Център за инсулт на партньорство, Катедра по неврология, Университетска болница в Берн, Берн, Швейцария

систематичен

Отделение за клинична неврология, Институт по неврология и физиология, Академия Sahlgrenska в Университета в Гьотеборг, Гьотеборг, Швеция

Център за инсулт на партньорство, Катедра по неврология, Университетска болница в Берн, Берн, Швейцария

Център за инсулт на партньорство, Катедра по неврология, Университетска болница в Берн, Берн, Швейцария

  • Лиза Ош,
  • Тургут Татлисумак,
  • Марсел Арнолд,
  • Хакан Сарикая

Резюме

Предистория и цел

И инсултът, и затлъстяването показват нарастваща честота в световен мащаб. Докато затлъстяването е установен рисков фактор за инсулт, влиянието му върху резултата при исхемичен инсулт е по-малко ясно. Много проучвания предполагат по-добра прогноза при пациенти със затлъстяване след инсулт („парадокс на затлъстяването“). Настоящият преглед има за цел да оцени клиничните резултати при пациенти със затлъстяване след инсулт чрез систематично търсене на литература.

Методи

Рецензентите са търсили MEDLINE от началото до декември 2015 г. Проучванията са допустими, ако включват сравнения на резултатите при пациенти с инсулт с разпределение към телесното тегло.

Резултати

Включени са двадесет и пет проучвания (299’750 пациенти) и нито едно не е рандомизирано. Десет от 12 проучвания (162’921 пациенти) съобщават за значително по-ниски нива на смъртност при пациенти с инсулт с по-високи стойности на ИТМ. Седем от 9 проучвания (92’718 пациенти) установяват благоприятен ефект от излишното телесно тегло върху нефаталните резултати (добър клиничен резултат, рецидив на съдови събития). Шест проучвания (85’042 пациенти) обаче показват противоречиви резултати след интравенозна тромболиза (IVT). Няколко методологични ограничения бяха наблюдавани в голяма част от проучванията (дизайн на обсервационно проучване, неточност на ИТМ при отразяване на затлъстяването, липса на измерване на телесното тегло, пристрастие при подбор, пристрастие към оцеляване).

Заключение

Повечето данни от наблюдения показват полза за преживяемост на пациенти със затлъстяване след инсулт, но съществуват редица методологични проблеми. Не се наблюдава парадокс на затлъстяването при пациенти след IVT. Има нужда от добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи ефектите от намаляването на теглото върху риска от инсулт при пациенти със затлъстяване.

Цитат: Oesch L, Tatlisumak T, Arnold M, Sarikaya H (2017) Парадокс на затлъстяването при инсулт - мит или реалност? Систематичен преглед. PLoS ONE 12 (3): e0171334. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0171334

Редактор: Дейвид Мейр, Университет Макмастър, КАНАДА

Получено: 25 август 2016 г .; Прието: 18 януари 2017 г .; Публикувано: 14 март 2017 г.

Наличност на данни: Всички релевантни данни се намират в хартията и нейните поддържащи информационни файлове.

Финансиране: Hakan Sarikaya беше подкрепен от безвъзмездни средства за научни изследвания от Швейцарската национална научна фондация, Швейцарска фондация за сърце, Фондация Бангертер и Фондация Херман Клаус. Финансистите не са играли роля в дизайна на проучването, събирането и анализа на данни, решението за публикуване или подготовката на ръкописа.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Въведение

Инсултът е водещата причина за придобити трайни увреждания при възрастни в световен мащаб и втората водеща причина за смърт при пациенти на възраст> 60 години. Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че един нов пациент получава инсулт на всеки 2 секунди в световен мащаб и един нов пациент преживява или смърт, или увреждане на всеки 6 секунди поради инсулт. Инсултът е отговорен за 5,8 милиона смъртни случая всяка година, което е повече от всички смъртни случаи поради СПИН, туберкулоза и малария заедно. Следователно СЗО нарича инсулт като настъпваща епидемия на 21 век. В допълнение, последните проучвания показват, че все повече и повече млади пациенти са хоспитализирани за инсулт - данните показват, че около 30% от всички пациенти с инсулт са на възраст под 65 години.

