Paniz Fathi 1, Elham Pourbaktyaran 2, *, Erfan Tasdighi 1, Nasrin Esfandiar 3, Maryam Kazemi Aghdam 4

представяне

1 Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

2 Детска болница Mofid, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

3 Изследователски център по детска нефрология, Детска болница Mofid, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

4 Изследователски център за детска патология, Изследователски институт за детско здраве, Университет по медицински науки Шахид Бехешти, Техеран, Иран

Как да цитирам: Fathi P, Pourbaktyaran E, Tasdighi E, Esfandiar N, Kazemi Aghdam M. Необичайно представяне на дете с хипероксалурия, Arch Pediatr Infect Dis. 2019; 7 (1): e67357. doi: 10.5812/pedinfect.67357.

Резюме

Въведение: Хипероксалурията е често срещано ненормално откритие при пациенти с нефролитиаза, особено при деца, за разлика от възрастните. Като цяло това е рядко заболяване с четирите основни типа първичен, ентеричен, диетичен и идиопатичен. Разстройството се характеризира с свръхпроизводство на оксалат, което води до нефрокалциноза и евентуално развитие на краен стадий на бъбречна недостатъчност.

Представяне на казус: Ние съобщаваме за случая с 2-годишно момче, представено с множество епизоди на припадъци, стомашно-чревни кръвоизливи, загуба на съзнание и повишаване на азот в урея в кръвта (BUN) и креатинин (Cr). Той е подложен на образно изследване и лумбална пункция със съмнение за енцефалит. С повече събиране на анамнеза разбрахме, че преди това е бил на лечение за нефрокалциноза. Накрая той се подложи на диализа и нивото на съзнанието се подобри. Диагнозата му се потвърждава чрез бъбречна биопсия и установява съществуването на широко отлагане на тубулни и интерстициални кристали в бъбреците му.

Заключения: Случаят илюстрира необходимостта от ранна диагностика на това разстройство за предотвратяване на системна оксалоза, която засяга много органи, водеща до тежка заболеваемост и смъртност и поражда подозрение за първична хипероксалурия при прогресираща бъбречна недостатъчност в детска възраст с масивна нефрокалциноза, особено ако е придружена от положителна фамилна анамнеза . В тези случаи трябва да се обяснят усложненията, за да се увеличи съответствието с лекарствата.

1. Въведение

Хипероксалурията е рядко заболяване, но често срещано ненормално откритие при пациенти с нефролитиаза, което включва четири основни типа. Първичната хипероксалурия (PH) е рядката форма на хипероксалурия, която се дължи изключително на генетичен дефект, който причинява загуба на специфична ензимна активност (аланин-гликозилат аминотрансфераза в PH тип 1 и D-глицеридна дехидрогеназа в PH тип 2), в резултат на което се увеличава ендогенно производство на оксалат и отделяне с урината. Заболяването е по-често в Северна Африка и Близкия изток (1, 2). Ентеричната, диетичната и идиопатичната хипероксалурия са свързани със стомашно-чревни разстройства и начин на живот. Високото ниво на оксалат в системата може да доведе до различни здравословни проблеми, особено уролитиаза, нефрокалциноза и хронична бъбречна недостатъчност, които могат да доведат до ранен краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) (3). Съобщават се и за сериозни усложнения като цереброваскуларни събития (CVA) и миелофтиза (4, 5).

Ние съобщихме за случай на момче, което е имало множество епизоди на припадъци, стомашно-чревни кръвоизливи и загуба на съзнание, чиито лабораторни находки са в съответствие с ESRD и ултразвукът показва двустранна масивна нефрокалциноза. Диагнозата му се потвърждава чрез бъбречна биопсия и установява съществуването на широко отлагане на тубулни и интерстициални кристали в бъбреците му.

2. Представяне на казус

2-годишно момче е получило припадъци и стомашно-чревно (GI) кървене след два дни на неразположение и симптоми на кориза, което е било лекувано с азитромицин. Първият му припадък се случи шест часа преди приемането му, когато той представи едностранно тоничен припадък на дебелото черво с поглед нагоре, лигавене и обърканост, което беше контролирано от ректалния диазепам в местна клиника. Часове по-късно вторият епизод се случи с подобен модел, с изключение на добавяне на хематемеза. Той се контролира с две дози ректален диазепам и фенитоин. Освен това той получи една единица опакована клетка поради ниското ниво на хемоглобин, което беше 6,5 gr/dL в тази болница.

