяло при децата може да е с високи нива през последните няколко години, затлъстяването от клас 2 и клас 3 продължава да се увеличава, със значителни различия при афроамериканските и испаноязычните деца.

Улфорд отбелязва, че децата със затлъстяване вероятно са изложени на по-голям риск от много съпътстващи заболявания, включително белодробни, стомашно-чревни, бъбречни, мускулно-скелетни, неврологични, сърдечно-съдови, ендокринни и психосоциални проблеми. Много от тях са състояния, наблюдавани при възрастни, отбеляза тя, но децата ги показват в по-млада възраст, което означава, че трябва да живеят с тях по-дълго. Също така, каза тя, тъй като децата все още се развиват, те могат да изпитват такива проблеми като ортопедични състояния (напр. Болест на Blount и плъзгаща се епифиза на бедрената кост), които възрастните нямат.

Улфорд също така подчерта необходимостта да се обърне внимание на възможни психосоциални съпътстващи заболявания, като депресия и лошо самочувствие, въпреки че доказателствата, че тези с тежко затлъстяване имат по-голямо разпространение на тези психосоциални проблеми в сравнение с тези със затлъстяване от клас 1, не са убедителни. Нещо повече, тя призна потенциалната роля на генетиката в ранното начало на тежко затлъстяване, добавяйки, че мутацията на MC4 рецептора се открива в приблизително 4% от тези случаи при деца и юноши (Reinehr et al., 2007).

От четирите етапа на лечение на затлъстяването - превенция плюс, структурирани грижи, мултидисциплинарни грижи и третични грижи - тежкото затлъстяване при деца обикновено изисква трети и четвърти грижи, твърди Улфорд. Тя обясни, че мултидисциплинарните екипи обикновено се състоят от специалисти по упражнения, психолози/поведенчески специалисти, социални работници, диетолози и лекари (Wilfley et al., 2017). Сред дейностите и инструментите, използвани от такива екипи, са поведенческа модификация, мониторинг на храните, групови упражнения, поставяне на цели, управление на извънредни ситуации, икономия на символи и задачи за вкъщи. Участието на родителите е жизненоважно, подчерта Вулфорд, през целия спектър от възрасти и са необходими поне 26 часа за контакт, като 52 са още по-добри. Тя добави, че децата също трябва да бъдат оценявани систематично с течение на времето.

Улфорд продължи, като подчерта, че такива програми трябва да имат подходяща теоретична основа. За илюстрация тя цитира теория за самоопределение, която насърчава прогреса от амотивация („Просто не тренирам.“) Към външна регулация („Ще го направя, защото майка ми ще ми даде награда.“), към въведена регулация („Знам, че трябва да го направя и се срамувам, ако не го направя.“), до идентифицирана регулация („Ще го направя, защото това е важно за мен.“), към интегрирана регулация („Аз“ Ще го направя, защото е интегрирано с моите ценности. ”), до присъща мотивация („ Ще го направя, защото ми е приятно и е приятно. “). Мотивационното интервюиране може да помогне на хората да се движат по този континуум, обясни тя. Например, скорошно рандомизирано контролирано проучване на мотивационно интервюиране и диетично консултиране за лечение на затлъстяване в първичната медицинска помощ доведе до статистически по-голямо намаление на средния ИТМ в сравнение с контролна група, която получава обичайни грижи (Resnicow et al., 2015).

Ако програмите от трети етап не са толкова ефективни, колкото е необходимо, продължи Улфорд, пациентите могат да обмислят подходи от четвърти етап. Като пример тя посочи течна диета, въпреки че в педиатрията тези диети не се оказват широко успешни, тъй като на много юноши им е трудно да се придържат към тях. По отношение на лекарствата, само един - орлистат, който е одобрен за възраст над 12 години - е одобрен за употреба в педиатрията. Когато обаче юношите чуят, че неприятните му странични ефекти могат да включват метеоризъм, омазняване на изпражненията и фекална инконтиненция (Petkar и Wright, 2013), повечето „не бързат да се регистрират“, каза Улфорд.