Затлъстяването също е достигнало епидемични измерения в световен мащаб. СЗО изчислява, че приблизително 2,3 милиарда възрастни (31,3%) са били с наднормено тегло и повече от 700 милиона (9,6%) са били със затлъстяване до 2015 г. Имайки предвид, че затлъстяването е независим предиктор за исхемичен инсулт и особено засяга по-младите пациенти, пациентите със затлъстяване ще представляват нарастваща група кандидати за лечение и грижи за инсулт.

Докато затлъстяването е установен рисков фактор за инсулт, неговото влияние върху клиничния изход, смъртността и тромболизата при остър исхемичен инсулт все още се обсъжда. Тъй като и затлъстяването, и инсултът са основни проблеми на общественото здраве, важно е да се разбере напълно връзката между тези две заболявания. Този систематичен преглед има за цел да оцени клиничния резултат при пациенти със затлъстяване след инсулт. В допълнение, въздействието на затлъстяването върху лечението на остър инсулт чрез тромболиза ще бъде обсъдено чрез задълбочено търсене на литература.

Стратегия за търсене и критерии за подбор

На 6 декември 2015 г. беше извършено неограничено търсене в PubMed (MEDLINE), използвайки термините MeSH: инсулт и затлъстяване ИЛИ наднормено тегло И резултат ИЛИ смъртност, последните две, споменати в заглавието или резюмето. Това търсене беше комбинирано с две допълнителни търсения: първо, използвайки парадокса на инсулт и затлъстяване на MeSH, и второ, използвайки термините MeSH инсулт и затлъстяване и тромболиза, последното споменато в заглавието и резюмето. Освен това проверихме референтни списъци на всички извлечени доклади за по-нататъшни публикации. Включени са проучвания, ако са изследвали връзката на затлъстяването с изхода и смъртността след инсулт при хора или изхода след интравенозна тромболиза (IVT) с разпределение към телесното тегло. Разглеждаха се само документи, написани на английски език. Изключихме проучвания, изследващи връзката на затлъстяването с резултата и смъртността при други заболявания, различни от инсулт (т.е. сърдечно-съдови заболявания, диабет или сънна апнея). Освен това изключихме проучвания за оценка на връзката на ИТМ с резултата след хирургическа интервенция или доклади за силно подбрани подгрупи.

Допустимостта на всички доклади беше определена от един рецензент (LO) и независимо проверена от друг рецензент (HS) (S1 Фиг.). Първичните изходни мерки са функционален статус, изразен чрез модифицирана скала на Ранкин (mRS) и смъртност. За мерки за затлъстяване ние приехме следните прагови категории на ИТМ от СЗО: 2 за поднормено тегло, 18,5 до 24,9 kg/m 2 за нормално тегло, 25,0 до 29,9 kg/m 2 за наднормено тегло и ≥ 30,0 kg/m 2 за затлъстяване. В много проучвания, изследващи азиатското население, праговете на ИТМ са адаптирани според критериите WPRO (Регионална служба на СЗО за региона на Западен Тихи океан), както следва: 2 за поднормено тегло, 18,5 до 22,9 kg/m 2 за нормално тегло, 23,0 до 24,9 kg/m 2 за наднормено тегло и ≥ 25,0 kg/m 2 за затлъстяване. Следвахме насоките на PRISMA за този систематичен преглед (файл S1).

Резултати

Идентифицирахме 183 уникални препратки чрез нашето търсене на литература. След подробна оценка 25 проучвания, проведени при 299’750 пациенти, изпълниха нашите критерии за допустимост и бяха включени (S1 Фиг.).

Затлъстяване и резултат след инсулт

Идентифицирахме 19 проучвания при 214'708 пациенти с информация за ИТМ, за да обсъдим връзката на излишното телесно тегло с клиничния резултат след исхемичен или интрацеребрален кръвоизлив. [18–36] Средният брой пациенти на проучване е 1791 (диапазон от 365 до 53 '812) и средното време за проследяване 30 месеца (диапазон, от 1 седмица до 11,5 години) (изчислено по средното време за проследяване). От тези 19 проучвания 9 се фокусират върху връзката между ИТМ и смъртността [18–25,27], а 3 както върху смъртността, така и върху нефаталния изход. [26,30,35] В допълнение, 6 проучвания изследват допълнителни резултати като хеморагична трансформация след остър исхемичен инсулт, повтарящи се съдови събития, рехабилитация на инсулт и резултати от изписване от болница. [28,29,31,32,34,36] Едно проучване използва централно затлъстяване като измерване и изследва прогностичните показатели на съотношението между талията и височината върху смъртността след остър първи по рода си инсулт. [33]

Индекс на телесна маса и смъртност след инсулт.

