Фрида Уайли, PharmD

Фрида Уайли, PharmD, BCGP, е писател и фармацевт.

заболяване

Промените в функциите на органите изискват редовно наблюдение, консултиране

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е спектър от състояния, характеризиращи се с прогресивна загуба на бъбречна функция. Тридесет милиона американци имат някаква форма на ХБН и милиони други рискуват да я развият. Защитата и запазването на бъбречната функция може да бъде начинание, тъй като много лекарства се изчистват от бъбреците или променят бъбречната функция. При пациенти на диализа някои лекарства могат да се диализират, ако се прилагат преди диализа. Но успешното управление на тази популация пациенти надхвърля тънкостите на индивидуалността на пациента и фармакокинетиката и трябва да признае, че пациентите не са наясно с пълния спектър на състоянието.

„Бъбречната болест е много често срещана и често хората, които я имат, не непременно знаят, че я имат, защото нямат симптоми, докато не е доста напреднала. Всъщност много хора не се чувстват зле, докато не се доближат до краен стадий на бъбречно заболяване “, казва Кевин Ериксън, доктор по медицина, доцент по медицина в Медицински колеж Бейлор.

Бъбречна функция

Нарушената бъбречна функция засяга други области на тялото, което прави наблюдението изключително важно. Бъбреците играят важна роля за поддържане на хомеостазата в организма, като регулират обема на извънклетъчната течност, една от естествените буферни системи на тялото и вътрешното рН на тялото; регулиране на концентрациите на йони; уравновесяване на осмоларността на тялото; отделяне на отпадъци и други нежелани вещества; и производство и активиране на хормони, включително ренин и еритропоетин. Всичко, което нарушава бъбречната функция, може да компрометира способността на бъбреците да изпълнява тези критични задачи.

Избор на лекарства и дози

Различните етапи на бъбречно увреждане се определят от скоростта, с която гломерулите на бъбреците филтрират кръвта, скоростта на гломерулна филтрация (GFR). GFR от 90 ml/min се класифицира като бъбречно заболяване в стадий 1 с нормална функция, докато по-ниските стойности на GFR съответстват на влошената бъбречна функция. Най-тежката форма на бъбречно заболяване - бъбречна недостатъчност - води до тежка или почти пълна загуба на бъбречната функция. Според Ериксън, бъбречната функция се променя с течение на времето, така че лекарствата - особено тези, изчистени от бъбреците - може да изискват корекции, ако се приемат продължително.

От фармакологична гледна точка бъбреците са един от механизмите, чрез които тялото изчиства лекарствата, така че с намаляването на бъбречната функция някои лекарства ще се натрупват в тялото. Корекциите на дозата могат да включват намаляване на дозата и честотата на дозиране за лекарства, които се изчистват през бъбреците. Например, антибиотик, обикновено дозиран два пъти дневно, може да се наложи да се прилага на половин доза и само веднъж дневно при пациент с намалена бъбречна функция. Освен това някои лекарства могат да причинят допълнително увреждане на бъбреците при някои пациенти, които вече са с бъбречна недостатъчност.

Продължете да четете на страница 2.

Функция за наблюдение

Vicky Lewis, RPh, BCOP, специалист по клинична аптека по трансплантация на бъбреци в Тексаската здравна болница Harris в Форт Уърт казва, че пациентите с ХБН трябва да имат бъбречна функция за мониторинг за нива на креатинин и креатининов клирънс/прогнозен GFR (eGFR). Дозите на лекарствата трябва да се коригират въз основа на променената фармакокинетика и отчитайки ефектите от отстраняването на лекарството чрез диализа. Освен това, някои лекарства трябва да се използват с повишено внимание или са противопоказани при пациенти с ХБН, казва тя.

Друг ключов компонент на мониторинга на пациентите включва мониторинг на лабораторни стойности за хиперфосфатемия, хипокалциемия, дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратиреоидизъм - всички те могат да се появят при ХБН.

Тъй като намаляващата функция пречи на бъбреците да произвеждат червени кръвни клетки, анемията може да бъде често срещана при пациенти с ХБН. Недостигът на желязо също допринася за проблема, но Луис предупреждава, че добавянето на орално добавяне на желязо рядко е ефективно при пациенти с ХБН. Пациентите може да се нуждаят от хранителни добавки с мултивитамини, специално формулирани за пациенти с ХБН.

„Много стандартни мултивитамини съдържат по-високи от препоръчаните количества витамини А и С“, казва Луис. Стандартните мултивитамини могат също да имат електролити, които могат да бъдат ограничени при пациенти с ХБН, като калий и фосфор.