При преместването в нашата болница, оборудвана с педиатрично отделение за интензивно лечение (PICU), той внезапно спря сърцето. Извършена е стандартна кардиопулмонална реанимация от спешна медицинска помощ (EMS). При постъпване той имаше спонтанно дишане, активно GI кървене и скала на Глазгова кома (GCS) 7/15 с жизнени признаци на дихателната честота: 29 в минута, пулс: 140 удара в минута, температура = 37,5 ° C, кръвно налягане: 80/40, насищане с O2 от 60% без добавка и 90% с O2 терапия.

Първоначалният физически преглед беше незабележим, с изключение на намаления звук в левия бял дроб и активното кървене от носа и устата. В спешното отделение той преживява още три епизода на припадък с прогресия до епилептикус, които се контролират с интравентрикуларен диазепам и 15 mg/kg фенитоин. Кръвната захар е 490. Той е интубиран, назогастралната сонда е фиксирана и той получава прясно замразена плазма, октреотид и пантопразол. Накрая, след контролиране на GI кървене и стабилизация, той беше преместен в PICU. Той беше първото дете от роднински брак със забавени етапи в развитието, което преди беше диагностицирано с бъбречни камъни след прегледи за повтарящи се инфекции на пикочните пътища с положителна фамилна анамнеза. Семейството нямало стомашно-чревни нарушения или някакви специални хранителни навици.

Той се лекува с пиридоксин и разтвор на калиев цитрат, който беше спрян и заменен с билкови лекарства преди два месеца. Лабораторните изследвания показват метаболитна ацидоза с респираторна алкалоза (pH: 7,2, PCO2: 19,7, HCO3: 7,8), хипокалциемия (Ca: 6,2), хипокалиемия (K: 2,9), хипонатриемия (Na: 120), високи нива на BUN (124 mg/dL) и креатинин (4.3 mg/dL). Пълната кръвна картина показва нормоцитна нормохромна анемия с ниво на хемоглобин 11,7 gr/dL (след трансфузия), брой на тромбоцитите 111 × 10 3/ml и брой левкоцити 7,4 × 10 3/ml с диференциал от 81,5% неутрофил и 15,1% лимфоцит с нормална периферна кръвна мазка. Анализът на урина демонстрира специфично тегло от 1,005 и рН от 6. Имаше 1+ протеин в урината и отрицателен кетон. Не са намерени отливки или кристали, случайният Ca в урината е 1,5 и Pr/Cr е 1,1.

Рентгеновата снимка демонстрира двустранна неравномерна непрозрачност, представляваща бронхопневмония, лек плеврален излив от лявата страна и абдоминален абдоминален илеус. Той се подложи на компютърна томография на мозъка (CT), която показва леко субгалеално подуване в дясната тилна област и замъгляване на етмоидни и сфеноидни синуси плюс замъгляване на лявата мастоидна и кухина на средното ухо. Цереброспиналната течност беше в норма. Ултразвукът разкрива двустранна повишена бъбречна кортикомедуларна ехогенност в полза на нефрокалциноза и множество камъни във всички полюси на двата бъбрека. Най-големият камък в десния бъбрек е в долния полюс и е с размери около 9 × 8,5 mm, а в левия бъбрек също е в долния полюс и е с размери около 10 × 9 mm.

При PICU резултатът на GCS остава нисък и електролитните аномалии са коригирани. Пациентът е получавал калциев карбонат и калциев глюконат. Също така, хипонатриемията и хипокалиемията бяха коригирани и инсулинът беше инжектиран след корекцията на хипокалиемията. Започна поддържащо лечение на фенитоин, фенобарбитал, пантопразол и октреотид. Дозировката на антибиотика се коригира със скорост на гломерулна филтрация от 10 до 25. Дексаметазон се инжектира за мозъчен оток. Пациентът стана оток и поради това той претърпя агресивна перитонеална диализа, докато се лекува със севеламер и калциева добавка. Три дни след започването на диализа, нивото му на съзнание се повишава и той е екстубиран и прехвърлен в Нефрологичното отделение. Кръвната захар се контролира без инсулин след повишаване на GCS.