Towfighi et al проследяват 644 оцелели от инсулт от американско проучване и отбелязват, че оцелелите след инсулт са по-склонни да имат наднормено тегло или затлъстяване. [19] Освен това те откриха възрастово зависим ефект на затлъстяването върху смъртността след инсулт: връзката на по-високия ИТМ с риска от смъртност е най-силна при по-млади индивиди и намалява линейно с увеличаване на възрастта, като тази при възрастните хора на възраст> 70 ​​години, излишък от тялото теглото имаше доста защитен ефект. [19] Авторите заключават, че по-младите пациенти с инсулт биха се възползвали особено от енергичните усилия за предотвратяване на затлъстяването. [19] Bell et al. съобщават за подобни резултати с по-ниска смъртност след мозъчен инсулт при жени с наднормено тегло и затлъстяване на възраст от 50 до 79 години. [24] Напротив, жените с ИТМ 2 преди инсулт са имали двойно по-висок риск от смъртност при жени с нормално тегло, дори след контролиране на пушенето, рака, диабета, сърдечно-съдовите рискови фактори и физическата активност. [24]

Ryu et al. проследени 1’592 последователни азиатски пациенти с исхемичен инсулт за медиана от 4 години. [23] Нивото на ИТМ е обратно свързано с първоначалната неврологична тежест при линеен регресионен анализ (p = 0,002). [23] След корекция на всички ковариати, включително първоначалната неврологична тежест и възрастта, е установена независима връзка между ИТМ и смъртността след мозъчен инсулт при поднормено тегло (HR: 2,79, 95% CI 1,92–4,05), но не и при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. [23]

Изследователската група на Олсен и колеги, които първо съобщават за парадокса на затлъстяването при пациенти с инсулт [18], изследва в последващо проучване връзката между ИТМ и смъртта от индекса на инсулта през първата седмица или месец. [27] Докато ИТМ е обратно свързан със средната възраст при настъпване на инсулт, не се наблюдава разлика в риска от смърт от инсулт през първата седмица или първия месец при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване в сравнение с референтната група с нормално тегло. [27] Отново пациентите с поднормено тегло са били с повишен риск от смърт. [27]

За да обобщим основните резултати, рискът от смъртност при пациенти със затлъстяване спрямо нормално тегло от гореспоменатите проучвания е илюстриран поотделно в S1 Фиг. (Имайте предвид, че времето за проследяване значително варира при проучванията).

Съотношение талия-височина (WHtR) и смъртност след инсулт.

Chiquete et al. сравнява WHtR и ИТМ като мерки за затлъстяване чрез анализ на тетраполярна биоимпеданс и установява, че WHtR по-добре корелира с общата мастна маса. [33] След това авторите анализират WHtR като предиктор за смъртността при 821 мексикански пациенти с исхемичен инсулт и съобщават за U-образна връзка между изходните WHtR и смъртността. При многовариантния анализ изходните WHtR ≤ 0,300 или> 0,800 независимо прогнозират 12-месечна смъртност от всички причини, докато ИТМ не е свързан със смъртността. [33]

Индекс на телесна маса и нефатален изход след инсулт.

Девет проучвания оценяват нефаталния изход при 92'718 пациенти с инсулт (среден брой пациенти на проучване 10'302, диапазон от 365 до 29'326). [26,28-32,34-36] Седем от тези 9 проучвания установяват благоприятен ефект от излишното телесно тегло върху нефатални резултати като рецидив на инсулт, инфаркт на миокарда или съдова смърт, благоприятен резултат, дефиниран като модифицирана скала на Ранкин (mRS) 0–1, нужда от институционална помощ или функционален напредък в рехабилитацията на инсулт (Таблица S2). [26,29,31,32,34,35,37]

