Д-р Марсио Галиндо Киучи, FESC, FHFA

icds

Проф. Маркус П. Шлайх, FESC

Д-р Ревати Карнагарин

Проф. Умберто Вилакорта, FESC

Имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори (МКБ) са доказали своята ефективност при първичната и вторичната профилактика на внезапна сърдечна смърт (SCD) и техните показания сега са добре дефинирани и очертани от международните препоръки. Тези препоръки обхващат широк спектър от заболявания, вариращи от чисто електрически аномалии (каналопатии) в морфологично здрави сърца до изключително напреднали сърдечни заболявания с тежко нарушение на функцията на лявата камера. Приблизително 40% от наблюдаваното намаляване на SCD е пряка последица от намаляване на коронарната болест на сърцето и други сърдечни заболявания. По този начин модификациите на начина на живот са един от най-ефективните подходи за предотвратяване на SCD в общата популация.

Ключови думи: имплантируем кардиовертер-дефибрилатор, начин на живот, физическа активност, внезапна сърдечна смърт, камерни аритмии

Въведение

Приблизително 50% от сърдечните арести се случват при лица без известни сърдечни заболявания; повечето страдат от недиагностицирана исхемична болест на сърцето [1]. В резултат на това най-ефективният подход за предотвратяване на внезапна сърдечна смърт (SCD) в общата популация започва с количественото определяне на индивидуалния риск от развитие на исхемична болест на сърцето въз основа на диаграми с рискови оценки, последвано от контрола на рисковите фактори като серумен холестерол нива, нива на серумна глюкоза, кръвно налягане, пушене и индекс на телесна маса [2]. Приблизително 40% от наблюдаваното намаляване на SCD е пряка последица от намаляване на коронарната болест на сърцето (ИБС) и подобряване на други сърдечни състояния [3].

Роля на физическата активност

Имплантируемите кардиовертер-дефибрилатори (МКБ) са доказали своята ефективност в първичната профилактика главно при сърдечна исхемична болест и други вторични причини за ССД, като техните показания сега са добре категоризирани и очертани от международни препоръки. Тези препоръки обхващат широк спектър от заболявания, вариращи от изключително електрически аномалии (каналопатии) в морфологично здрави сърца до изключително напреднали сърдечни заболявания с тежко увреждане на функцията на лявата камера (LV). Следователно, сред пациентите с ICD, спортните дейности могат да създадат проблеми, особено за тези със запазена сърдечна функция.

Последните препоръки на САЩ предлагат да се изчака поне шест седмици след имплантацията преди да се включите в развлекателен спорт след задоволителен стрес тест. По време на проследяването на пациента, наличието на камерни аритмии (VA), лекувани от имплантирания дефибрилатор, ще доведе до препоръката да се достигне поне три месеца без ново камерно събитие преди възобновяването на физическата активност [4].

Умереното физическо натоварване през свободното време е безопасно и се препоръчва клинично за повечето хора с МКБ [5]. Ползите от физическата активност за вторична профилактика също са добре известни [6] и, по-специално за пациентите с МКБ, участието в програми за тренировки с упражнения може да намали риска от шокове с МКБ [7]. В Европа препоръките от 2005 г. препоръчват спортни занимания при пациенти с МКБ [5]. Тези препоръки позволяват ниски до умерено динамични спортове и статични спортове, според класификацията на Мичъл, а не спортове с риск от сблъсък, оставяйки малко спортни възможности (билярд, боулинг, крикет, голф, стрелба, кърлинг, йога, тенис на маса, волейбол) [8]. Тези препоръки се основават на консенсус на експертите предвид потенциалната вреда, но без мащабни проучвания, които да ги оправдаят. До 2015 г. консенсусни изявления [5,9] препоръчват да не се участват в спортове, по-енергични от голфа, за пациенти с МКБ. Потенциалните опасности от спорт за носителя на дефибрилатор, хипотетични или реални, са много, включително подходящи шокове (тежки VA), неподходящи шокове (неправилен анализ на сърдечния ритъм на пациента като VA), физически наранявания, свързани с физическа активност, и влошаване на основното състояние сърдечно състояние.

Някои сърдечни заболявания могат да се засилят от физическа активност. Това се демонстрира при аритмогенна дисплазия на дясната камера (RV), за която е известно, че увеличава натоварването под налягане върху RV, предизвикано от физическо усилие, включително тренировка за издръжливост, насърчавайки камерно фибро-мастно ремоделиране между несъединени кардиомиоцити [13]. Пациенти с изключително напреднали кардиопатии, особено тези с дилатация на кардиомиопатии или пациенти с остатъчна коронарна исхемия, също могат да получат влошаване на сърдечната болест чрез интензивни и многократни упражнения [14]. Предвид тези рискове, спортът при пациенти с МКБ очевидно може да бъде опасен. Трябва обаче да имаме предвид, че някои от тези теоретични рискове не са непременно доказани и че физическата активност има съществена роля за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Психологическото въздействие на прекратяването на физическата активност е значително, като при някои пациенти с МКБ дори се появява депресия, когато спортът е изключен.

