Хуан Д. Меджия

1 Частна практика, Меделин, Колумбия

Фарзад Р. Нахай

2 крачки пластична хирургия, Атланта, Джорджия

Foad Nahai

2 крачки пластична хирургия, Атланта, Джорджия

Адейза О. Момох

3 Отдел по пластична и реконструктивна хирургия, Център за клинични грижи, Медицински колеж Baylor, Хюстън, Тексас

РЕЗЮМЕ

Контурът на врата е много важен фактор, определящ естетиката на лицето. Прецизното познаване на анатомията на шията е от съществено значение за адекватното планиране и изпълнение на тази процедура. Има три анатомични и хирургически равнини, участващи в управлението на стареенето на шията; повърхностната равнина (подкожна мазнина), междинната равнина (мускулите на платизма и мазнината между двата мускула) и дълбоката равнина (субплатизмална мазнина, предния корем на дигастриалните мускули и подмандибуларните жлези). Тези равнини трябва да бъдат внимателно оценени при предоперативната оценка и да се обработват според нуждите на всеки пациент. Въпреки че тази статия се фокусира върху изолирано управление на застаряващата шия, внимателната оценка на шията и нейната връзка с долната трета на лицето е от основно значение. Ако има значително разтърсване и спускане на интерфейса врата-лице, изолираната процедура за повдигане на врата няма да реши този проблем и ще доведе до неоптимален резултат. При тези пациенти лифтингът на лицето и шията е по-подходяща операция.

Повдигането на врата е процес на подмладяване и контуриране на шията. Контурът на шията и цервикоменталният ъгъл са много важни фактори, определящи цялостната естетика на лицето (фиг. 1). Почти всички процедури за лифтинг на лицето, особено тези, включващи повърхностната мускулна апоневротична система (SMAS), ще имат известен ефект върху шията, особено върху челюстта. За малка група пациенти това може да е всичко, което е необходимо, докато други ще се нуждаят от по-обширни процедури за подобряване на контура на шията. Лифтовете на шията също могат да се извършват като отделни процедури без съпътстващ лифтинг на лицето.

лифтинг

(Вляво) Страничен изглед на пациент с тъп цервикоментален ъгъл. (Вдясно) Пациент с желан цервикоментален ъгъл.

В тази процедура участват три хирургически равнини: повърхностна равнина (подкожна мазнина), междинна равнина (мускули на платизма и мазнина между двата мускула) и дълбока равнина (субплатизмална мазнина, предния корем на дигастриалните мускули и подмандибуларните жлези). 1 Тези три равнини трябва да бъдат оценени и адресирани според нуждите на всеки пациент. Вратовете на пациентите нямат еднаква морфология, нито пациентите остаряват с еднаква скорост или по същия начин.

ИСТОРИЯ

Има много забележителни хирурзи, които са повлияли на мисленето и настоящия подход за подмладяване на шията. Кортис демонстрира, че премахването на субменталната мастна тъкан с липосукция води до пренастройване и възстановяване на кожата на субменталната кожа без никакво излишък. 1 Нормалното качество на кожата и еластичността са предпоставки. Корсетната платизмапластика на Фелдман подобри субменталния контур и челюстта и премахна лентите на платизма. 2 Субплатизматичният подход на Connell чрез медиално платизно издигане допълнително подобрява контура на шията чрез елиминиране на изпъкнали дълбоки мазнини, дигастрални мускули и подмандибуларни жлези. 3

АНАТОМИЯ

Процедурите в областта на шията са предназначени да модифицират субменталната/субмандибуларната област и цервикоменталния ъгъл чрез намаляване или преместване на обема. Вратът може да бъде разделен на три отделни равнини, където съществува обемът: повърхностна равнина, междинна равнина и дълбока равнина. 4

Повърхностният самолет

Повърхностната равнина включва само подкожната мастна тъкан. Подкожната мастна тъкан се намира между кожата и платизмен мускул (фиг. 2). Дебелината на тази мастна подложка ще варира в зависимост от морфологията и теглото на пациента. Обикновено е по-обилно в субменталната област, като се простира между мускулите на платизмата, ако са разделени на това ниво.

Хирургични равнини на шията.

Междинната равнина

Междинната равнина включва платизмата и всякакви мазнини, разположени между двете мускули. Платизмата разделя шията на повърхностни и дълбоки отделения. Това са големи, тънки, сдвоени мускули, които се простират от SMAS в лицето, през врата и надолу до ключиците. В субменталния регион анатомията на платизмата варира при отделните индивиди. Анатомичните проучвания на Cardoso de Castrós го накараха да класифицира връзката между двата мускула на платизма и тяхното вдигане или декудиране в субменталната област на три типа (фиг. 3):

Анатомичната класификация на мускулите на платизмата на Cardoso de Castro.