След 10 дни прием под поддържаща терапия от фенитоин, той преживява още два епизода на припадъци, които се контролират чрез увеличаване на дозата на фенитоин. По време на хоспитализацията е получена бъбречна биопсия, която показва интерстициално възпаление (Фигура 1), отлагане на интрабубуларен оксалатен кристал (Фигура 2) и перигломерулна фиброза (Фигура 3).

3. Дискусия

Хипероксалурията е група генетични и негенетични заболявания, характеризиращи се с свръхпроизводство на оксалати. Това състояние се класифицира на два вида първична хипероксалурия (PH), която се състои от три вида, и вторична хипероксалурия, която включва ентерична, диетична и идиопатична хипероксалурия. PH-1 е най-тежкият и често срещан тип, при който дефицитът е в специфичен чернодробен ензим AGT (6, 7), вторият и третият тип са много по-рядко срещани, при които липсващият ензим е D-глицеринова дехидрогеназа/глиоксилат редуктаза/хидрокси пируват редуктаза поради мутация в гена HOGA1 (8, 9).

Последиците от хипероксалурията са свързани с образуването на камъни и последващо увреждане на пикочните пътища, включително бъбречна обструкция, уросепсис, бъбречна недостатъчност и дори смърт. Тъй като скоростта на гломерулна филтрация пада под 30 до 40 mL/min/1,73 m 2, комбинацията от намалена бъбречна функция и непрекъснато свръхпроизводство на оксалати от черния дроб може да доведе до системна оксалоза (10). Осалатното отлагане може да се случи в други органи като кости, стави, очи, сърце, съдове, нерви, мозък и черен дроб, което води до тежка заболеваемост и смъртност (11-13).

Нашият пациент разви тежка и необратима бъбречна недостатъчност след лошо управление. Ако в началото на терапията на родителите беше предоставена достатъчно информация за усложненията на заболяването, спазването на консумацията на лекарства би било по-добро и това фатално усложнение не се е случило. Ранното диагностициране и лечение може да предотврати бъбречна недостатъчност и доживотна зависимост от диализа. Комбинирана чернодробно-бъбречна трансплантация се препоръчва като лечение на избор при пациенти с първична хиперкалциурия и ESRD.

Препратки

Harambat J, Fargue S, Acquaviva C, Gagnadoux MF, Janssen F, Liutkus A, et al. Корелация между генотип и фенотип при първична хипероксалурия тип 1: мутацията p.Gly170Arg AGXT е свързана с по-добър резултат. Бъбрек Int. 2010;77(5): 443-9. doi: 10.1038/ki.2009.435. [PubMed: 20016466].

Gargah T, Khelil N, Gharbi Y, Karoui W, Trabelsi M, Rajhi H, et al. Първична хипероксалурия тип 1 при деца от Тунис. Тунис Мед. 2011;89(2): 163-7. [PubMed: 21308625].

Hoppe B, Beck BB, Milliner DS. Първичните хипероксалурии. Бъбрек Int. 2009;75(12): 1264-71. doi: 10.1038/ki.2009.32. [PubMed: 19225556]. [PubMed Central: PMC4577278].

Rao NM, Yallapragada A, Winden KD, Saver J, Liebeskind DS. Инсулт при първична хипероксалурия тип I. J Невроизображение. 2014;24(4): 411-3. doi: 10.1111/jon.12020. [PubMed: 23551880]. [PubMed Central: PMC4156598].

McKenna RW, Dehner LP. Оксалоза. Необичайна причина за миелофтиза в детството. Am J Clin Pathol. 1976;66(6): 991-7. [PubMed: 998570].

Beck BB, Hoyer-Kuhn H, Gobel H, Habbig S, Hoppe B. Хипероксалурия и системна оксалоза: актуализация на текущата терапия и бъдещи насоки. Експертни изследвания на наркотици. 2013;22.(1): 117-29. doi: 10.1517/13543784.2013.741587. [PubMed: 23167815].

