Големият не винаги е най-добрият. Разпространението на затлъстяването се е удвоило почти двойно от 1980 г. насам и според Световната здравна организация има над един милиард възрастни с наднормено тегло, като над 300 милиона от тях са със затлъстяване. Много по-близо до дома си, британските жени имат шестия най-висок индекс на телесна маса в Европа.

дъха

Понастоящем епидемията от затлъстяване засяга глобално, засяга развитите и развиващите се страни и е свързана с широк спектър от медицински и хирургични патологии. Следователно, скоро ще имаме вероятност всички да получим пациент със затлъстяване по съответните ни специалности. С неотдавнашното публикуване на британския доклад за бариатричната хирургия, статията на д-р Ник Рейнолдс за затлъстяването е своевременно напомняне за това как да се справим с предизвикателството на затлъстелия пациент в нашите операционни списъци.

Ник е консултант по анестезия и интензивна медицина и е базиран в регионалната служба за затлъстяване, Royal Derby Hospital. Неговото звено е един от най-големите доставчици на бариатрична хирургия в NHS, като получава над 700 препоръки годишно и извършва около 400 бариатрични хирургични процедури в целия спектър от операции на население от около 3 милиона.

Въпрос

Пациент на 38 години се нуждае от предоперативна оценка за елективна лапароскопска холецистектомия след представяне с болка в десния горен квадрант, причинена от камъни в жлъчката. Висока е 1,65 м и тежи 164 кг. Тя се оплаква от задух при минимално физическо натоварване (1 Индексът на телесна маса (ИТМ) се използва широко за определяне на затлъстяването (Таблица 1).

маса 1

Определение за затлъстяване

Задухът и липсата на физическа активност са често срещани при пациенти с висок ИТМ. Една трета ще отчете диспнея и една четвърт, пълно физическо бездействие. 2

Смъртност

Повишените състояния на ИТМ са свързани със съотношението на риска „всички причини за смъртта“ до 3. Относителният риск от състояния, включително коронарна артериална болест, хипертония, диабет и холелитиаза, нараства с коефициент между 2 и 8 между популациите с ИТМ 21– 26. Освен това пациентите със затлъстяване със затлъстяване са изложени на по-голям риск от смъртност от тези състояния (Таблица 2). Преждевременната смъртност за болестно затлъстяло 30-годишно дете може да надвишава 14 години, като много предходни години са свързани с ко-заболеваемост.

Таблица 2

Разпространение на съпътстващата заболеваемост при пациенти със затлъстяване

50% хипертония
25% астма
50% артрит
30% диабет (свързан с чернодробна стеатоза)
Повишена честота на злокачествени заболявания

Разпределение на мазнините

Мастната тъкан е общата тъкан, обединяваща основната патологична патология на множествените органи на затлъстяването. Коремната висцерална мастна тъкан (AVF) е призната за ендокринна и имунологично активна тъкан в сравнение с мазнините в периферното разпределение (ханш, седалище, бедра). Следователно AVF се свързва с повече метаболитни усложнения като захарен диабет и исхемична болест на сърцето.

Състояния, свързани с ограничаване на функционалните упражнения при затлъстяване

Сърдечносъдова система

Затлъстяването е свързано с много сърдечни рискови фактори (Таблица 3).

Таблица 3

Сърдечно-съдови рискови фактори при затлъстяване

Хипертония
Исхемична болест на сърцето
Кардиомиопатия
Венозна тромбоза
Дясна или лявокамерна недостатъчност
Аритмии
Относителен риск от 1,6 за сърдечно-съдова смърт при ИТМ> 30

Пациентите със затлъстяване със затлъстяване имат ограничена подвижност и могат да бъдат асимптоматични въпреки значимо сърдечно-съдово заболяване. Признаци като повишено югуларно венозно налягане и периферни отоци са често срещани, но може да се окаже трудно забележими. Хроничното обемно претоварване, лимфната недостатъчност и намалената активност на мускулната помпа допринасят. И двете обаче могат да бъдат свързани и със застойна сърдечна недостатъчност. Кардиомиопатията е често срещана. Структурно нормално сърце се открива само при 10% от пациентите с метаболитен синдром с ИТМ> 45. Една трета ще има хипертрофична и разширена кардиомиопатия, причиняваща както систолна, така и диастолична сърдечна недостатъчност.

Синусовата тахикардия е най-честата промяна на електрокардиограмата (ЕКГ). Честотата на предсърдно мъждене (AF) се увеличава със затлъстяването, както и рискът от рецидив при лечение. По-специално, затлъстяването и нарушеното от съня дишане (SDB) е свързано с дилатация на лявото предсърдие, което е основен рисков фактор за ФП.

Ехокардиографията често се използва като предоперативно изследване за пациенти с висок риск от сърдечно заболяване. Въпреки това, адекватните транс-гръдни образни прозорци се признават за технически изключително трудни при затлъстелата популация. Образуването на трансоезофагеални (TOE) може да е по-плодотворно, но не е нито рутинно, нито лесно достъпно в много центрове в Обединеното кралство. Дори TOE може да създаде силно ограничени изображения при една трета от пациентите.