Много деца нямат ниво на ИТМ или съпътстващи заболявания, които налагат разглеждане на бариатрична хирургия, отбеляза Улфорд. Освен това, добави тя, те може да нямат способността да решат дали искат бариатрична хирургия; те може да не успеят да се придържат към промените, необходими за получаване на операцията; и те също може да не са достатъчно физиологично зрели, за да се подложат на операцията.

Предвид липсата на ефективни варианти от четвърти етап, продължи Улфорд, мултидисциплинарните програми остават най-вероятният подход. Въпреки това, те също се сблъскват с много препятствия, твърди тя, включително високи разходи, лошо възстановяване на разходите, високи нива на износване, нисък обхват, лошо придържане и лошо поддържане на загуба на тегло след програмата (Skelton and Beech, 2011). Въпреки това, каза тя, съществуват и причини за оптимизъм. Например, отбеляза тя, са възможни нови лекарства. Първичната медицинска помощ би могла да бъде по-добре интегрирана с третична грижа, а по-добрите връзки с общността биха могли да подобрят резултатите, както и новите приложения на технологиите със силно затлъстяване. Например, разработен от Улфорд, цифровите устройства могат да се използват за приспособяване на лечението, внедряване на игра, измерване на енергийния баланс, провеждане на дистанционно наблюдение и може би по-ниски разходи. Тя и колегите й разработиха приложение за текстови съобщения, например, което може да идентифицира къде се намират децата и да им изпрати съобщение, когато са в хранителна среда, като им казва да обмислят здравословна алтернатива. „Тези видове интервенции, надяваме се, ще ни помогнат да преминем от зимата на отчаянието към пролетта на надеждата при лечението на детското затлъстяване“, отбеляза тя.

БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Макар затлъстяването да е на високи позиции в някои групи, това не е така при юношите, отбелязва Марк Михалски, професор по клинична хирургия и педиатрия в Медицинския колеж на Охайо и Националната детска болница. През последните години тежкото затлъстяване продължава да нараства сред юношите на възраст 12–19 години, като 9,1% попадат в тази категория (Ogden et al., 2016). Децата с тежко затлъстяване са по-склонни да имат тежко затлъстяване като възрастни, продължи той и както се вижда на Фигура 5-1, ИТМ по време на юношеството предсказва риск от смъртност, свързан със сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота (Twig et al., 2016). Позовавайки се на констатации от финансирана от Националния институт по здравеопазване (NIH) тийнейджърска надлъжна оценка на бариатричната хирургия (проучване Teen-LABS), той съобщава, че децата или тийнейджърите, които са били на бариатрична хирургия като част от това проучване, са имали високо разпространение на дислипидемия, сънна апнея, болки в ставите, хипертония и други съпътстващи заболявания (Inge et al., 2014b). Фентермин е одобрен за употреба при деца на възраст 16 и повече години, отбеляза той, но рядко се използва в педиатричната обстановка. В допълнение, каза той, много малко юноши се подлагат на бариатрична хирургия, въпреки че доказателствата „подкрепят парадигмата да се разглежда поне бариатричната хирургия като ефективен начин на лечение за тази конкретна субпопулация“.

ФИГУРА 5-1

Индексът на телесна маса в детството (BMI) предсказва сърдечно-съдовата смъртност в зряла възраст. ИЗТОЧНИЦИ: Twig et al., 2016. Представено от Marc Michalsky на 6 април 2017 г. Препечатано с разрешение от Медицинското общество в Масачузетс.