Harambat J, Fargue S, Bacchetta J, Acquaviva C, Cochat P. Първична хипероксалурия. Int J Nephrol. 2011;2011 г.: 864580. doi: 10.4061/2011/864580. [PubMed: 21748001]. [PubMed Central: PMC3124893].

Cramer SD, Ferree PM, Lin K, Milliner DS, Holmes RP. Генът, кодиращ хидроксипируват редуктаза (GRHPR), е мутирал при пациенти с първична хипероксалурия тип II. Hum Mol Genet. 1999;8(11): 2063-9. [PubMed: 10484776].

Monico CG, Rossetti S, Belostotsky R, Cogal AG, Herges RM, Seide BM, et al. Първична хипероксалурия тип III ген HOGA1 (по-рано DHDPSL) като възможен рисков фактор за идиопатична калциево-оксалатна уролитиаза. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9): 2289-95. doi: 10.2215/CJN.02760311. [PubMed: 21896830]. [PubMed Central: PMC3358997].

Morgan SH, Purkiss P, Watts RW, Mansell MA. Динамика на оксалатите при хронична бъбречна недостатъчност. Сравнение с нормални субекти и пациенти с първична хипероксалурия. Нефрон. 1987;46(3): 253-7. doi: 10.1159/000184364. [PubMed: 3306417].

Mookadam F, Smith T, Jiamsripong P, Moustafa SE, Monico CG, Lieske JC, et al. Сърдечни аномалии при първична хипероксалурия. Circ J. 2010;74(11): 2403-9. [PubMed: 20921818]. [PubMed Central: PMC5929473].

Lammie GA, Wardlaw J, Dennis M. Тромбо-емболичен инсулт, феномен moya-moya и първична оксалоза. Cerebrovasc Dis. 1998;8(1): 45-50. doi: 10.1159/000015815. [PubMed: 9645982].

Johnson JS, Short AK, Hutchison A, Parrott NR, Roberts IS. Инфаркт на тънките черва: фатално усложнение на системната оксалоза. J Clin Pathol. 2000;53(9): 720-1. [PubMed: 11041066]. [PubMed Central: PMC1731238].

Малък KW, Scheinman J, Klintworth GK. Клиникопатологично проучване на очното участие при първична хипероксалурия тип I. Br J Ophthalmol. 1992;76(1): 54-7. [PubMed: 1739695]. [PubMed Central: PMC504153].

Малдонадо I, Прасад V, Реджинато AJ. Болест на отлагане на оксалатни кристали. Curr Rheumatol Rep.2002;4(3): 257-64. [PubMed: 12010612].

Blackmon JA, Jeffy BG, Malone JC, Knable AL Jr. Оксалоза, включваща кожата: доклад за случая и преглед на литературата. Arch Dermatol. 2011;147(11): 1302-5. doi: 10.1001/archdermatol.2011.182. [PubMed: 21768445].

Marconi V, Mofid MZ, McCall C, Eckman I, Nousari HC. Първична хипероксалурия: доклад за пациент с livedo reticularis и дигитални инфаркти. J Am Acad Dermatol. 2002;46(2 допълнителни доклада за случая): S16-8. [PubMed: 11807460].

Нежен DL, Stoller ML, Bruce JE, Leslie SW. Гериатрична уролитиаза. J Urol. 1997;158(6): 2221-4. doi: 10.1016/s0022-5347 (01) 68203-x.

Goldfarb DS, Parks JH, Coe FL. Бъбречно-каменна болест при възрастни възрастни. Clin Geriatr Med. 1998;14.(2): 367-81. [PubMed: 9536110].

Sato S, Fuchinoue S, Kimikawa M, Tojimbara T, Nakajima I, Teraoka S, et al. Последователна чернодробно-бъбречна трансплантация от жив донор при първична хипероксалурия тип 1 (оксалоза). Трансплантация Proc. 2003;35(1): 373-4. [PubMed: 12591446].

Malde DJ, Pararajasingam R, Tavakoli A, Campbell B, Riad H, Parrot N, et al. Трансплантация при възрастни с първична хипероксалурия: опит с единична единица и алгоритъм на лечение. Ан трансплантация. 2011;16.(4): 111-7. [PubMed: 22210430].