Ограниченията за качеството на изображението се прилагат за формите на изотоп и рентгенографско изображение. Освен това трябва да се вземат предвид практическите ограничения на наличното оборудване. Повечето британски съоръжения за изображения, например ангиография, CT и MRI апартаменти, имат таван от приблизително 150 kg или сканиращ отвор под 1 метър.

Дихателната система

ПЛУМОНАРНА ФУНКЦИЯ

Началото на белодробно увреждане се наблюдава от изненадващо ниски състояния на ИТМ (26–35) (Таблица 4). Тестовете за белодробна функция показват смесени обструктивни и рестриктивни модели. Работата на дишането се повишава, спазването на белите дробове и гръдната стена намалява и се увеличава съпротивлението на дихателните пътища. Честотата на „астматична“ болест е 5 пъти по-висока от нормалната популация на ИТМ, но обратимостта не е гарантирана.

Таблица 4

Респираторни нарушения, свързани със затлъстяването

Рестриктивно белодробно заболяване
Астматично заболяване
Обструктивна сънна апнея/синдром на хиповентилация на затлъстяването/централна сънна апнея
Труден дихателен път

Невраксиалната анестезия (спинална и епидурална) често се възприема като задължителна опция при затлъстелите. Трябва да се внимава, тъй като тези техники ще доведат до спад от 20–30% от изходната белодробна функция. Ако тези техники се използват едновременно с позициониране в легнало положение, Тренделенбург или литотомия, може бързо да се получи дихателна недостатъчност.

СЪН РАЗРУШЕНО ДИШАНЕ

SDB включва обструктивна сънна апнея (OSA), централна сънна апнея (CSA) и синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS). В общата популация 2–4% ще имат OSA при тестове за изследване на съня, 60–90% ще имат ИТМ> 30, като приблизително една трета показва особености на CSA или OHS. Тези синдроми са по-зловещи в периоперативния период, тъй като тяхното присъствие може да предскаже изключителна чувствителност към респираторните депресиращи ефекти на опиатите и успокоителните. SDB е основен рисков фактор за хипертония и кардиомиопатия.

Пациентите с тежко заболяване ще съобщават за сън изправен, често на стол. Точкуването на симптомите на въпросника, например скалата за сънливост на Epworth или моделът STOP – BANG, може да открие около 90% от SDB и да рационализира препоръките за тестване на съня. Лечението включва обръщане на утаителите (вечерна консумация на алкохол или нощна седация), загуба на тегло и нощно непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP). CPAP терапията дори в продължение на 6 седмици може да обърне някои от най-сериозните пероперативни рискови фактори.

ВЪЗДУШНО

Пациентите със затлъстяване са склонни да имат големи вратове, но стеснени вътрешни горни дихателни пътища поради излишната инфилтрация на меките тъкани на небцето, фаринкса и ларинкса. Вентилацията с маска често е трудна. Предизвикателната интубация корелира по-добре с обиколката на шията (> 40 см) и стандартните тестове за предсказване, отколкото ИТМ и често се смекчава с използването на „разширена“ позиция при интубация.

Тромбоемболично заболяване

Венозната тромбоемболия (VTE) остава основната причина за смърт в бариатричната хирургическа практика. Има биохимични данни, които предполагат, че затлъстяването е прокоагулантно състояние. Венозният застой може да бъде предизвикан от оперативно позициониране (особено литотомия) и повишено коремно налягане, влошено от перитонеална инсуфлация. Доказано е, че те драстично намаляват скоростите на кръвния поток във феморалната вена. ИТМ> 30 при перорална контрацепция се свързва с 10-кратно увеличение на честотата на тромбоза на дълбоки вени при жените.

Други състояния, свързани със затлъстяването, са изброени в таблица 5 .

Таблица 5

Други състояния, свързани със затлъстяването

Ендокринна болестНарушен глюкозен толеранс
Захарен диабет
Болест на Кушинг
Стомашно-чревни заболяванияХерния
Камъни в жлъчката
БиохимияХиперхолестеролемия
Нарушени нива на липидите
РазниОстеоартрит в носещи тежести стави
Повишен риск от инфекции на рани

Предоперативна оценка

Вземете подробна история, търсейки по-специално доказателства за хъркане, дневно сънливост и модели на сън (като изправено положение на стол). Допълнителна информация може да бъде получена от роднина.

Помолете пациента да измине дължината на отделението, за да разкрие намалена толерантност към упражненията.

Прегледайте пациента, за да потърсите признаци на сърдечна недостатъчност.

Оценете дихателните пътища (огъване на главата и шията/отваряне на устата); инспектирайте орофаринкса.

Кръвните тестове трябва да включват пълна кръвна картина (търси се полицитемия), витамин В12 и фолат (хранително състояние) и коагулация (метаболитни аномалии).

Трябва да се направят тестове за спирометрия и кръвни газове (в легнало и изправено положение).

