Резюме

Заден план

Известно е, че пациентите с фамилна аденоматозна полипоза (FAP) имат повишен риск от стомашни аденоми. Клиничните характеристики на стомашните аденоми при FAP не са добре характеризирани и липсват стандартизирани подходи за управление на тези лезии.

Изследване на ендоскопския външен вид, рисковите фактори, клиничното протичане и отговора на терапията на стомашни аденоми при пациенти с FAP.

Методи

Прегледахме ретроспективно записите на 97 пациенти с FAP, претърпели езофагогастродуоденоскопия (EGD) в клиника Мейо (Флорида, Рочестър и Аризона) между 2004 и 2013 г.

Резултати

Девет пациенти (9%) имат доказани с биопсия стомашни аденоми. Аденомите са разположени в антрума (петима пациенти), в тялото и очното дъно при фоновите полипи на фундалната жлеза (FGP) (трима пациенти) и в тялото, несвързано с FGP (един пациент). Размерът на аденома беше 3–40 mm, а броят на аденомите на пациент варираше от един до 20. Аденомите в антрума бяха плоски и фини, докато тези в стомашното тяло или очното дъно бяха полипоидни и трудни за разграничаване от кистозните FGP, наблюдавани при пациенти с FAP. Ефективните ендоскописти съобщават за затруднения при идентифицирането на аденоми и шест пациенти са имали поне един EGD през предходните три години, при които не са докладвани стомашни аденоми. Аденомите са класифицирани като тубуларни при осем пациенти и тубуловилозни при един пациент. Дисплазия с висока степен е отбелязана при един пациент. След средно проследяване от 63 месеца (интерквартилен диапазон: 20–149 месеца), нито един пациент в цялата ни кохорта (със или без стомашни аденоми) не е развил рак на стомаха. Пациентите, при които се е развил стомашен аденом, в сравнение с тези без стомашен аденом, са по-склонни да бъдат по-млади [36 ± 12 срещу 48 ± 15 години, p = 0,02], имат съпътстващ хроничен гастрит [22% срещу 0%, p = 0,008] и имат десмоидни тумори [5 (56%) срещу 19 (22%), p = 0,04].

Заключения

Стомашните аденоми не са рядкост при пациенти с FAP и често са трудни за ендоскопско идентифициране. Ендоскопистите трябва да имат висока степен на подозрение за стомашни аденоми при тези пациенти и нисък праг за биопсия. Като се има предвид доброкачественият клиничен курс, препоръчителното първоначално лечение е консервативно с ендоскопска терапия и периодично наблюдение.

Заден план

Семейната аденоматозна полипоза (FAP) е наследствено автозомно-доминиращо заболяване, характеризиращо се предимно с развитието на колоректални аденоми и карциноми. Пациентите с FAP могат също така вторично да развият дуоденална, стомашна и щитовидна неоплазия, както и десмоидни тумори [1]. Напоследък, с широкото прилагане на ендоскопски и генетичен скрининг с профилактична хирургия на дебелото черво [2], честотата на колоректалния рак намалява при пациенти с FAP. В резултат на това дългосрочната преживяемост на пациентите с FAP сега се очаква да се определя от развитието на екстраколонична неоплазия [3]. Докато дуоденалната и щитовидната неоплазия и дезмоидните тумори са добре проучени при пациенти с FAP, липсват подробни клинични данни за стомашните аденоми.

Разпространението на стомашните аденоми при FAP е около 10% в поредица от САЩ и варира от 36-50% в три проучвания от Азия [4–6]. Не е ясно дали стомашните аденоми при пациенти с FAP представляват повишен риск от канцерогенеза чрез аденома-карциномната последователност или друг път. Рисковите фактори за развитието на стомашни аденоми в условията на FAP, типичният им ендоскопски вид и подходящото лечение не са ясно определени. Направихме ретроспективен преглед на пациенти с FAP, претърпели езофагогастродуоденоскопия (EGD) в нашата институция, за да оптимизираме диагностичното и клинично управление на тези лезии.

