Последна актуализация: 13 октомври 2020 г.
Ревизии: 7

Последна актуализация: 13 октомври 2020 г.
Ревизии: 7

  • 1. Въведение
    • 1.1 Патофизиология
  • 2 Рискови фактора
  • 3 Клинични характеристики
  • 4 Диференциална диагноза
  • 5 Разследвания
  • 6 Управление
  • 7 Усложнения
    • 7.1 Хроничен пиелонефрит
    • 7.2 Емфизематозен пиелонефрит
  • 8 ключови точки

Въведение

управление

Фигура 1 - Пикочните пътища

Пиелонефрит се определя от възпаление на бъбречния паренхим и бъбречното легенче, обикновено се дължи на бактериална инфекция.

Острият пиелонефрит може да засегне пациенти от всички възрасти, но най-високата честота се наблюдава при жени на възраст 15-29 години.

Пиелонефритът може да бъде описан като неусложнена, когато присъства в структурно или функционално нормален пикочен тракт в неимунокомпрометиран гостоприемник, или сложно*, когато е обратното.

* Инфекциите на пикочните пътища при мъжете са сложни по дефиниция, тъй като те ще бъдат свързани с абнормни пикочни пътища.

Патофизиология

Остър пиелонефрит е резултат от бактериална инфекция на бъбречното легенче и паренхима. Бактериите могат да достигнат до бъбреците или от възходящ от долните пикочни пътища, директно от кръвен поток, както в случаите на септицемия или инфекциозен ендокардит или, рядко, чрез лимфни (както се наблюдава в случаи на ретроперитонеален абсцес).

Неутрофили инфилтрират тубулите и интерстициума и причиняват гнойно възпаление. Често има бъбречни кортикални абсцеси и ивици гной в бъбречната медула.

The най-често срещаният организъм* (

80%) изолиран е Ешерихия коли. Други организми включват Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis (катетри), Staphylococcus aureus (катетри), Staphylococcus saprophyticus (commensal) и Pseudomonas (катетри).

* Рядко Mycobacterium spp, дрожди или други гъбички могат да бъдат причина за имунокомпрометирани пациенти

Рискови фактори

Фигура 2 - Хистология на остър пиелонефрит, използвайки H&E оцветяване

  1. Фактори намаляване на антеградния поток на урината
    • Запушени пикочни пътища, включително ДПХ
    • Травма на гръбначния мозък, водеща до невропатичен пикочен мехур
  2. Фактори насърчаване на ретроградно изкачване на бактерии
    • Женски пол (поради къса уретра)
    • Настаняване на катетър или уретерични стентове/нефростомични тръби на място
    • Структурни бъбречни аномалии, като везико-уретеричен рефлукс (VUR)
  3. Фактори предразполагащи към инфекция или имунокомпромис
    • Захарен диабет, употреба на кортикостероиди, HIV инфекция (нелекувана)
  4. Фактори насърчаване на бактериалната колонизация
    • Бъбречни камъни
    • Полов акт
    • Изчерпване на естрогена (менопауза)

Клинични характеристики

The класическа триада за пиелонефрит е на треска, едностранно болка в кръста (или рядко двустранни), и гадене и повръщане, обикновено се развива в продължение на 24-48 часа.

Пациентите също могат да имат симптоми на съпътстваща инфекция на долните пикочни пътища (честота, спешност, дизурия), както и видима (или невидима) хематурия.

При преглед пациентите често изглеждат зле, често пирексиална и особености на сепсиса. Те ще имат едностранни или двустранни чувствителност на костовертебралния ъгъл*, със или без надпубисна нежност.

Оценете състоянието на течността на пациента и измерете всички остатъчни обеми след пустотата.

* Осигурете оценка за доказателства за AAA, важна разлика в болката в гърба.

Диференциална диагноза

Всеки пациент с болки в гърба и тахикардия и/или хипотония, особено ако е в напреднала възраст или има достатъчно рискови фактори, трябва да бъде оценен за потенциално разрушен AAA.