Проверете кръвното налягане с помощта на маншет, който трябва да е с 20% по-голям от диаметъра на горната част на ръката. Коничната форма на горната част на ръката е често срещана при състояния с висок ИТМ и показанията на маншета на предмишницата често се използват в бариатричната практика.

ЕКГ: Ниското напрежение и промяната на оста може да са нормални поради излишък върху горната тъкан.

Рентгенова снимка на гръдния кош: изключете кардиомегалия.

Интравенозният достъп може да бъде труден и затова помислете за улесняване дори на периферния венозен достъп с помощта на ултразвуково оборудване. Може да е необходим централен достъп.

Прогнозирането и оценката на хирургичния риск при пациенти с по-висок ИТМ може да бъде аналогично на опитите за оценка на риска чисто по възраст. 3 Обективното тестване на функционалния резерв чрез кардиопулмонален резерв и в двете групи може да даде отговор за идентифицирането на високорисковия висок ИТМ. Тестът за сърдечно-белодробни упражнения (CPET) е мултимодална оценка, която може да даде представа за факторите, причиняващи функционални ограничения при пациенти със затлъстяване. Пациентът се упражнява на бягаща пътека или велоергометър, който има ограничение на масата над 250 kg. Непрекъснати многоканални ЕКГ и респираторни данни, включително спирометрия и обмен на газ, се събират при измерване на усилията и последователно увеличаване.

Измерванията, събрани по време на CPET, могат да идентифицират тези, при които функционалната диспнея е свързана чисто с усилия, причинена от изолирано сърдечно или белодробно ограничение или комбинирано заболяване. CPET може да предскаже не само сърдечни, но като цяло честота на основните усложнения. 4

РАБОТА С НАРКОТИЦИ

Опиоидните и успокоителни лекарства могат да причинят респираторна депресия и трябва да се избягват. Пациентите със затлъстяване имат висока честота на гастро-езофагеална рефлуксна болест и трябва да се обмислят за профилактика срещу аспирация. Например, като се използва комбинация от киселинен супресант (напр. Ранитидин 150 mg или омепразол 20–40 mg) и прокинетик (метоклопрамид 10 mg), съответно 12 и 2 часа преди процедурата.

Продължете стероидите и сърдечно-съдовите лекарства предоперативно.

Пропуснете инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим в деня на операцията (което може да доведе до дълбока хипотония).

Трябва да се направи мултимодална VTE профилактика, обхващаща ранна мобилизация и хепариноиди. Помислете да продължите, след като пациентът е подвижен и вероятно дори след изписване.

Интраоперативни фактори

Повечето театрални маси побират тежести от приблизително 130 кг, но може да са твърде тесни. ‘Преливането’ увеличава риска от рани под налягане и наранявания на нервите. Тези зони се нуждаят от защита с помощта на торбички за боб и улуци за ръце. Може да са необходими повдигнати дъски за ръце, за да поддържат адекватно раменете при тези с гръб „биволски“, като по този начин се избягват наранявания на брахиалния сплит от хиперекстензия.

Поставете пациента на операционната маса преди индукцията, за да избегнете ненужно прехвърляне.

В театъра трябва да се следват протоколи VTE, основани на доказателства.

Следоперативно управление

Системите за клинично оценяване, като оценка на риска от смъртност при хирургична операция със затлъстяване и оценка на хирургичната оценка на Монтефиоре, могат да помогнат за вземането на решения относно подходящото ниво на следоперативни грижи. Възраст над 45 години, ИТМ> 50 или пациенти с анамнеза за астма/хъркане, хипертония или предшестваща ВТЕ може да са с по-висок риск и трябва да се обмислят за специализирани грижи след операцията. 5, 6

Пациентите трябва да бъдат възстановени на 45 градуса нагоре, в идеалния случай в позицията на плажен стол, с оптимална аналгезия и непрекъсната пулсова оксиметрия. Пациентите с риск от аритмия се нуждаят от непрекъснато наблюдение на ЕКГ. Ранната мобилизация и стимулиращата спирометрия могат да смекчат дихателните усложнения.

В заключение, управлението на такъв пациент, както беше споменато в началото на тази статия в нашия център, трябваше да оцени и впоследствие да лекува идентифицираната обструктивна сънна апнея. Беше стимулирано оптимално фармакологично лечение на хипертония, ПМ и специализирано диетично и диабетно лечение. Ехокардиографията не беше възнаграждаваща. CPET тестването разкрива модел, предполагащ ранна поява на симптоми на задух под максимално физиологично усилие, с успокояващи индекси на действителния кардиопулмонален резерв. Консултирането на риска, управлението на очакванията на пациентите и режимът за профилактика на ВТЕ, включително механична, фармакологична и агресивна ранна мобилизация, допринесоха за неусложнен пероперативен курс.

Съобщения за вкъщи

Всички пациенти трябва да имат точен ИТМ.

Затлъстяването е многоорганно заболяване.

Кардиореспираторните заболявания са често срещани.

Заболеваемостта и смъртността се увеличават с повишен ИТМ.