Информация за статия

Моли Силбър, Катедра по педиатрия, Медицински факултет на Университета в Мериленд, 300 Armory Place, Балтимор, MD 21201-1595, САЩ. Имейл: [имейл защитен]

обучение

Резюме

Въведение

Детското затлъстяване се е увеличило значително през последните няколко десетилетия, като почти всяко пето дете отговаря на критериите за затлъстяване. 1 През последните 30 години разпространението на детското затлъстяване се е увеличило повече от два пъти при деца на възраст от 2 до 5 години и на практика се е утроило сред деца на възраст от 6 до 19 години. 2 Децата със затлъстяване са по-склонни да бъдат възрастни със затлъстяване. 3 Съпътстващите заболявания както при затлъстяването при деца, така и при възрастни са огромни, което има медицински и финансови последици. 4 Те варират от повишен риск от артроза до инсулт и в крайна сметка смърт. 5,6 Към 2008 г. разходите за медицинско обслужване при затлъстяване се оценяват на 147 млрд. Долара. 7 Намаляването на броя на децата със затлъстяване в Съединените щати и по света би повлияло на здравните грижи за бъдещите възрастни и от своя страна ще направи значителни подобрения в настоящите национални разходи за здравеопазване.

Като се има предвид честотата, с която малките деца получават грижи в клинична педиатрична обстановка през първите 5 години от живота, педиатрите са идеални лица, които да се насочат към обучение за предотвратяване и идентифициране на наднормено тегло или затлъстяване в детска възраст. За съжаление, лечението и лечението на затлъстяването се ограничават от подходяща диагноза. 9 Обучаемите често намират обсъждането на затлъстяването с дете и неговото семейство като един от най-предизвикателните комуникационни сценарии. 10 Въпреки честотата, с която се очаква жителите да водят тези разговори със семействата, съществува минимална стандартизация на обучението за педиатрични пациенти за превенция или управление на затлъстяването при педиатрични пациенти. По-малко от една четвърт от всички акредитирани педиатрични програми предлагат структурирана учебна програма за оценка, управление и консултиране на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване. 11 Чрез подобряване на обучението на ниво пребиваване, жителите ще завършат съответните си програми и ще донесат със себе си уменията, които са получили по време на обучението, като по този начин засягат педиатричното население за идните десетилетия.

Методи

Стратегия за търсене

Проведохме търсене, използвайки бази данни на PubMed, Embase, Web of Science и Scopus за проучвания, използващи думите за търсене: (педиатрично ИЛИ дете/деца/детство) И (затлъстяване/затлъстяване/наднормено тегло) И (резидент/пребиваване/стажант/стаж) И (пребиваване ИЛИ медицинско образование ИЛИ завършено образование) И (образование ИЛИ учебна програма ИЛИ обучение ИЛИ дидактическа ИЛИ лекция ИЛИ семинар). Критериите за включване за този преглед бяха, че проучването (1) е насочено към обучение на резиденти по детско затлъстяване; (2) описва начин на преподаване или интервенция, насочена към подобряване на скрининга за затлъстяване, диагностиката, лечението или консултирането сред деца и юноши; (3) се проведе в Съединените щати; (4) е публикуван на английски език; и (5) публикувани преди 6 ноември 2019 г.

Дубликатите на статии бяха автоматично премахнати от първоначалния подбор. Останалите заглавия на статии и резюмета бяха проверени за уместност от 2 рецензенти (LW и MS). Това доведе до 111 статии за пълен текст преглед за уместност. Статиите бяха изключени, ако не включваха никакви характеристики, описани в таблица 2. Статии, които не бяха съгласувани от двамата рецензенти, бяха оценени от трети рецензент (RC) за критерии за включване и обсъдени с всички рецензенти за консенсус.

За да се обърнем към пристрастията към публикациите (публикуваните статии може да не отразяват точно широчината на настоящите учебни програми), ние също потърсихме MedEdPortal на Американския медицински колеж (AAMC) за някакви учебни програми, но не намерихме никакви допълнителни статии, обсъждащи обучение за детско затлъстяване в резидентни програми . Имаше 1 подходяща статия, която се появи в нашето търсене в MedEdPortal, но тя вече беше представена в нашите търсения в базата данни.