Други диференциали включват бъбречни калкули, остър холецистит, извънматочна бременност или възпалително заболяване на таза, пневмония на долния лоб или дивертикулит

Разследвания

Всички пациенти ще се нуждаят анализ на урината, оценка за нитрити и левкоцити, както и бета-hCG в урината за всички жени в детеродна възраст. При всички подозрителни случаи се уверете, че изпращате a посявка на урина (започване на емпирично лечение след изпращане).

Рутинна кръв трябва да се вземат, включително FBC и CRP за доказателство за възпаление и U & Es, за да се оцени бъбречната функция.

Всички случаи на пиелонефрит трябва да имат бъбречно сканиране извършва се за доказателство за запушване (тъй като заразената запушена система е урологична спешност). При съмнение за препятствие, неконтрастно CT изображение на бъбречния тракт трябва да се извърши (CT KUB).

Управление

Пациентите, които са системно неразположени, ще се нуждаят от управление по подход А до Е и подходяща реанимация.

Започнете емпирични антибиотици въз основа на местни протоколи и IV течности според случая, също предписване на подходяща аналгезия и антиеметици. Приспособяване на антибиотична терапия, след като са налице чувствителност.

Докато много неусложнени случаи често могат да бъдат лекувани в общността, помислете за допускане в тези случаи, които са клинично нестабилни, значителна дехидратация или със съпътстващи заболявания като захарен диабет, присаждане на бъбречна трансплантация, имунокомпрометирани.

Тежки или неотговарящи случаи могат да доведат до катетеризация и мониторинг на единица с висока зависимост, тъй като такива случаи могат да станат дълбоко и бързо зле. Помислете за ранно CT изображение * в такива случаи, за да проверите за обструкция и усложнения на пиелонефрит, като например пионефроза (инфектиран запушен бъбрек) или перинефричен абсцес.

* Мъже без ясна основна причина или рисков фактор за инфекция, мнозина биха посъветвали пациента да бъде обмислен за по-нататъшно изобразяване (или US или CT KUB) и гъвкава цистоскопия, за да се изключат всички идентифицируеми основни причини.

Усложнения

Усложненията на пиелонефрита включват тежък сепсис и полиорганна недостатъчност, бъбречно белези което води до хронично бъбречно заболяване, пионефроза, и дори преждевременно раждане при бременни жени

Хроничен пиелонефрит

Фигура 3 - Хроничен пиелонефрит с намален размер на бъбреците и фокално кортикално изтъняване

Повтарящи се инфекции може да доведе до хроничен пиелонефрит, с такива повтарящи се възпалителни събития което води до фиброза (белези) и в крайна сметка унищожаване на бъбреците.

Тези случаи са по-често срещани в запушени системи в резултат на което уринарен рефлукс, като стриктури, причинени от UTI, VUR, други анатомични аномалии. Диагнозата, ако често се поставя рентгенологично, когато се виждат доказателства за малък, белен свит бъбрек (фиг. 3).

Хроничният пиелонефрит е по-често при деца и често може да се прояви безсимптомно или с първоначално представяне като хронично бъбречно заболяване. Основата на управлението е да обърнете всички основни причини, оптимизира бъбречната функция и помислете за профилактични антибиотици.

Емфизематозен пиелонефрит

Емфизематозен пиелонефрит е рядка и тежка форма на остър пиелонефрит, причинен от газообразуващи бактерии и е свързан с висока смъртност.

Той е подобен на острия пиелонефрит, но обикновено няма да реагира на емпирични IV антибиотици. КТ изображенията ще покажат доказателства за газове в и около бъбреците.

Най-често се среща при пациенти с диабет, тъй като високата глюкоза позволява производството на CO2 от ферментация от ентеробактерии.