Kim et al. изследва 365 корейски пациенти с остър исхемичен инсулт и показва намаляване на появата на хеморагична трансформация с увеличаване на ИТМ. [31] В сравнение с нормалното тегло, затлъстяването е независимо свързано с по-нисък риск от хеморагична трансформация след остър исхемичен инсулт (OR: 0,39, 95% CI 0,17–0,87). [31] Въпреки това, делът на кардиоемболичните инсулти и използването на тромболиза е по-висок при пациенти с хеморагична трансформация, докато ИТМ показва обратна корелация с тежестта на инсулта, измерена по NIHSS резултат. [31]

В проучването TEMPiS рискът от рецидив на инсулт на 30 месеца след индексното събитие (исхемичен или хеморагичен инсулт, TIA) при пациенти със затлъстяване обикновено е по-нисък, отколкото при тези с поднормено тегло или нормално тегло, но разликите не достигат статистическа значимост (3.7 %, 9,7% и 7,9%, съответно; p = 0,178). [30] Изследването също така изследва нефатални и функционални резултати, които са най-лоши при пациенти с поднормено тегло и се подобряват чрез увеличаване на ИТМ. [30] По този начин пациентите със затлъстяване са имали по-малък риск от институционални грижи и зависимост, отколкото пациентите с нормално тегло или поднормено тегло. [30] Напротив, пациентите с поднормено тегло са имали постоянно най-високите рискове за всички крайни точки (смърт, повтарящ се инсулт, нужда от институционална помощ и функционално увреждане). [30]

Post hoc анализът от превантивния режим за ефективно избягване на втори инсулт (PRoFESS), който е рандомизирано контролирано многоцентрово проучване, включващо 20 246 пациенти, показва сравними рискове за рецидив на инсулт при пациенти с постно тегло, наднормено тегло и затлъстяване след приспособяване към конфузори . [29] Наднорменото тегло и затлъстяването обаче са значително свързани с по-нисък риск от големи съдови събития (повтарящ се инсулт, инфаркт на миокарда или съдова смърт) в сравнение с слабата група (HR: 0,84%, 95% CI 0,77–0,92 и HR: 0,86%, 95% CI, съответно 0,77–0,96). [29] Andersen et al. изследва връзката между ИТМ и риск от рецидив на инсулт, като ретроспективно е оценил данните за 28'382 пациенти и е показал, че пациентите с наднормено тегло и затлъстяване са имали по-рядко анамнеза за предходен инсулт в сравнение с пациенти с нормално тегло (OR: 0,89, 95% CI 0,83 –0,96 и ИЛИ: 0,90, 95% CI 0,82–0,98). [34] В проспективно датско проучване, докладвано от същите автори, рискът от реадмисия за повтарящ се инсулт в рамките на средно време за проследяване от 2,6 години е значително по-нисък при пациенти със затлъстяване в сравнение с пациенти с нормално тегло (HR: 0,84, 95% CI 0,72 –0,92). [35]

Подобно на констатациите в проучването TEMPiS, Zhao et al. съобщава за по-добро 3-месечно функционално възстановяване при пациенти с наднормено тегло и инсулт със затлъстяване в сравнение с аналози с нормално тегло (ИЛИ: 1,24, 95% ДИ 1,12-1,38 и ИЛИ: 1,15, 95% ДИ 0,99-1,34, съответно) [26]. В съответствие с тези открития, Burke et al. наблюдава, че функционалният напредък в рехабилитацията на инсулт е най-бърз при пациенти с наднормено тегло [32] Kim et al. изследва 2679 корейски пациенти с исхемичен инсулт и също така посочва по-добри 3-месечни функционални резултати 3 месеца при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. [36] Въпреки това, асоциацията загуби значението си след коригиране на тежестта на инсулта, измерена чрез NIHSS резултат при постъпване. [36]

В противовес на тези проучвания, показващи благоприятно въздействие на по-високите нива на ИТМ върху клиничния резултат, Razinia et al. съобщава, че пациентите със затлъстяване могат да имат по-малки шансове да бъдат изписани у дома след инсулт и са склонни да останат по-дълго в болница. [28] ИТМ обаче при постъпване не е оказал влияние върху функционалната активност при изписване от болницата. [28]

Затлъстяване и резултат след тромболиза при исхемичен инсулт

Идентифицирахме 6 проучвания върху 85'042 пациенти (диапазон 169-81'579), докладващи за резултата от пациенти със затлъстяване с инсулт, лекувани с IVT (S3 таблица). [38-43] Изследваните клинични крайни точки са функционален резултат, който се определя като благоприятна (mRS резултат 0 или 1), добра (mRS 0–2) или лоша (mRS 3–6). В допълнение бяха измерени следните крайни точки: симптоматични и асимптоматични вътречерепни кръвоизливи, дестинация на изписване и смъртност. Не можахме да идентифицираме проучвания, оценяващи връзката между затлъстяването и резултата от инсулт след интраартериална тромболиза или механична тромбектомия.

