Резюме

Сънят е уникален психодинамично информативен инструмент за оценка на субективните корелати на мозъчната активност по време на REM сън. Те включват чувства, възприятия, спомени, желания, фантазии, импулси, конфликти и защити, както и образи на себе си и другите. Анализът на сънищата може да се използва в различни клинични условия, за да подпомогне диагностичната оценка, психодинамичната формулировка, оценката на клиничните промени и управлението на медицински болни пациенти. Сънищата могат да служат като първоначални индикатори за пренасяне, съпротива, предстояща криза, действие, разрешаване на конфликти и вземане на решения. Клинично функционалната категоризация на сънищата може да улесни разбирането на психопатологията, психодинамиката, личностната структура и различни компоненти на психотерапевтичния процес. Представени са примери за различни видове сънища, за да се илюстрира тяхното значение и използване в различни клинични ситуации.

вземане решения

Уникални сред методите на медицинско и психиатрично лечение, психоанализата и психодинамично ориентираната психотерапия не използват лабораторни тестове или измервателни уреди за диагностични цели. По време на периода, описан като „десетилетие на мозъка“ 1, психиатрията започва да използва техники за невроизображение и невроендокринни измервания, които ни предоставят подходяща информация за функционирането на мозъка. Независимо от това, колкото и вълнуващи и информативни да са тези невробиологични тестове, те остават в сферата на обективните биологични измервания на мозъчната функция и активност. Колкото и да сме технологично усъвършенствани, все още ни липсва надеждно измерване на собствения опит; т.е. диагностичен инструмент, предназначен да оцени субективните корелати на мозъчната дейност, както в съзнание, така и в безсъзнание. Тези корелати включват чувства, възприятия, спомени, желания, фантазии, конфликти, импулси и защити, както и образи на себе си и другите.

И все пак съществува проверен във времето психодинамично информативен инструмент, който според мен е толкова качествено надежден, колкото всяко текущо психометрично оценяване, PET сканиране или измерване на невротрансмитер. Имам предвид съня, единствено субективно психическо преживяване, което Фройд 2 започна да изследва преди повече от век, за да разбере несъзнаваното мнение.

По време на стоте години, откакто Фройд публикува първоначалната си хипотеза, нашето разбиране за функцията на сънуването се е променило значително. Фройд вярва, че сънят е психично явление, предназначено да цензурира биологичните импулси и несъзнателните желания, за да запази съня. След наблюденията на Фройд множество лабораторни и клинични проучвания на съня предполагат, че сънят и/или REM сънят е вродено биологично явление, предназначено да улесни обработката на паметта, решаването на проблеми, регулирането на настроението и психологическата адаптивност. 3 - 12

Неврофизиологичните проучвания показват, че сънуването се случва, когато мозъкът се активира по време на REM сън. 11, 13, 14 Това се състои от възбуждане на веригите на предния мозък, дължащо се на активиране на мрежовите активиращи системи на понтина и средния мозък. Освен това има селективно активиране на тилната, теменната и лимбичната области заедно с възбуждане на холинергичните неврони и инхибиране на норадренергичните, както и на серотонергичните неврони.

Райзер 4 отбелязва, че настоящите и минали конфликти или проблеми, извлечени от паметта, се отразяват в образите на сънищата и са свързани с подобни афекти. Редица изследователи наблягат на адаптационните, обучаващите и решаващите проблеми функции на сънуването. 5 - 10 Koulack 5 посочва, че стресовите преживявания са включени в съдържанието на сънищата с цел насърчаване на майсторството. Изследванията на Грийнбърг и Пърлман от 9, 10 предполагат, че явната мечта представлява опитът на мечтателя да се справи със значими проблеми и проблеми. Palombo 15 разглежда REM съня или сънуването като средство за съвпадение и съхраняване на скорошни спомени с тези от миналото с цел интеграция и адаптивност. 12-те експеримента на Крамер показват, че съдържанието на сънищата е свързано с събуждане, емоционални грижи преди сън и е предсказващо настроението на сънуващия на следващата сутрин. „Успешно“ сънуване през нощта е резултат от прогресивно-последователно решаване на емоционални проблеми през цялата нощ.

Въпреки че някои твърдят, че изображенията на сънищата са случайни и лишени от смисъл, 11, 13, 14 по-голямата част от изследователите вярват, че съдържанието на сънищата поддържа важни психодинамични функции. Докато Фройд 2 съсредоточава усилията си върху откриването на скритото значение и скритите импулси или желания, залегнали в основата на съня, съвременните анализатори се фокусират повече върху явната образност и съдържащите се в нея метафорични значения. 16, 17 Със сигурност образът на сънищата често отразява импулси и желания, както отбелязва Фройд, но също така предава спектър от емоции, минали преживявания, скорошни събития, защитни операции, възприятия за себе си и други, конфликти, проблеми и опити за тяхната резолюция.