Тип I: Това е най-често срещаната анатомична вариация. Той присъства при 75% от населението. Тук има ограничена декутация на мускулите на платизмата, простираща се на 1 до 2 см под долночелюстната симфиза.

Тип II: Тази вариация е налице при 15% от населението. Тези пациенти имат декусация на платизмата от долночелюстната симфиза до щитовидния хрущял.

Тип III: Това е най-рядко срещаната анатомична вариация. Той присъства в 10% от случаите. При тези пациенти няма декуация на мускулите на платизмата по средната линия.

Приписвайки на тази класификация, по-голямата част от пациентите имат много ограничена декусация на мускулите медиално. С възрастта задържащите връзки, които поддържат свободните медиални ръбове, се приближават до дълбоката цервикална фасция, се отслабват. Затихването на тази задържаща лигаментна система позволява на тези медиални ръбове да се спускат, което води до образуването на лентите на платизма. Пациентите с минимална или без платизмална декулация могат да имат интерплатизмална мастна тъкан в субменталната област между медиалните ръбове на двете мускули. Тази мазнина се счита за структура на междинната равнина, но е съседна на субплатизмалната мазнина на дълбоката равнина.

Дълбоката равнина

Дълбоката равнина включва субплатизмалната мастна тъкан, дигастриалните мускули и подмандибуларните жлези (фиг. 4). Субплатизмалната мастна тъкан е дълбока до мускулите на платизмата и повърхностна към дигастралните мускули и подмандибуларните жлези. Дигастриалните мускули са сдвоени двустранни структури, които имат преден и заден корем. Предните кореми се простират между задната повърхност на долната челюст под симфизата до по-малката роговица от всяка страна на хиоидната кост. Предният корем и задният корем на всеки дигастриален мускул образуват две страни на субменталния триъгълник. Третата страна на триъгълника е долният ръб на тялото на долната челюст. Във всеки триъгълник се намират подмандибуларната жлеза, лицевата артерия и вена, езиковият нерв и маргиналният долночелюстен клон на лицевия нерв. Моторната инервация на предния корем на дигастриалния мускул се осъществява чрез клон на долночелюстното отделение на тригеминалния нерв. Тези мускули функционират като слаби депресори на долната челюст и тяхното изрязване протича без забележими промени във функцията.

Подмандибуларните жлези (слюнчените жлези) са разположени в субменталните триъгълници. Когато са птотични или хипертрофирани, тези структури могат да създадат видима издутина, която нарушава равнинната, гладка повърхност на младежкия външен вид на шията. Лицевата артерия и вената преминават през задната част на жлезата. Маргиналният долночелюстен клон на лицевия нерв кръстосва жлезата повърхностно. 3 И езиковият нерв, и хипоглосалният нерв лежат дълбоко до жлезата. Тези съдови и нервни структури са разположени на екстракапсуларно място, поради което най-безопасният подход за резекция на жлезата е интракапсуларен, тъй като тези структури лежат извън капсулата на жлезата.

ПРЕДОПЕРАТИВНА ОЦЕНКА

Внимателната оценка на шията и нейната връзка с долната трета на лицето ще доведе до избор на подходяща процедура, която да отговаря на целите на пациента. По важност при възстановяване и подмладяване на шията се оценяват и трите равнини от повърхностни до дълбоки; подкожната мастна тъкан, мускулите на платизмата, дигастралните мускули и подмандибуларните жлези. И накрая, кожата се оценява за излишък и еластичност. Интерфейсът на врата и лицето (челюстите и челюстта) също се оценява (Таблица 1).

маса 1

Фокус на оценка на врата

• Дебел
• Мускули
• Подмандибуларна жлеза
• Кожа
• Интерфейс с деколте

Отстраняването на мазнини има най-драматичен ефект върху възстановяването на шията. Ето защо е важно да се определи точното местоположение на мазнините във врата, независимо дали е само под кожата или също между и под мускулите на платизма. За да прави разлика между подкожна мастна тъкан и субплатизмална обемна маса (дълбоки мазнини и преден корем на дигастриалните мускули), хирургът прищипва субменталната област с пациента в покой и след това след свиване на платизматичните мускули (фиг. 5). Ако количеството мазнина в рамките на щипката намалее при свиване на мускула, значително количество лежи дълбоко в мускула, което показва, че отстраняването на подкожни мазнини само (липосукция) няма да доведе до идеален контур. В тези случаи за постигане на целта ще са необходими дълбокопланинни процедури.