Дискусия

Идентифицирахме общо 25 проучвания, търсещи връзка между излишното телесно тегло и клиничния резултат след инсулт при 299’750 пациенти. По-голямата част от проучванията съобщават за намалена смъртност при пациенти с наднормено тегло или с наднормено тегло, докато е приписан благоприятен ефект от излишното телесно тегло (ИТМ> 25 kg/m 2) върху резултата след инсулт. Трябва да се отбележи, че тези асоциации остават най-вече статистически значими след приспособяване към объркващи рискови фактори. Тези резултати намекват за парадокс на затлъстяването при инсулт по отношение на по-висок процент на преживяемост и по-добър функционален резултат при пациенти с инсулт с излишно телесно тегло. Не е наблюдаван парадокс на затлъстяването при пациенти с остър инсулт, лекувани с IVT, докато няма данни за интраартериална тромболиза или механична тромбектомия.

Друго методологично ограничение се отнася до измерването на затлъстяването. Въпреки че ИТМ е най-често използваният инструмент за тази цел, диагностичната му точност е силно съмнителна. [51] В сравнение с процента телесни мазнини (BF%), изчислен чрез анализ на биоелектричния импеданс, ИТМ ≥ 30 kg/m 2 има висока специфичност от 96%, но слаба чувствителност от 43% при оценка на затлъстяването. Следователно половината от затлъстелите участници са пропуснати за идентификация. Освен това индексът на телесна маса обикновено корелира добре с BF%, но не може да се различава между BF% и чиста маса. Освен това диагностичната ефективност на ИТМ намалява с увеличаване на възрастта. [51] Последните данни показват, че алтернативните инструменти като съотношението между талията и ханша или обиколката на талията са по-точни при измерването на затлъстяването. Трябва да се отбележи, че парадоксът при затлъстяването вече не съществува, когато ИТМ е заменен от съотношението между талията и ханша. [52]

От биологична гледна точка парадоксът на затлъстяването може да се обясни с потенциално защитни ефекти на мастната тъкан, която сега все повече се признава като основен ендокринен орган. [9] Мастната тъкан секретира разтворими TNF-α рецептори и може да неутрализира биологичното въздействие на TNF-α. Освен това индивидите със затлъстяване имат повишени нива на серумни липидни нива, които биха могли да свържат и детоксикират ендотоксин-липопротеините и следователно да блокират освобождаването на възпалителни цитокини. [9] И двата механизма могат да възпрепятстват провъзпалителното състояние след инсулт. [9]

Заключение

В обобщение, повечето данни от наблюденията показват полза за преживяемост при пациенти със затлъстяване след инсулт, но съществуват редица методологични проблеми. Затлъстяването е добре доказан независим рисков фактор за поява на инсулт и намаляването на теглото при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване все още се препоръчва за първична профилактика на инсулт. Ние също бихме се придържали към същата препоръка при по-млади пациенти след поява на инсулт (вторична профилактика) по отношение на по-дългата продължителност на живота и вредните сърдечно-съдови ефекти на затлъстяването в продължение на години. Не се наблюдава парадокс на затлъстяването при пациенти след IVT, поради което няма нужда да се променя настоящата схема на дозиране на алтеплаза при пациенти със затлъстяване. От друга страна, има нужда от добре проектирани и адекватно задвижвани рандомизирани контролирани проучвания, оценяващи ефектите от намаляването на теглото върху появата на инсулт и рецидивите при пациенти със затлъстяване. Освен това бъдещите наблюдателни проучвания трябва да бъдат базирани на популацията, проспективни и да отчитат методологични ограничения на предишните проучвания (неточност на ИТМ при измерване на затлъстяването, невярна оценка на телесното тегло, липса на корекция за съпътстващите заболявания).