Методи

Идентифицирахме 97 пациенти с FAP и атенюирани пациенти с FAP, които са имали EGD между януари 2004 г. и декември 2012 г. в клиника Mayo (Аризона, Флорида и Минесота). Пациентите са идентифицирани чрез ретроспективен преглед на няколко клинични бази данни. Всички пациенти са имали диагноза FAP или атенюиран FAP, установена по приети критерии, използвайки лична и фамилна анамнеза, клиничен преглед, хистопатологична оценка и APC тестване на генна мутация. Проучването е одобрено от Институционалния съвет за преглед на клиниката Mayo.

За всеки пациент бяха събрани данни, включително възраст, пол, фамилна анамнеза за рак на стомаха, наличие на кистозни полипи на фундалната жлеза (FGP), стомашни аденоми и аденоми на дванадесетопръстника с тежест, инсценирани с помощта на модифицираната класификация на Spigelman [7], наличието на дезмоидни тумори, история на тютюнопушенето и употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и/или инхибитори на протонната помпа (PPI). При пациенти със стомашни аденоми получихме данни за ендоскопските и хистологичните характеристики, вида на насочената терапия, свързаните с процедурата усложнения, развитието на рак и продължителността на проследяването.

статистически анализи

Тестът на Пиърсън хи-квадрат или точният тест на Фишър е използван за оценка на едномерните асоциации между категориална променлива и наличието на стомашен аденом. Тестът на ученика е използван за възрастта. При всички анализи беше използвана двустранна р-стойност. Р-стойност

Резултати

Девет от 97 пациенти с FAP (9,2%) имат доказани с биопсия стомашни аденоми. Средната възраст по време на диагнозата със стомашен аденом е била 36 години (диапазон 18-52 години). Средната продължителност на проследяването за цялата кохорта е била 63 месеца (интерквартилен диапазон: 20–149 месеца). Високостепенна дисплазия (HGD) е установена при един пациент (Пациент 7) при първоначалната им диагноза на стомашен аденом (Таблица 1).

От деветте пациенти със стомашни аденоми, четирима имат аденоми, разположени в стомашния антрум, трима имат аденоматозни полипи, свързани с FGP, един има аденоми в стомашното тяло, без да е подложен FGP, а един пациент има аденоми в стомашния антрум и стомашната кардия. Стомашните аденоми варират в размер от 3-40 mm, а броят на аденомите варира от един до 20 на пациент. Аденомите в антрума са плоски, приседнали и фини с вилиформено червен вид, докато тези в стомашното тяло или очното дъно са полипоидни, лобуларни с бледожълта повърхност и са трудни за разграничаване от доброкачествения FGP, наблюдаван при пациенти с FAP (Фигури 1 и 2 ). Повечето работещи ендоскописти съобщават, че аденомите са трудни за идентифициране. Шест пациенти са имали поне един EGD през предходните три години, без съобщения за ендоскопски находки, предполагащи аденоми. Хистологията е тръбна при осем пациенти и тубуловилозна при един пациент. Нито един от деветте пациенти със стомашен аденом няма Helicobacter pylori.

аденоми

Пациент 5. (A) Няколко малки приседнали тръбни аденоми в стомашния антрум на 39-годишен пациент от мъжки пол с фамилна аденоматозна полипоза (стрелки). Аденомите имат плосък връх, вилиформен вид. (Б) Микрофотография на стомашен аденом от този пациент показва тубуларен аденом с нискостепенна дисплазия, характеризираща се с ядрена хиперхромазия и претрупване на жлези (H&E оцветяване, увеличение × 100).

Пациент 2. (A) Педункулиран аденом с диаметър около 4 cm е открит при 24-годишен пациент от мъжки пол с фамилна аденоматозна полипоза. Лезията има лобуларна, бледожълта повърхност и възниква на фона на кистозни полипи на фундалната жлеза в стомашното тяло. (Б) Микрофотография на същия полип, показваща аденом с нискостепенна дисплазия, свързана с основния кистозен полип на фундалната жлеза (H&E оцветяване, увеличение × 100).