Почитаният във времето подход към разбирането на значението на сънищата е бил чрез използването на свободна асоциация, обикновено по време на терапевтични сесии. Това остава най-продуктивният метод за разбиране на мечтите на пациентите. Въпреки това, в настоящия практичен климат на управлявани грижи, с акцент върху ограничена във времето терапия и психофармакологична интервенция, често нямаме свободно време да анализираме свободните асоциации на нашите пациенти при липса на ограничение във времето. Нещо повече, нарастващ брой психодинамично ориентирани психиатри работят в различни клинични условия, включително спешни отделения, стационарни отделения, амбулаторни клиники, консултантски служби за връзка и програми за частична хоспитализация. В резултат на това от клиницистите често се изисква да оценяват и диагностицират пациентите в по-кратък период от време, отколкото е разрешено преди.

За да бъдат по-бързо разбрани, сънищата изискват активен процес на свободно сдружаване от страна на пациента и терапевта. Това предполага съвместни усилия, при които терапевтът и пациентът работят съвместно, за да постигнат взаимно разбиране на мечтата. Този подход контрастира донякъде с класическия модел, при който пациентът се асоциира свободно, докато анализаторът обикновено слуша пасивно и впоследствие интерпретира съня.

От психодинамично функционална гледна точка сънищата могат да бъдат класифицирани според следните типове:

Тези категории са конструирани произволно, но намирам, че те могат да бъдат полезни от функционална и клинична гледна точка. Признавайки, че един или повече от тези елементи присъстват във всеки сън, въпреки това забелязах, че централна психодинамична тема или функция често е вградена във всеки сън. Всъщност тази класификация може да предостави на клинициста рамка, целяща да организира данните от сънищата, които са от значение за различните компоненти на психотерапевтичния процес. Следващите примери илюстрират тези различни видове сънища и тяхното приложение в клиничната обстановка.

СЛУЧАЙНИ ПРИМЕРИ

4. Афективно състояние: 40-годишна омъжена жена се опитвала да се справи с различни стресови фактори, включително мозъчния тумор на 9-годишната си дъщеря, труден ръководител на работа и липсата на емоционална чувствителност на съпруга си. Тя съобщи следния сън: „Плувах на хълм с вода и беше много ледено. Дъщеря ми плуваше с мен, но се плъзна под водата и не можах да я намеря. Накрая стигнах до нея и я издърпах нагоре. Бях ужасен. " Пациентката, свързана с ужаса, който изпитва във връзка с мозъчния тумор на дъщеря си. Беше премахнат успешно, но тя знаеше, че съществува възможност за повторение. На дъщеря й трябвало да бъде направен контролен ЯМР и пациентът бил ужасен, че ще бъдат намерени доказателства за рецидив. Тя чувстваше, че животът й е трудна битка, в която се бори с болестта на дъщеря си, емоционалната отдалеченост на съпруга си и липсата на подкрепа на ръководителя си. Ледената вода й напомняше за емоционалната студенина, която изпитваше със съпруга си и ръководителя си. Той също така предаде нейното вътрешно усещане за изключителна изолация и самота.

7. Устойчиво-защитно: 28-годишен неженен мъж е започнал лечение с анамнеза за лоша мотивация, протакане и самосаботиращо поведение. Въпреки че беше изключително интелигентен и притежаваше напреднала степен, кариерата му беше в застой и той се чувстваше парализиран в опитите си да го промени. Въпреки нашето откритие на някои от източниците на саморазрушителното му поведение, той остана в терапевтична безизходица. Приблизително две години на лечение той ми каза следната мечта: „Наех някой да ме убие за 7000 долара. Знаех, че мога да прекратя собственото си убийство по всяко време, но тогава ще загубя парите си. Най-накрая го прекратих и загубих парите си. “

Сънят се случи точно преди 30-ия рожден ден на пациента. Беше решил да направи значителна промяна в живота си, когато навърши 30 години. 7 000 долара бяха сумата, която ми беше платил през последните две години. По същество той ме беше наел да „убия“ частта от себе си, която се саморазправяше, но той се възмути да плати за това. През последните две години той не успя да се промени и усети, че е пропилял парите си. От друга страна, самоубийството символизира неговото саморазрушително поведение, което се надява да промени чрез терапия.