Лист за извличане на данни Microsoft Excel е разработен преди търсенето от изследователския екип. Рецензентите попълниха независимо листа за извличане на всички статии, които отговарят на критериите за търсене и включване. Статиите бяха прегледани за размер на извадката, географска област, дизайн на проучването, диапазон от време за събиране на данни, програма за пребиваване, възраст на пациента, вид намеса/обучение, измерени резултати, промяна в доверието на лекаря, промяна в поведението на лекаря, промяна в поведението на пациента, електрон внедрени промени в медицинската карта (EMR) и отбелязани ограничения на проучването. Това позволи стандартизиране на оценката на качеството и резултатите от обучението.

Включихме всички проучвания, в които интервенцията е насочена към обучение на педиатър за методи за оценка и справяне с детското затлъстяване. Основните резултати идентифицират ефектите от дидактическата тренировка върху поведението на резидентите и доверието в клиничните условия, за да се определят предпочитаните стратегии за обучение за програми за детска резиденция. Вторичните резултати включват промени в поведението на пациента след обучения и промени, приложени в документацията за EMR.

Проучванията, състоящи се от здравни работници, които не включват педиатри или лица от семейната медицина, които се грижат за педиатрични пациенти, бяха изключени от това проучване. Допълнителни проучвания бяха изключени, ако не включваха дидактически интервенции за обучение, измерване на резултатите след обучение или бяха прегледни статии или само резюме.

Етично одобрение и информирано съгласие

Тъй като това е преглед на литературата, не е необходимо етично одобрение или информирано съгласие.

Резултати

Общо 698 статии бяха идентифицирани при първоначални търсения в PubMed, Embase, Web of Science и Scopus. Общо 592 уникални статии бяха идентифицирани след премахване на дублирането. След това тези статии бяха скринирани за уместност от 2 члена на изследователския екип. От тях 111 статии отговарят на първоначалните критерии от всеки рецензент и са последвани от рецензии с пълен текст от всеки рецензент, за да се определи допустимостта. Общо 11 статии отговарят на критериите за включване в този преглед. Нямаше разногласие между двамата рецензенти относно допустимостта на статията. Предпочитани елементи на отчитане за систематични прегледи и мета-анализи (PRISMA), илюстриращи процеса, могат да се видят на фигура 1 .

Фигура 1. Предпочитани елементи на отчитане за систематични прегледи и мета-анализи (PRISMA) на диаграмата за допустимост на статията.

Резултатите са представени в следните заглавия: характеристики на изследването, изпълнение на интервенцията и мерки за резултатите от интервенцията.

Характеристики на изследването: Поставяне, брой и обучение на получателите

11-те статии, които отговарят на критериите за допустимост, бяха публикувани в редица списания между 2006 и 2019 г. и всички бяха проведени в Съединените щати. По-голямата част от изследванията в този преглед са проучвания на един обект и са разположени специално в градска среда. Участниците в обучението включват жители на всички етапи от обучението. Пет от проучванията са предимно педиатрични, 13 -15 3 включват само резиденти от семейната медицина, 16 -18 и 3 са комбинация от педиатрични пациенти с други специалности (вътрешни болести, вътрешни болести/педиатрия, педиатрия/детска психиатрия/психиатрия). 19 -21 Четири от проучванията включват лекуващи лекари, 10,15,16,20 едно от които включва общностни лекари, а не само преподаватели. 10 Размерът на пробата варира от 6 до 119 участници в лекар (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристики на изследването.

Таблица 1. Характеристики на изследването.

Изпълнение на интервенцията

Мерки за резултат от интервенция

За да оценим ефикасността на тренировъчните интервенции, разгледахме дали всяко от 11-те проучвания измерва резултатите в следните 4 категории: доверие на лекаря, клинично поведение на лекаря, промени в поведението на пациента и документация на таблицата (Таблица 2). Ограничения за всяко от изследванията, както е описано в текста на отделните изследвания, е показано в Таблица 3.

Таблица 2. Изпълнение на проучването и резултати.

Таблица 2. Изпълнение на проучването и резултати.

Таблица 3. Ограничения на включените изследвания (както е отбелязано от авторите на изследването).

Таблица 3. Ограничения на включените изследвания (както е отбелязано от авторите на изследването).