През 2015 г. препоръките на Северна Америка проправиха пътя за участие в силно състезателни спортове, при условие че отсъствието на ВА в продължение на три месеца и подходящо консултиране на пациентите с указания за насоки: „трябва да се вземе решението за участие в спортната дейност отчитат и информират спортиста, че това може да увеличи риска от подходящи и неподходящи удари и риска от нараняване на уреда в спортове, където физическото въздействие е важно/интензивно "[4]. От решаващо значение е да се знае видът спорт и да се оцени травматичният риск върху джобовете с ICD и как да се избегнат те (спортове с интензивен физически контакт като ръгби, американски футбол и бойни спортове, спортове с по-нисък риск, например футбол и баскетбол, или такива, които могат да провокират триене върху ипсилатералната костоклавикуларна олово, например волейбол, плуване и ракетни спортове) [15]. И накрая, ICD не предотвратяват загубата на съзнание и следователно появата му по време на практикуване на някои спортове (мотоспорт, алпинизъм и ски) може да застраши безопасността на пациентите и зрителите.

През 2017 г. многонационалният, перспективен, наблюдателен регистър за спортна безопасност на МКБ демонстрира, че при 440 участници за средно проследяване от 44 месеца спортистите с МКБ, ангажирани в енергични състезателни спортове, не са получили физически наранявания или неуспех за прекратяване на аритмия, въпреки случайни събития от неподходящи и подходящи шокове [16]. Отчетените две смъртни случаи не са свързани с конкурентна активност и процентите на дисфункция са стабилни при 5% на 5 години и 11% на 10 години, подобно на възрастово съвпадащо население. Подходящите шокове са често срещани, около 10% по време на периода на проследяване и засягат предимно пациенти с RV аритмогенна дисплазия. Шоковете не са по-чести, когато участието в състезателни спортове се сравнява със стандартната физическа активност. Подобни тенденции се наблюдават и в подгрупата на най-добрите спортисти, практикуващи интензивно спорт, което засилва промяната в препоръките, направени две години по-рано [16].

Видяхме, че разлика в развлекателния и състезателния спорт не е открита в регистрите на САЩ, но остава валидна по медико-правни причини в Европа, тъй като практиката на развлекателния спорт не е обхваната законово, за разлика от състезателния спорт. Също така е необходимо да се вземе предвид интензивността на спорта и неговата продължителност, тъй като това може да обуслави появата на метаболитни нарушения или да доведе до прогресия на кардиопатията. Предписанията за упражнения за лица с ICD варират. Въпреки това, четирите основни стълба на предписването на физическа активност (честота, интензивност, време/продължителност и вид упражнения) са прости и могат да бъдат запомнени с помощта на съкращението FITT.

Здравословно тегло и диета

Тютюнопушене

Наскоро мета-анализ обобщи данните за състоянието на тютюнопушенето и риска от SCD [19]. Имаше трикратно увеличение на риска от SCD сред настоящите пушачи, 38% увеличение на относителния риск сред бившите пушачи и двукратно увеличение на риска сред вечно пушачите в сравнение с никога непушачите. В отделен анализ на проучвания, които сравняват настоящите пушачи с не-настоящите (никога + бивши) пушачи, се наблюдава двукратно увеличение на риска. Това е в съответствие с първичния анализ, тъй като включването на бивши пушачи заедно с никога непушачи би замърсило референтната група и би довело до подценяване на истинската връзка между тютюнопушенето и SCD. Имаше 58% увеличение на относителния риск на 10 цигари на ден. В анализа на дозата-отговор обаче са включени само две проучвания. Положителните връзки се наблюдават в зависимост от географското местоположение и пола, въпреки че броят на проучванията в някои подгрупи е скромен [19]. Настоящите констатации силно подкрепят интервенциите и политиките за контрол на употребата на тютюн.

Консумация на алкохол

Не са провеждани дългосрочни рандомизирани проучвания за консумация на алкохол. Наличните доказателства са от наблюдателни проучвания (включително мета-анализи на многобройни проучвания), при които объркващите ефекти влияят върху ефекта на алкохола. Тези проучвания обикновено сравняват употребяващите алкохол с не-употребяващи; основните характеристики на не-потребителите са различни от тези на потребителите. Проучванията върху дозовата зависимост на сърдечно-съдовите ефекти на алкохола показват намаляване при ниски дози за СН и SCD и увеличаване при по-високи нива на алкохол от над 80 g/ден (J или U крива). Алкохолът има както преки проаритмични ефекти, така и последици за метаболитните, нервните и ендокринните параметри, които вторично влияят върху честотата на аритмия. AF е най-честата аритмия след прием на алкохол и нейните усложнения (особено инсулт) се увеличават с доза алкохол [20].