(Отляво) Оценка на местоположението на субменталната мастна шия чрез прищипване на субменталната област в покой. (Вдясно) Подкожната и субплатизмалната мазнина се оценява чрез прищипване на субменталната област по време на свиване.

Мускули на платизма

Лентите на платизма могат да се виждат в покой или само при анимация. Пациентката е инструктирана да огъва мускулите на платизма, за да подчертае видимостта на лентите. Отбелязва се местоположението на лентите и разстоянието между тях. Положението на хрущяла на щитовидната жлеза се забелязват при пациенти от женски пол, при които се обмисля платизмална миотомия. Миотомията се планира достатъчно ниска (2 см под хрущяла), така че да не се разкрива изпъкналостта на хрущяла на щитовидната жлеза, като по този начин се получава мъжки вид.

Дигастриални мускули

С главата в неутрално положение, обемът в областта на предния корем на дигастриалните мускули се визуализира и палпира. Ако флексията на шията води до изпъкналост, това е показателно за субплатизмална обемност и трябва да се обмисли ексцизия на дигастрален мускул. Обаче транскутанната оценка на дигастриците не винаги може да бъде възможна, особено при тежка шия, и поради това те се оценяват най-добре по време на процедурата след отстраняване на подкожната мастна тъкан.

Подмандибуларна жлеза

Подмандибуларната жлеза често се вижда транскутанно, представяйки се като издутина в субменталния триъгълник. Той се инспектира чрез палпация на дискретна твърда маса, която често може да бъде балирана срещу медиалната и/или опашната повърхност на тялото на долната челюст. При тежък врат може да не е видим или осезаем и може да се наложи интраоперативна оценка, преди да се вземе хирургично решение за изрязването му.

Дължината на разреза на кожата при повдигане на врата отразява качеството и количеството на кожата, което е налице. Вратът с доброкачествена кожа и малко или никакво излишък може успешно да се управлява чрез субментален подход с къси белези. Пациентите, които имат излишна, нееластична, увредена от слънцето кожа, трябва да имат пълния ретроаурикулен разрез за добър резултат. Важно е да се прецени дали излишъкът от кожа е реален или очевиден и ако е реален, къде се намира този излишък от кожа. Очевидният излишък на кожата има адекватна еластичност и ще се изчисти, следвайки контурите под кожата (фиг. 6). Истинският излишък от кожата обикновено се простира под щитовидния хрущял и отзад извън стерноклеидомастоидния мускул.

(A, B) Предоперативни снимки на 49-годишен пациент. (C, D) Снимки след операцията 9 месеца след повдигане на врата. Преосмислянето на кожата се демонстрира след повърхностна липосукция на мазнини и нанасяне на платизма чрез субментален разрез. Не е изрязана кожа на шията.

Оценката на кожата също влияе върху избора на вектори. В комбинация с лифтинг на лицето, вертикалният вектор, приложен към лицето, чрез SMAS и издигане на кожата, ще определи и подобри линията на челюстта. По-диагонално-задният вектор, необходим за резекция на кожата в ретроаурикуларната област, ще определи и подобри долната и страничната шия.

Интерфейс на врата и лицето

Ако има значително разтърсване и спускане на интерфейса врата-лице, изолираната процедура за повдигане на врата няма да реши този проблем и ще доведе до неоптимален резултат. При тези пациенти по-подходяща операция е лифтингът на лицето и шията.

ПРЕДОПЕРАТИВНО ПЛАНИРАНЕ

Чрез клиничната оценка на шията се определят равнините на интервенция. Ако е необходимо само изрязване на подкожна мастна тъкан, липосукцията в повърхностната равнина ще бъде избраната процедура. Ако трябва да се справят с лентите на платизма, се планира интервенция на междинна равнина. Ако се изисква субплатизмално отстраняване на мазнини, модификация на дигастриалните мускули и/или резекция на подчелюстната жлеза, се извършва интервенция в дълбоката равнина. Ако пациентът се появи с натъртвания и стареене на интерфейса врата-лице, трябва да се използват съпътстващи процедури за лифтинг на лицето. Не рядко се извършват процедури и в трите равнини.