Лекарска увереност

Изследвано е доверието на лекаря в уменията за консултиране и идентифициране на затлъстяването, което означава, че повишената лекарска увереност в специфични умения за грижа за пациента е по-вероятно да увеличи използването на тези умения в клинични условия. Седем от 11-те прегледани проучвания оценяват доверието на лекарите преди и след тренировъчната сесия. 10,11,13,15,17 -19 Всички 7 установиха значително увеличение на комфорта и възприеманата компетентност с различни аспекти на идентифицирането и консултирането на затлъстяването. Шест от 7-те проучвания не включват група за сравнение 10,11,13,15,17,19; Въпреки това, едно проучване специално сравнява комфорта и компетентността в група, която е преминала предварително обучение, в сравнение с група нови обучавани. 18 Групата, която е преминала предварително обучение, е имала значително по-високо ниво на самооценяване на комфорт и компетентност в сравнение с групата на нови обучаеми, но и двете групи са показали подобрение във всяка тема след интервенция на обучението.

Клинично поведение на лекаря

Повечето от проучванията (6 от 11) разглеждат клиничните промени в поведението на лекарите, специфични за взаимодействията на пациентите. 10,11,13,18 -20 Едно проучване оценява ефективността на лекаря при превенция на затлъстяването и консултации по здравословен начин на живот, но не коментира резултатите. 11 Едно проучване обсъжда субективни промени в поведението; жителите се самоотчитат „промени в предоставянето на грижи“, включително по-отворени при разпит и отправяне на по-конкретни препоръки. 13 Останалите проучвания съобщават за увеличаване на времето на лекарите, прекарано в обсъждане на затлъстяването; честота на обсъждане на диета, физическа активност и тегло; и увеличаване на техниките за мотивационно интервюиране. Те бяха оценени чрез предварителни и последващи тестове, проучвания и прегледи на диаграми.

Промени в поведението на пациента

Оценката на поведенческите промени на пациентите се отнася до поведенчески промени при пациентите и техните семейства по отношение на тяхното здраве след настъпилите тренировъчни сесии, с презумпцията, че те са свързани с промени в ръководството на лекаря след тренировъчната сесия. Само 2 проучвания оценяват промените в поведението на пациента след тренировъчната интервенция чрез проучвания и двете съобщават за подобрение в опитите на пациентите да отслабнат чрез по-здравословно хранене, повишена физическа активност и/или намалено телевизионно време. 14,21

Графична документация

Електронните прегледи на медицинските записи осигуряват систематичен метод за оценка дали обучаваните прилагат нови практики, но зависи от правилното докладване. Само 4 от 11 проучвания са разгледали чрез преглед на диаграмата ефекта от обучителните сесии за затлъстяване върху EMR документацията. 15 -17,20 Тези проучвания откриха подобрена документация за индекса на телесна маса, историята на храненето и физическата активност и консултациите по хранене и физическа активност. Две проучвания също отбелязват увеличаване на честотата на проследяващите срещи. 15,20 Само едно проучване отбелязва увеличаване на препоръките за субспециалисти и поръчани лабораторни тестове, ако се признае затлъстяване. 20.

Дискусия

Въпреки нарастващите нива на затлъстяване при децата през последните 3 десетилетия, първите доклади, идентифицирани от този системен преглед на литературата на учебните програми за затлъстяване за резидентни лекари, бяха публикувани едва през 2006 г. и по-малко от една четвърт от целия Съвет по акредитация за висше медицинско образование (ACGME) - акредитирани педиатрични програми в момента предлагат структурирана учебна програма по детско затлъстяване. 8 Този систематичен преглед има за цел да освети различните публикувани стратегии, използвани за обучение на резидентни лекари за методи за справяне с детското затлъстяване в клиничната обстановка, и да оцени кои методи на обучение демонстрират подобрения в доверието, клиничното поведение на лекаря, промени в поведението на пациента и/или промени в документацията. Бяха идентифицирани 11 статии и бяха описани подхода, резултатите и ограниченията на обучението.

Подходът за обучение и съдържанието, използвани в 11 статии, бяха различни; Въпреки това, повечето са фокусирани върху идентифицирането на затлъстяването и темите за лечение, с малък акцент върху превенцията. Като се има предвид, че основната цел на педиатричните грижи се основава на изпреварващи насоки и превенция, този преглед идентифицира изненадващо малко проучвания за прилагането на превантивни стратегии в първичната грижа за намаляване на нарастващите нива на наднормено тегло и затлъстяване. Бъдещите програми за обучение трябва да обмислят включването и оценяването на стратегиите за превенция на затлъстяването в програмите за обучение на пребиваващи.