Ниските, средните и високите дози алкохол понякога имат противоречиви резултати. Единичните дози алкохол при непиещи трябва да се разграничават от ниски, средни (умерени) и високи (прекомерни) дози алкохол при хронични пиячи. Погълнатите количества алкохол се дават като напитка или в грамове (g) етанол. Острите дози алкохол имат последствия, различни от хронична интоксикация. Дозата алкохол при хронични алкохолици има различни ефекти от същата доза при въздържали се. Алкохолът често е изходно или съпътстващо вещество на други проаритмично активни вещества. Следователно тяхното въздействие върху отделните случаи е трудно да се отдели. Известни са обаче защитните ефекти на алкохола върху съществуващи сърдечно-съдови заболявания, по-специално атеросклеротична болест на сърцето.

И обратно, хроничната злоупотреба с алкохол може да доведе до алкохолна кардиомиопатия. Описани са взаимодействия между сърдечно-съдови лекарства и алкохол. Експерименталните и клиничните находки се различават в различните проучвания. По този начин алкохолните напитки, съдържащи примеси, могат да модифицират ефекта на алкохола, което означава, че равни дози чист алкохол в различните препарати могат да имат различни ефекти. Тези фактори затрудняват оценката на алкохолния ефект за всеки отделен случай. Информацията за консумацията на алкохол не винаги е надеждна.

Не рядко обаче идентичните и значително по-високи дози алкохол не водят до една и съща картина на алкохолната кардиомиопатия, поради което е налице вариация в генетичната чувствителност. И накрая, можем да помислим, че идентичен патофизиологичен процес може да възникне и при пациенти с коронарна, клапна, възпалителна или миокардна сърдечна болест с напълно различна причина. При тези пациенти, особено тези с СН, съществуващите аритмии от други причини могат да бъдат увеличени чрез задействащи механизми (особено екстрасистоли, критични честоти, електролитни измествания, адренергичен дисбаланс, ацидоза), но също и чрез увековечаване на виновните стимули. Следователно, пациентите със СН, дори тези с ICD, могат да бъдат изложени на повишен риск от SCD.

Връзката между прекомерната консумация на алкохол и артериалната хипертония е известна отдавна. Честотата на артериалната хипертония обаче се удвоява в резултат на прекомерна консумация на алкохол, което потенциално води до хипертрофия на ЛН, увеличавайки риска както от предсърдни аритмии, така и от VA.

Предпоставка за всяко лечение на сърдечни аритмии, свързани с алкохола, е избягването на вредни агенти и медицинското лечение на СН, в случай на алкохолна кардиомиопатия. Аритмиите, свързани с алкохола, нямат специално лечение. Терапевтичните изпитвания с магнезий, карнитин, тиамин или други витамини не са показали ефикасност. Следователно, лечението следва известните правила за антиаритмично лечение и включва антикоагулация за тромбоемболична профилактика в условията на AF. По-нататъшни терапевтични стратегии, като изолиране на белодробна вена при ПМ или имплантиране на МКБ като първична или вторична профилактика на ВА, трябва да се избягват, стига да има перспектива за въздържане от алкохол. Ако успеят, преди тежки аритмии често изчезват напълно. Ако промяната на начина на живот не е успешна, изчерпването на всички терапевтични възможности само ще подобри леко аритмията.

Ние съветваме пациентите с ICD, които не консумират алкохол, да продължат да се въздържат и да не консумират алкохол само за потенциално намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания. Същият съвет се отнася за лица, които имат основни медицински заболявания, които забраняват употребата на алкохол. Въпреки това, пациентите, които избират да пият ниски количества алкохол, т.е. по-малко от една единица на ден (или по-малко от 15 g/ден) или по-малко от 100 g/седмица, могат да получат ползи за здравето си и не им е забранено да пият.

Препратки

Бележки към редактора

Автори:

Марсио Галиндо Киучи 1, доктор по медицина, доктор по медицина, FESC, FEHRA, FHFA; Markus P. Schlaich 1,2,3, доктор по медицина, FESC, FAHA; Ян К. Хо 1, MBBS; Revathy Carnagarin 1, MD, MSc, PhD; Умберто Вилакорта 4, д-р, д-р, FESC

  1. Център за хипертония в Добни, Медицинско училище - Отделение за болница Royal Perth/Фондация за медицински изследвания, Университет на Западна Австралия, Royal Perth Hospital, Пърт, Австралия;
  2. Отделения по кардиология и нефрология, болница Royal Perth, Пърт, Австралия;
  3. Лаборатория по невроваскуларна хипертония и бъбречни заболявания, Институт за сърце и диабет на Бейкър, Мелбърн, Австралия;
  4. Отдел по кардиология, Катедра по медицина, Universidade Federal Fluminense, Niterói, Рио де Жанейро, Бразилия

Адрес за кореспонденция:

Д-р Марсио Галиндо Киучи, Медицинско училище, Кралско болнично отделение в Пърт, Университетът на Западна Австралия, ниво 3, сграда на ДПС, задна улица Мъри 50, Пърт, Вашингтон 6000, Австралия.

Тел: +61 8 9224 0382; Факс: +61 8 9224 0374

Разкриване на авторите:

Авторите нямат конфликт на интереси за деклариране.