Леките случаи могат да бъдат лекувани широкоспектърно антимикробно покритие. Тежките случаи може да са основание и за двете вмъкване на нефростомия или перкутанен дренаж на всички присъстващи колекции; в някои случаи може да се наложи нефректомия

Ключови точки

  • Пиелонефритът може да засегне всички възрасти, по-често при жените. Рисковите фактори включват запушване на пикочните пътища поради камъни, структурна аномалия или увеличена простата.
  • Диагнозата трябва да се постави клинично с типично представяне на треска, болка в хълбока и гадене/повръщане. Положителната анализ на урината, свързана с болка в хълбока, налага лечение на пиелонефрит.
  • Ранното разпознаване и лечение могат да предотвратят дългосрочно бъбречно увреждане.
  • Ако не се повлиява от антибиотици, трябва да се направи образно изследване, за да се изключи пионефроза и перинефричен абсцес, които изискват дренаж.

Опитайте отново, за да постигнете 100%. Използвайте информацията в тази статия, за да ви помогне с отговорите.

Ubee SS et al., British Journal of Urology

Въведение

Пиелонефрит се определя от възпаление на бъбречния паренхим и бъбречното легенче, обикновено се дължи на бактериална инфекция.

Острият пиелонефрит може да засегне пациенти от всички възрасти, но най-високата честота се наблюдава при жени на възраст 15-29 години.

Пиелонефритът може да бъде описан като неусложнена, когато присъстват в структурно или функционално нормален пикочен тракт в неимунокомпрометиран гостоприемник, или сложно*, когато е обратното.

* Инфекциите на пикочните пътища при мъжете са сложни по дефиниция, тъй като те ще бъдат свързани с абнормни пикочни пътища.

Патофизиология

Остър пиелонефрит е резултат от бактериална инфекция на бъбречното легенче и паренхима. Бактериите могат да достигнат до бъбреците или от възходящ от долните пикочни пътища, директно от кръвен поток, както в случаите на септицемия или инфекциозен ендокардит или, рядко, чрез лимфни (както се наблюдава в случаи на ретроперитонеален абсцес).

Неутрофили инфилтрират тубулите и интерстициума и причиняват гнойно възпаление. Често има малки бъбречни абсцеси на кората и ивици гной в бъбречната медула.

The най-често срещаният организъм* (

80%) изолиран е Ешерихия коли. Други организми включват Klebsiella, Proteus, Enterococcus faecalis (катетри), Staphylococcus aureus (катетри), Staphylococcus saprophyticus (commensal) и Pseudomonas (катетри).

* Рядко Mycobacterium spp, дрожди или други гъбички могат да бъдат причина за имунокомпрометирани пациенти

Рискови фактори

  1. Фактори намаляване на антеградния поток на урината
    • Запушени пикочни пътища, включително ДПХ
    • Травма на гръбначния мозък, водеща до невропатичен пикочен мехур
  2. Фактори насърчаване на ретроградно изкачване на бактерии
    • Женски пол (поради къса уретра)
    • Настаняване на катетър или уретерични стентове/нефростомични тръби на място
    • Структурни бъбречни аномалии, като везико-уретеричен рефлукс (VUR)
  3. Фактори предразполагащи към инфекция или имунокомпромис
    • Захарен диабет, употреба на кортикостероиди, HIV инфекция (нелекувана)
  4. Фактори насърчаване на бактериалната колонизация
    • Бъбречни камъни
    • Полов акт
    • Изчерпване на естрогена (менопауза)

Клинични характеристики

The класическа триада за пиелонефрит е на треска, едностранно болка в кръста (или рядко двустранни), и гадене и повръщане, обикновено се развива в продължение на 24-48 часа.

Пациентите също могат да имат симптоми на съпътстваща инфекция на долните пикочни пътища (честота, спешност, дизурия), както и видима (или невидима) хематурия.

При преглед пациентите често изглеждат зле, често пирексиална и особености на сепсиса. Те ще имат едностранни или двустранни чувствителност на костовертебралния ъгъл*, със или без надпубисна нежност.

Оценете състоянието на течността на пациента и измерете всички остатъчни обеми след пустотата.

* Осигурете оценка за доказателства за AAA, важна разлика в болката в гърба.