Бъдещите проучвания трябва да усъвършенстват най-ефективния подход за обучение на педиатрични лица за превенция и лечение на детското затлъстяване, включително съдържанието/подхода, вида на платформата за обучение (необходимост от опреснителни сесии или повторни сесии), продължителността на обучението, която е най-ефективна, и продължителността на устойчиви ефекти. Имаше само 6 публикувани обучения, които се проведоха за 1 час или по-малко от времето на обучение, въпреки доказателствата, че преките, прости инструменти за обучение като цяло са по-полезни за обучението на обитателите и комфорта при консултации, свързани със затлъстяването, в сравнение с по-дългите уроци. 10,14,15,18,20,21,23 Предвид това е необходим преглед на продължителността на обучението, по-конкретно дали кратките тренировки могат да поддържат тази ефикасност и да демонстрират възпроизводими ползи. Освен това само 2 проучвания са документирали подобрение в очакваните последващи посещения, 15,20 и нито едно не е изследвало времевата рамка и проследяването на тези посещения, за да се определи дали в резултат на тези интервенции са проведени по-тесни оценки и управление. И накрая, забележително е, че малко проучвания изследват дали след тези обучения е имало правилно идентифициране на наднорменото тегло/затлъстяването въз основа на стандартни критерии.

Ограниченията на обзорните статии включват затруднения в тълкуването с несъответствие на измервателните резултати в рамките на проучванията. Това може да бъде разгледано в бъдещи изследвания със стандартизирана мярка за резултат, като симулиран пациент или стандартни практики за документиране, които могат да бъдат оценени при преглед на диаграмата. Такива промени обаче биха били скъпи, отнемащи време и може да са трудни за изпълнение в различни институции. Освен това всяко проучване имаше малки размери на извадката и беше географски ограничено в отделни места за изследване. Бъдещите проучвания трябва да обмислят многостранно проучване с цел по-големи размери на извадките и по-дългосрочни последващи оценки, включително следдипломна проверка. Като цяло хетерогенността на изследванията затруднява обобщаването.

Заключение

С демонстрираните нарастващи нива на детско затлъстяване е необходимо да се осигурят резидентни педиатрични лекари със знания и умения, които да помогнат за предотвратяване и управление на тази епидемия. Този преглед демонстрира, че образователните интервенции за детско затлъстяване могат да бъдат приложени в рамките на обучение за пребиваване и води до подобрена увереност в консултациите за затлъстяване, положителни промени в клиничното поведение на лекарите, подобрена документация и положителни промени в поведението на пациентите. Необходими са по-нататъшни проучвания за обучение на резиденти по консултиране и интервенция при затлъстяване, за да се определи дали такива интервенции водят до подобряване на грижите и свързаните с пациентите резултати, както и дългосрочни, устойчиви промени в практиките на лекарите. Крайната цел трябва да бъде стандартизирана учебна програма, основана на факти, за превенция и консултиране на затлъстяването, която може да бъде приложена в програмите за детско обучение в цялата страна.

Принос на автора
MS е концептуализирала и проектирала проучването, подпомогнала е анализа и интерпретацията на данните, изготвила първоначалния ръкопис и одобрила окончателния ръкопис, както е представен.

LW концептуализира и проектира проучването, подпомогна анализа и интерпретацията на данните, изготви първоначалния ръкопис и одобри окончателния ръкопис, както е представен.

SS концептуализира и проектира изследването, подпомогна анализа и интерпретацията на данните, изготви първоначалния ръкопис и одобри окончателния ръкопис, както е представен.

YW концептуализира и проектира проучването, подпомага анализа и интерпретацията на данните, изготвя първоначалния ръкопис и одобрява окончателния ръкопис, както е представен.

EH е концептуализирал и проектирал изследването, съдействал е за анализ и интерпретация на данните, изготвил първоначалния ръкопис и одобрил окончателния ръкопис, както е представен.

RC концептуализира и проектира проучването, подпомогна анализа и интерпретацията на данните, изготви първоначалния ръкопис и одобри окончателния ръкопис, както е представен.

Декларация за конфликт на интереси
Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.

Финансиране
Авторът (ите) разкрива получаването на следната финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия: Тази работа е подкрепена с финансиране от Комисията за здравни ресурси на държавната общност в Мериленд (Безвъзмездна помощ № 14-018). Тази финансова агенция не играе никаква роля в дизайна на проучването, събирането на данни, анализа, интерпретацията на данните или подготовката на тази статия.

Идентификационни номера на ORCID
Моли Силбър https://orcid.org/0000-0002-4688-8573

Ребека Картър https://orcid.org/0000-0003-2862-2226