Бяха извършени различни ендоскопски техники за диагностика и лечение на стомашни аденоми (Таблица 1). Седем от девет пациенти са имали проследяване на EGD (всички с изключение на пациенти 3 и 4). Четири от седем пациенти (пациенти 1, 6, 8, 9) не са имали остатъчен аденом. Тези пациенти са имали относително малки аденоми (3–6 mm) и всички са били лекувани със студени биопсични форцепси. Трима пациенти (пациенти 2, 5, 7) с многобройни (13 до повече от 20) и по-голям размер на аденомите (8–40 mm) са имали остатъчен аденом при проследяване на EGD. Пациент 7, с множество антрални стомашни аденоми, съдържащи HGD, претърпя три ендоскопски резекции с гореща примка и най-новите последващи биопсии все още показват HGD. Този пациент почина от усложнения на десмоиден тумор. Всички останали пациенти най-после бяха живи. След средно проследяване от 12 месеца (интерквартилен диапазон 10–44 месеца) след първоначална диагноза на стомашния аденом, никой от нашите пациенти не е имал прогресия към по-напреднала неоплазия от изходната патология, включително развитие на рак на стомаха. Нито един от пациентите не е имал усложнения, свързани с процедурата.

Пациентите с FAP, при които се развиват стомашни аденоми, в сравнение с тези без стомашни аденоми, са по-склонни да бъдат по-млади [36 ± 12 срещу 48 ± 15 години, p = 0,02], имат съпътстващ хроничен гастрит [2 (22%) спрямо 0 (0%), p = 0,008] и имат десмоидни тумори [5 (56%) срещу 19 (22%), p = 0,04]. Не установихме значителна разлика в пола, фамилната анамнеза за рак на стомаха, тютюнопушенето, наличието на FGP или аденома на дванадесетопръстника, дела на пациентите с модифицирана дуоденална полипоза от степен III или IV на Спигелман и употребата на НСПВС и инхибитор на протонната помпа между пациенти със и без стомашни аденоми (Таблица 2).

Дискусия

Стомашните аденоми са обезпокоителни поради предполагаемия им потенциал да се трансформират в рак на стомаха. Съобщава се, че рискът от рак на стомаха при FAP е увеличен при корейски пациенти, със стандартизиран коефициент на честота 6,9 (95% доверителен интервал 1,4-20,1) [8]. Този повишен риск може да се дължи на високия фонов риск от рак на стомаха сред корейското население. Съобщени са само няколко случая на рак на стомаха при пациенти с западен FAP [9-11]. В тази серия, с медиана от пет години проследяване, на нито един пациент със или без стомашен аденом не е диагностициран рак на стомаха. През 1992 г. друг американски FAP център също съобщава, че пациентите с FAP не са изложени на повишен риск от рак на стомаха в сравнение с общата популация [12]. Прегледът на всички доказателства не показва индикации, че пациентите със западен FAP със или без стомашни аденоми са изложени на по-висок риск от рака на стомаха от общото население. За окончателно потвърждение ще е необходимо популационно проучване на голям брой пациенти с FAP.

В настоящото проучване стомашните аденоми са открити при около 9% от пациентите с FAP, подобно на друго проучване на американска популация [4]. Това е първият доклад с подробни ендоскопски данни, анализ на рискови фактори и последващи данни за стомашни аденоми в западна FAP популация. Нашето проучване показа, че аденомите са склонни да бъдат множествени и често се срещат в стомашния антрум, но могат да възникнат и в други области на стомаха. Малките стомашни аденоми вероятно ще бъдат успешно управлявани чрез ендоскопско лечение. Докато ендоскопската терапия за големи и/или множествени лезии изглежда е свързана с риск от остатъчен аденом, никой от тези пациенти не е имал прогресия към напреднала неоплазия от изходната патология. Единият е имал HGD в началото, което показва поне известен потенциал за прогресия.