Представени са четири варианта за възстановяване или подмладяване на шията, вариращи от липосукция до лице и повдигане на врата с пълен белег:

Субментално повдигане на врата

Повдигане на лицето и шията с къси белези

Повдигане на лицето и шията с пълен белег

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Липосукция

Най-добрите кандидати за липосукционно възстановяване на шията обикновено са по-млади пациенти с нормално качество на кожата и локализирана излишна субментална мастна тъкан. Клиничната оценка на мускулите на платизмата и субплатизмалните мазнини е от ключово значение за подбора на пациента. В допълнение към описания по-рано тест за щипка, врата на пациента се изследва в покой и по време на анимация за наличие на ленти от платизма. Ако присъстват ленти от платизма, пациентът ще бъде най-добре обслужван от субментален лифт. Дори лентите да се виждат само при анимация, премахването на подкожната мазнина ще ги изложи.

Субментално повдигане на врата

Субменталното повдигане на врата позволява интервенция в междинната (платизмална) равнина и в дълбоката (субплатизмална) равнина. По-голямата част от процедурите за междинна и дълбока равнина се предшестват от липосукция на повърхностната равнина. Пациентът се поставя в легнало положение с удължена шия. Ако зоната не е инфилтрирана, се използва разреден разтвор на лидокаин и епинефрин (обикновено 0,5% ксилокаин с епинефрин 1: 200 000). Разрез с дължина от 3 до 5 см се прави успоредно и точно отзад на субменталната гънка. Субменталният клапан е повдигнат, оставяйки най-малко 5 mm мазнина дълбоко в кожата. Дисекцията се извършва напред и освобождава странично долночелюстните връзки. Степента на дисекция е индивидуализирана. При повечето пациенти дисекцията се извършва поне до щитовидния хрущял. След повдигане на кожния клапан, се извършва директно подкожно обезмасляване от дълбоката повърхност на кожата, като се гарантира, че остава достатъчно подкожна тъкан (5 mm) с равномерна дебелина. Останалата мастна тъкан върху платизмата се изсмуква или изрязва, а мазнината между мускулите на платизмата се отстранява с директна ножица или бови.

Достъпът до субплатизмалната дълбока равнина се получава при медиален към страничен подход. При пациенти с платизмална анатомия тип III медиалните ръбове на платизмата са издигнати с дисекция на ножица. При пациенти с декусиране на платизма (тип I и II) се прави разрез по средната линия в платизмата с коагулиращия ток, за да се създадат два свободни медиални ръба. Платизмата е издигната до нивото на щитовидния хрущял и достатъчно напречно, за да изложи субплатизматичната мазнина, предните кореми на дигастриалните мускули и подмандибуларните жлези (фиг. 7).

(Отгоре) Издигане на мускулите на платизмата, за да се разкрият дълбоките мазнини, дигастриалните мускули и подмандибуларните жлези. (Отдолу) Тангенциално изрязване на предния корем на дигастралния мускул, запазвайки половината от дебелината на мускула.

Субплатизмалната мазнина се управлява чрез директно изрязване по консервативен начин. Ако предните кореми на дигастриалните мускули трябва да се оставят немодифицирани, междуплатисматичната и субплатизмалната мастна тъкан се резецира само към опашната повърхност на мускулите, за да се предотврати образуването на субментална депресия. Ако се планира мускулно намаляване, мазнините се резецират до прогнозираното ниво на мускулната ексцизия.

След като предните кореми на дигастриалните мускули могат лесно да бъдат визуализирани, те могат да бъдат частично изрязани, изцяло изрязани или двата аплицирани в средната линия. Най-често се извършва тангенциално изрязване. Това започва отпред от началото на мускула. Хемостат се предава по средата на дебелината на мускула, за да се отделят влакната, които ще бъдат изрязани, от тези, които ще останат на място. Върховете се разстилат и с електрокаутериране мускулните влакна се разделят напречно отпред и отзад, така че половината от дебелината на мускула се изрязва тангенциално (фиг. 7). Когато се извърши пълна ексцизия, предният произход на дигастрима се изрязва първо с електрокаутеризация и след това сухожилието се разделя.

След като се преодолее предният корем на дигастриалния мускул, разширената подмандибуларна жлеза се вижда лесно. Преди резекция, жлезите се преоценяват чрез директна инспекция, за да се потвърди хирургическият план. Жлезата се поставя в полезрението с шев или скоба Allice. Най-важната стъпка при резекция на жлезата е разрязването на капсулата и извършването на резекцията на парчета. Това ще избегне увреждане на всички екстракапсуларни съдове и нерви, които са близо до жлезата. Следователно, след влизане във вътрекапсулното пространство се използва електрокаутеризация за резекция на жлезата в капсулата постепенно. Вратът се огъва и преразглежда с периодично преначертаване на кожата, за да се предотврати свръхрезекция, докато се види желаният контур.

Повдигане на лицето и шията с къси белези