ДИСКУСИЯ

Тези клинични винетки илюстрират как сънищата могат да улеснят разбирането на различни аспекти на нашата работа с пациенти. Подобно на други диагностични и проективни тестове, те могат да бъдат изключително информативни, ако се използват разумно в контекста на цялата клинична ситуация. В пример 1 мечтата на пациента подчертава нейния централен конфликт и ни води до значим етиологичен компонент от него (напр. Съперничество между братя и сестри). Това беше първият сън, за който тя съобщи, и освен че хвърли светлина върху детерминантите на нейния конфликт, той разкри и някои от защитните маневри, които тя използва (търсене на внимание, контролиращо поведение). Този сън, подобно на много други първи или първоначални сънища, докладвани в терапията, е допринесъл за пробиването на пътя към разбирането на централния конфликт на пациента, защитните сили, самопредставянето и междуличностните отношения. 18.

Сънят в пример 2 драматично изобразява прогресивното саморазпадане на пациента и ясно сигнализира за предстоящото й самоубийство. Съдържанието на манифеста предостави метафорично представяне на загубената борба на пациента срещу нейната самонасочена ярост и вътрешна безпомощност. Яркото изобразяване на чувствата на пациента и нейното самовъзприемане в манифестното съдържание показват, че манифестните образи не винаги са процес на цензура, изискващ трудоемко дешифриране. В този случай той е представен като слабо прикрита живописна последователност, изискваща превод в смислена история. Естеството на пренасянето се отразява и в графични, неприкрити изображения (т.е. моята услужливост беше неефективна).

Сънят в пример 3 съобщава за централния психодинамичен конфликт на пациента, което впоследствие води до окончателна диагноза. Често сънищата метафорично изобразяват физическо или психиатрично заболяване на пациента. Например 83-годишен мъж сънува, че планира пътуване. Той обаче не успя да намери вещите си, които трябваше да бъдат опаковани, а след това загуби пътя си по време на шофиране. Той се събуди, чувствайки се объркан, изгубен и разочарован. Първоначално пациентът е бил насочен за повтарящи се кошмари и намаляваща памет. Ядрено-магнитен резонанс и психометрично изследване разкриват деменция, вторична при многоинфарктното заболяване. Друга пациентка, жена на средна възраст с неясни, озадачаващи соматични симптоми, сънува, че върви с голяма трудност по стръмен хълм. Тази мечта помогна да се установи диагноза голяма депресия. Според Фис 19 сънища са чувствителни към подсъзнателни физически стимули и могат да служат като ранни детектори на соматични заболявания. Фройд 2 направи същото наблюдение, когато отбеляза, че „нарушенията на вътрешните органи очевидно действат като подбудители на сънищата“. (стр. 34).

Сънят в пример 5 потвърждава съзнателните комуникации на пациента за нейното самоопитване. Освен това ни предупреди за предстоящото й решение да се самоубие. Тази пациентка се смяташе за необратимо повредена и в траектория към ранна смърт. Въпреки че съобщаваше за съзнателни чувства на страх и безнадеждност, настроението в съня й беше задоволително. Чувството й за решителност да умре беше важен ключ към нейното самоубийствено намерение. Сънят също показва силен елемент на доверие в пренасянето. Това беше потвърдено от твърдението на пациента, че аз съм единственият човек, с когото тя се чувства достатъчно комфортно, за да сподели чувствата си. Мечтите за самопредставяне или самосъстояние отразяват различни аспекти на самофункцията на пациента, включително телесен образ, физически качества, черти на характера, чувства, ценности, надежди и идеали. 21 Подобно на мечтата на този пациент, те могат също да включват трансферни, конфликтни и елементи за решаване на проблеми.

Сънят в пример 6 беше предшестван от няколкоседмични оплаквания от страна на пациента, че напредъкът му е твърде бавен. Други, включително съпругата му, го преживяваха като ядосан, критичен и плашещ. От гледна точка на пациента, мъжете в съня показаха качества на баща му и на мен, посочвайки преносните аспекти на съня. Баща му беше критичен и безчувствен и емоционално изостави пациента. Той чувстваше, че съм безразлична, неблагонадеждна и недостатъчно компетентна да му помогна. Сънят отразява и предвижданото от пациента чувство на гняв, безпомощност и отмяна на отговорността. Сънищата за пренасяне често се случват доста преди пациентът съзнателно да изрази положителни или отрицателни чувства към терапевта. Те не само могат да информират терапевта за неизказани нагласи и чувства, но могат да служат и като драматични илюстрации за пациента на изкривените възприятия на другите.

Пациентът в пример 7 се противопостави на промяната чрез избягване, отлагане и нерешителност. Той не желаеше да рискува в кариерата и връзките си, страхувайки се от отказ или провал. Степента, до която той се е самоизправял, се характеризира в мечтата с неговата готовност да загуби 7000 долара, за да избегне промяна. Пациентът също имал повтарящ се сън, в който се озовал в самолет, рулиращ се по пистата, но неспособен да излети. Често използвахме изображенията в тези сънища като наш личен код или препратка към случаи на неговото саморазрушително поведение. Намирам, че подобни препратки към изображения на сънища могат да бъдат полезни за насърчаване на информираността на пациента за специфични черти на характера, конфликти и защити. Например, често се позовавахме на изображението на самолета, седнал на пистата и неспособен да излети, когато пациентът участва в самопарализиращо поведение. За него саморазрушаващото се мислене и поведение често бяха синоним на съпротива. Като пример той непрекъснато отлагаше писането на статия за публикуване и не забравяше да ми я покаже, както беше обещал.