Тенденцията към развитие на множество стомашни аденоми при пациенти с FAP в нашето проучване е подобна на доклад на японски пациенти с FAP [3.0.CO; 2-L "href ="/articles/10.1186/1897-4287-12-4 # ref-CR5 "> 5, 13]. Стомашните аденоми имаха една от трите различни презентации: плоски или приседнали аденоми в стомашния антрум (най-често срещани);" de novo "аденоматозни полипи в стомашното тяло/очно дъно; и аденоматозни промени, произтичащи от FGP. последните две форми бяха трудни за отделяне при пациенти, които са имали многобройни FGP. Три от девет пациенти в нашето проучване са имали аденоми в стомашното тяло/очно дъно, възникнали на фона на многобройни (подобни на килими) FGP. Възможно е тези аденоми възникна от доброкачествен FGP. В едно италианско проучване са съобщени аденоматозни или диспластични промени в FGP при до 44% от пациентите с FAP [14]. По същия начин, проучване при американски пациенти с FAP установява, че дисплазия е открита при 41% от пациентите с FGP [4].

Отбелязахме, че шест от девет пациенти със стомашни аденоми са имали поне един EGD през предходните три години, при които не са докладвани стомашни аденоми. Тъй като тези аденоматозни лезии могат да бъдат фини и трудни за разграничаване от килима на FGP, в някои случаи аденомите най-вероятно са били пренебрегнати по време на предишни ендоскопии. В проучвания на пациенти, които не са FAP, честотата на пропускане на стомашен аденом/рак от EGD е била 11-19% [15, 16]. По-голямата част от пропуснатите лезии се дължат на надзор на ендоскопист [17]. В това проучване на пациенти с FAP степента на пропускане изглежда дори по-висока.

Оптималното управление на стомашните аденоми при пациенти със западен FAP е неясно поради оскъдността на данните относно прогнозата и резултатите от терапията. Iida, et al. [3.0.CO; 2-L "href ="/articles/10.1186/1897-4287-12-4 # ref-CR5 "> 5] описва естествената история на стомашните аденоми при японски пациенти с FAP. Те стигнаха до заключението, че стомашните аденоми рядко се променят за дълги периоди от време. Един от 13 пациенти със стомашни аденоми е развил рак на стомаха. Този пациент е имал един стомашен аденом, който не се е променил по размер и морфология през четири години проследяване, но злокачествени огнища е потвърдено чрез ендоскопска биопсия. В нашата серия един пациент е имал тубулен аденом с HGD, но никой не е имал карцином. След ендоскопско лечение и внимателно проследяване на EGD, прогресия към по-напреднала неоплазия от изходната патология не се наблюдава при нито един пациент. липсата на злокачествено заболяване и отговорът на ендоскопската терапия, описани в нашето проучване, ние предлагаме ендоскопско лечение с внимателни периодични наблюдения като предпочитано лечение на стомашни аденоми при пациенти с FAP. Хирургията трябва да бъде запазена за пациенти с аденоми havi ng усъвършенствани хистологични функции, които не успяват при ендоскопско управление.

Това беше ретроспективно проучване и е ограничено от липсата на системни и последователни оценки на пациентите. В резултат на това може да сме подценили истинското разпространение на стомашните аденоми; трябва обаче да се отбележи, че разпространението на стомашните аденоми в нашето проучване е подобно на предишния западен опит [4]. Освен това броят на пациентите със стомашни аденоми в нашето проучване е относително малък; и следователно проучването може да бъде недостатъчно мощно, за да разкрие истински разлики в клиничните рискови фактори и резултати.

Заключение

Стомашните аденоми са често срещани при пациенти с FAP и могат да бъдат трудни за ендоскопско идентифициране. Ендоскопистите трябва да имат висока степен на подозрение за стомашни аденоми при тези пациенти и нисък праг за биопсия. Като се има предвид описаният доброкачествен ход и че злокачествената трансформация е рядка при пациенти с западен FAP, се препоръчва консервативно лечение с ендоскопска терапия и наблюдение.