Диализа и трансплантация

Някои лекарства се диализират и трябва да се прилагат, след като пациентът получи диализа. „Трябва да помислим дали диализата премахва лекарствата“, казва Ериксън. „Някои лекарства трябва да се дават като добавки и обикновено това са по-малки молекули, които не са свързани с протеини.“

Пациентите с напреднало бъбречно заболяване обикновено получават стимулиращ еритропоетин агент и активиран витамин D. Докато някои бъбречни пациенти могат да получават перорален витамин D, пациентите на диализа обикновено получават инжекции с витамин D.

Получателите на бъбречна трансплантация имат допълнителен сложен слой, който трябва да се вземе предвид. Трансплантираният бъбрек обикновено реагира подобно на здрав естествен бъбрек, но Brenna Kane, PharmD, BCPS, специалист по клинична фармация по трансплантация на органи в Университета в Чикаго, подчертава значението на включването на бъбречна функция при предписване, дозиране и прилагане на лекарства за тези пациенти.

Диета

Трябва да се имат предвид и хранителни ограничения за пациенти с ограничена функция и за някои получатели на трансплантация. Кейн казва, че тези диетични модификации варират в зависимост от индивида и до голяма степен зависят от бъбречната функция и електролитния баланс на индивида. В такива случаи ХБН може да не е единственият фактор, който може да наруши нивата на електролитите.
„Фосфорът е интересен пример [за електролитен дисбаланс], тъй като някои пациенти с нормална бъбречна функция след трансплантация и персистиращи

вторичният хиперпаратиреоидизъм може да има хипофосфатемия или ниски нива в кръвта, изискващи повишен прием на фосфор в храната “, казва д-р Джоузеф Васалоти, главен медицински директор на Националната бъбречна фондация. Обратно, реципиентите с трансплантация с ниски нива на бъбречна функция, обикновено под eGFR от 30 ml/1,73 m2, могат да развият хиперфосфатемия. Тези пациенти трябва да ограничат диетичния фосфор.

Някои лекарства, като АСЕ инхибитори и инхибитори на калциневрин, използвани при ХБН, могат да повишат нивата на калий, налагайки диета с ниско съдържание на калий. Освен това значимите лекарствени взаимодействия на калциневрин могат допълнително да усложнят режима на лечение на пациента, създавайки допълнителна възможност за фармацевтична намеса.

„Интензивността на лекарствените взаимодействия може да ни накара да избягваме някои лекарства, ако е възможно, и да избираме лекарства с по-нисък потенциал за взаимодействие“, казва Кейн. „Обикновено внимаваме с лекарства, които имат нефротоксичен потенциал след трансплантация на бъбрек, но ги използваме с внимателно наблюдение, ако ползата надвишава рисковете.“

Кейн посочва като пример предпочитанието си към антиретровирусна схема, базирана на интегразен инхибитор, за пациент с трансплантация на ХИВ пред инхибиторна схема, базирана на протеаза. Тя също препоръчва да се избягват НСПВС при трансплантирани пациенти, за да се избегне потенциалът за хемодинамично увреждане на бъбреците. Фармацевтите, работещи с пациенти с ХБН след трансплантация, трябва да внимават, когато комбинират режима на лечение на пациента след трансплантация с други лекарства, които могат да проявят миелосупресивни ефекти поради адитивни токсичности.

Обучение на пациентите

„Гарантирането, че пациентите спазват своите фосфатни свързващи вещества, добавки с калций, добавки с витамин D и калцимиметици е от решаващо значение за предотвратяване на бъбречно костно заболяване“, казва Луис.

Мотивирането на пациентите да приемат диетични ограничения на фосфора също е важно. Люис казва, че придържането на пациентите към фосфатното свързващо вещество и диетата, ограничаваща фосфатите, е ниско, което тя отдава на пациентите, които не разбират последиците от твърде много фосфор.

Управлението на ХБН - независимо от етапа - е предизвикателство, но Кейн казва, че осигуряването на оптимални резултати включва управлението много повече от самата ХБН.

„Мисля, че най-предизвикателният въпрос е сложността на популацията от пациенти с ХБН“, заявява тя, посочвайки разпространението на съпътстващите заболявания и сложните схеми на лечение сред пациентите с ХБН. „Фармацевтите могат да помогнат на екипа цялостно да се справи с тези съпътстващи заболявания, да осигури обучение на пациентите и да премахне бариерите пред спазването.“

Въпреки че ролята на фармацевта в управлението на ХБН може да не е цялостното решение за пациенти с ХБН, включването на фармацевти в грижите им определено е стъпка в правилната посока.