Пример 8 демонстрира функцията за решаване на проблеми на сънуването. Автобусът, който се движи в грешна посока, символизира основните проблеми, с които пациентът се бори, включително изискванията на работата й и нереализираната й връзка. Тя обаче успя да преодолее безпомощността си, да вземе решение и да предприеме действия (слизане от автобуса и наемане на кола, за да пътува в правилната посока). Проучванията на Грийнбърг и Пърлман, по-специално, предполагат, че мечтите улесняват ученето и решаването на проблеми. 9, 10 Паломбо 15 отбелязва, че сънуването предоставя възможност за съхраняване на скорошни спомени, като ги съпоставя с минали спомени като част от процеса за адаптиране на решаването на проблеми. В този сън настоящите чувства на пациента за конфликт и безпомощност бяха съпоставени с чувството й за ефективност и независимост, когато тя живееше в Калифорния. Решението на дилемата ѝ в съня беше предсказване на последващите ѝ решения относно работата, гаджето и диетата. Мечтите за вземане на решения могат да бъдат информативни по отношение на предстоящи конструктивни промени или могат да показват предстоящи действия, съпротива и преждевременно прекратяване (Пример 6).

Опитах се да покажа с помощта на тези клинични примери как мечтата може ефективно да се използва като психодинамично и психодиагностично полезен инструмент. Въпреки че произволно съм класифицирал сънищата в осем отделни категории, признавам, че повечето сънища съдържат един или повече от тези психодинамични елементи. По принцип тази класификация е начин за структуриране и разбиране на сънищата по клинично прагматичен начин. Често сънищата могат да потвърдят известните клинични данни; в други случаи те са първите индикатори за централни конфликти, предстоящи решения, реакции на прехвърляне или суицидни импулси. Последователните сънища в хода на дългосрочното лечение могат също да бъдат използвани за валидиране и улесняване на клиничните промени по отношение на основните конфликти, пренасяне, съпротива, самопредставяне и междуличностни отношения. 22 Клиничното приложение на материал за сънища обаче не е необходимо да се ограничава до дългосрочно психоаналитично лечение; този материал може да се използва и при различни клинични срещи, включително единични консултации и ограничена във времето терапия.

Сънуването е уникално лично, творческо явление. Това е дълбоко субективно преживяване, което пациентите могат да признаят и оценят като дълбоко значима комуникация в себе си. Често пациентите отхвърлят или минимизират съня, като коментират: „това е само сън“, сякаш не е нещо „истинско“. Отговарям, като казвам, че образността в сънуването е „истинска“ и осезаема, както всяка мисъл или чувство за събуждане. Освен това обяснявам, че сънищата представляват нашето субективно възприятие за мозъчната дейност по време на сън.

Повечето пациенти могат да бъдат научени как да обработват мечтите си чрез свободна асоциация, без непременно да се мъчат да открият основно, езотерично значение. Ключът се крие в оценяването на символичното послание, предадено от манифестните изображения. Вместо винаги да маскира неясно желание или конфликт, манифестните изображения често ни информират метафорично за централния проблем или клиничния проблем. Всъщност самото манифестно съдържание е във фокуса на разследването по отношение на травматичните преживявания в детска възраст, оценката на его функцията и количественото определяне на враждебността при пациенти с хипертония и нормотония. 23 - 25 Независимо от това, не искам да минимизирам значението на латентното съдържание, нито факта, че значителни психодинамични елементи неизменно са вградени в явни изображения.

Основното за пациентите е да оценят значимостта на мечтите си и да осъзнаят, че са напълно способни да ги разберат. За терапевтите е важно да се има предвид спектърът на психодинамичната информация, предоставена от сънищата във връзка с конфликти, проблеми, чувства, взаимоотношения, пренасяне, съпротива, образ на себе си и вземане на решения. Позовавайки се на съня като психодинамично информативен инструмент, аз по същество перифразирам онова, което Фройд 2 така предвидимо е наблюдавал преди сто години: „Като анализираме сънищата, можем да направим крачка напред в нашето разбиране за състава на това най-чудно и най-мистериозно всички инструменти ”(стр. 608).

ПРИЗНАВАНИЯ

Този доклад беше представен отчасти на 44-ата зимна среща на Американската академия по психоанализа, Маями Бийч, Флорида, 8 декември 2000 г.