Юношите се нуждаят от „ефективно средство за отслабване“, твърди Михалски. Той съобщи, че според наскоро публикувани 3-годишни надлъжни данни, Roux-en-Y стомашният байпас и гастректомия на ръкава произвеждат не само значително намаляване на теглото с течение на времето, но също така и 90% степен на ремисия при диабет тип 2, 77% степен на ремисия при преддиабет, 66 процента степен на ремисия при дислипидемия и подобрено кръвно налягане и бъбречна функция (Inge et al., 2016). Хирургията наистина носи определени усложнения и рискове, призна той, като недостиг на микроелементи и макроелементи, но това „говори за важността да бъдем в състояние да останем ангажирани с тези пациенти в дългосрочен план“. В тази връзка той отбеляза, че проблемът с децата, които отиват в колеж или се изселват за постоянно от държавата, е проблем, както при проследяването им след операцията, така и при проследяването им, когато са на лекарства.

Михалски отбеляза, че консенсусът относно бариатричната хирургия за юноши се е променил с течение на времето. Той посочи, че Индже и колегите (2004) са подходили консервативно към допустимостта. Оттогава обаче консенсусът се е развил, за да бъде сходен, но не идентичен с критериите за възрастни, като се обръща особено внимание на такива въпроси като постановка на Танер, зрялост на скелета, промени в начина на живот и психосоциални фактори (Michalsky et al., 2012; Pratt и др., 2009). Михалски отбеляза, че през 2014 г. Центърът за определяне на юношеска бариатрична хирургия е създаден от Програмата за метаболитна и бариатрична акредитация и подобряване на качеството на Американския колеж по хирурзи и Американското дружество по метаболитна и бариатрична хирургия, които публикуват стандарти за оптимална грижа за метаболизма и пациент с бариатрична хирургия. Тези стандарти бяха актуализирани през 2016 г. (Американски колеж по хирурзи и Американското общество по метаболитна и бариатрична хирургия, 2016 г.). Резултатът, обясни Михалски, е все по-голям брой центрове в Съединените щати, които са специално определени като места, където подрастващите пациенти могат да получат бариатрични грижи.

Михалски определи като най-важните проблеми достъпа до грижи и различните нагласи, свързани с препоръките на пациентите. Той отбеляза, че юношеската бариатрична хирургия е на плато през последното десетилетие (Kelleher et al., 2013). "Има все повече доказателства, че бариатричната хирургия за педиатричното население е добра", каза той. „Но по някакъв начин изглежда, че това не се отразява в увеличените нива на разпространение.“ Застраховката е едно предизвикателство, заяви той. Според проучването Teen-LABS разрешението за застраховка при първоначално искане е само около 47%, в сравнение с повече от 85% при възрастни популации (Inge et al., 2014a). Осемдесет процента от тези откази в крайна сметка бяха одобрени, добави Михалски, но понякога само след пет обжалвания. „Тук има някои реални различия“, предположи той.

Според Михалски най-често посочената причина за отричане е била на възраст под 18 години, което според него отразява нагласите на педиатрите и семейните лекари. Той съобщи, че 48% от анкетираните в тази група лекари казват, че никога няма да насочат подрастващ пациент за бариатрична процедура, а 46% одобряват минимална възраст от 18 години за такава операция (Woolford et al., 2010). На практика всички респонденти одобриха участие в наблюдавана програма за управление на теглото преди насочване за операция за отслабване.

Независимо от това, твърди Михалски, висококачествените данни подкрепят използването на хирургия за отслабване при педиатричната популация. Той добави, че ръководените от консенсус насоки за най-добри практики и национални стандарти за акредитация са създадени и изглежда работят добре. И все пак, отбеляза той, броят на процедурите е относително стабилен въпреки тези благоприятни резултати и стандартизация на грижите. „Трябва да се положат усилия за повишаване както на обществената, така и на професионалната информираност, свързани с този начин на лечение като ефективно средство за подпомагане на нашите пациенти“, заяви той. „Трябва да направим по-добро съобщение за работа. . . . Бариатричната хирургия трябва да стане част от народния език, с който доставчиците на първична помощ са запознати. "