Диференциална диагноза

Всеки пациент с болки в гърба и тахикардия и/или хипотония, особено ако е в напреднала възраст или има достатъчно рискови фактори, трябва да бъде оценен за потенциално разрушен AAA.

Други диференциали включват бъбречни калкули, остър холецистит, извънматочна бременност или възпалително заболяване на таза, пневмония на долния лоб или дивертикулит

Разследвания

Всички пациенти ще се нуждаят анализ на урината, оценка за нитрити и левкоцити, както и бета-hCG в урината за всички жени в детеродна възраст. При всички подозрителни случаи се уверете, че изпращате a посявка на урина (започване на емпирично лечение след изпращане).

Рутинна кръв трябва да се вземат, включително FBC и CRP за доказателство за възпаление и U & Es, за да се оцени бъбречната функция.

Всички случаи на пиелонефрит трябва да имат бъбречно сканиране извършва се за доказателство за запушване (тъй като заразената запушена система е урологична спешност). При съмнение за препятствие, неконтрастно CT изображение на бъбречния тракт трябва да се извърши (CT KUB).

Управление

Пациентите, които са системно неразположени, ще се нуждаят от управление по подход А до Е и подходяща реанимация.

Започнете емпирични антибиотици въз основа на местни протоколи и IV течности според случая, също предписване на подходяща аналгезия и антиеметици. Приспособяване на антибиотична терапия, след като са налице чувствителност.

Докато много неусложнени случаи често могат да бъдат лекувани в общността, помислете за допускане в тези случаи, които са клинично нестабилни, значителна дехидратация или със съпътстващи заболявания като захарен диабет, присаждане на бъбречна трансплантация, имунокомпрометирани.

Тежки или неотговарящи случаи могат да доведат до катетеризация и мониторинг на единица с висока зависимост, тъй като такива случаи могат да станат дълбоко и бързо зле. Помислете за ранно CT изображение * в такива случаи, за да проверите за обструкция и усложнения на пиелонефрит, като например пионефроза (инфектиран запушен бъбрек) или перинефричен абсцес.

* Мъже без ясна основна причина или рисков фактор за инфекция, мнозина биха посъветвали пациента да бъде обмислен за по-нататъшно изобразяване (или US или CT KUB) и гъвкава цистоскопия, за да се изключат всички идентифицируеми основни причини.

Усложнения

Усложненията на пиелонефрита включват тежък сепсис и полиорганна недостатъчност, бъбречно белези което води до хронично бъбречно заболяване, пионефроза, и дори преждевременно раждане при бременни жени

Хроничен пиелонефрит

Повтарящи се инфекции може да доведе до хроничен пиелонефрит, с такива повтарящи се възпалителни събития което води до фиброза (белези) и в крайна сметка унищожаване на бъбреците.

Тези случаи са по-често срещани в запушени системи в резултат на което уринарен рефлукс, като стриктури, причинени от UTI, VUR, други анатомични аномалии. Диагнозата, ако често се поставя рентгенологично, когато се виждат доказателства за малък, белен свит бъбрек (фиг. 3).

Хроничният пиелонефрит е по-често при деца и често може да се прояви безсимптомно или с първоначално представяне като хронично бъбречно заболяване. Основата на управлението е да обърнете всички основни причини, оптимизира бъбречната функция и помислете за профилактични антибиотици.

Емфизематозен пиелонефрит

Емфизематозен пиелонефрит е рядка и тежка форма на остър пиелонефрит, причинен от газообразуващи бактерии и е свързан с висока смъртност.

Той е подобен на острия пиелонефрит, но обикновено няма да реагира на емпирични IV антибиотици. КТ изображенията ще покажат доказателства за газове в и около бъбреците.

Най-често се среща при пациенти с диабет, тъй като високата глюкоза позволява производството на CO2 от ферментация от ентеробактерии.

Леките случаи могат да бъдат лекувани широкоспектърно антимикробно покритие. Тежките случаи може да са основание и за двете вмъкване на нефростомия или перкутанен дренаж на всички присъстващи колекции; в някои случаи може да се наложи нефректомия